แผนพัฒนาระบบบริการสุขภาพจังหวัดปทุมธานี สาขาไต

Flow Chart ระบบบริการสุขภาพจังหวัดปทุมธานี สาขาไต ผู้ป่วยโรคเรื้อรังกลุ่มเสี่ยงสูง (ผู้ป่วย DM/HT) Dead Early detection (eGFR ปีละ 1 ครั้ง) NCD Clinic CKD Clinic รพ. ทุกแห่ง CKD Stag 1-3 b Dead ชะลอภาวะไตเสื่อม CKD Stag 3a-4 Dead CKD Clinic รพ. ปทุมธานี ชะลอภาวะไตเสื่อม/เตรียมบำบัดทดแทนไต CKD Stag 5 Dead บำบัดทดแทนไต รพ. ปทุมธานี/ ธรรมศาสตร์ฯ RRT Dead CAPD HD KT เยี่ยมบ้าน หน่วยบริการปฐมภูมิ ผู้ป่วยบำบัดทดแทนไต ในชุมชน Dead

Flow Chart การบริการสำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ผู้ป่วยโรคเรื้อรังกลุ่มเสี่ยงสูง (ผู้ป่วย DM/HT) U/A, Urine protein,eGFR อย่างน้อยปีละ1 ครั้ง No ให้ความรู้เบื้องต้านการป้องกันและชะลอไตเสื่อม Yes - CKD Stage 1,2,3a - CKD Stage 3b,4,5 CKD Clinic รพช. ทุกแห่ง - CKD Stage 3b,4,5 CKD Clinic รพ.ปทุมธานี - ดำเนินการตามขั้นตอน CKD Clinic ในรพช. รับผู้ป่วย CKD Stage 3b,4,5 จาก รพช. ผู้ป่วย CKD Stage 5 plan dialysis ตามความเหมาะสมกับผู้ป่วย - ตรวจ eGFR ปีละ 2 ครั้ง แนะนำการใช้ยา และปรับยาให้เหมาะสมเพื่อชะลอภาวะไตเสื่อม ให้คำแนะนำด้านโภชนบำบัดสำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ให้คำแนะนำผู้ป่วยในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเพื่อชะลอภาวะไตเสื่อม ส่งผู้ป่วย CKD Stage 3b,4,5 ไป รพ.ปทุมธานี เพื่อพบแพทย์เฉพาะทาง CAPD Node รพ.คลองหลวง/ลำลูกกา - รับดูแลผู้ป่วยวางสายล้างไตผ่านทางช่องท้อง ให้คำปรึกษา/ดูแลผู้ป่วยวางสายล้างไตผ่านทางช่องท้อง CAPD /HD/KT รพ.ปทุมธานี/ธรรมศาสตร์ฯ PD ผ่าตัดวางสายล้างไตผ่านทางช่องท้อง และให้คำปรึกษาและแนะนำเมื่อผู้ป่วยมีปัญหา HD ตามข้อบ่งชี้งทางการแพทย์ KT เมื่อผู้ป่วยมี ผู้บริจาคไต (เฉพาะ รพ.ธรรมศาสตร์ฯ) - หน่วยบริการปฐมภูมิ (รพช.,รพ.สต.,คลินิกชุมชนอบอุ่น) - เยี่ยมบ้าน

องค์ประกอบ CKD Clinic CKD Clinic การจัดระบบบริการสำหรับผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูง (ผู้ป่วยDM&HT) เพื่อป้องกันและชะลอความเสื่อมของไต โดยมีองค์ประกอบดังนี้ บุคลากร ประกอบด้วย แพทย์ พยาบาล นักกำหนดอาหาร หรือ นักโภชนาการ เภสัชกร ระบุคนที่แน่นอน นักกายภาพบำบัด ขึ้นอยู่กับศักยภาพของโรงพยาบาล EDUCATION PROGRAM ประกอบด้วย การใช้ยา การรับประทานอาหาร การปฏิบัติตัว การให้คำแนะนำและเตรียมพร้อมผู้ป่วย CKD มีการจัดทำระบบข้อมูลผู้ป่วยโรคเรื้อรังกลุ่มเสี่ยงสูง (DM&HT) เพื่อใช้ในการวิเคราะห์ข้อมูล

FLOWCHART การเยี่ยมบ้าน CAPD จ.ปทุมธานี ปทุมธานี/ธรรมศาสตร์ กำหนดการเยี่ยมบ้าน 2 ครั้ง/ปี /ราย หน่วยบริการ CAPD จัดส่งข้อมูล (Referback) พร้อมแบบการเยี่ยมบ้านของผู้ป่วย ให้หน่วยบริการต้นสังกัด UC ล่วงหน้า 1 เดือนก่อนครบกำหนดการเยี่ยม หน่วยบริการต้นสังกัด UC ร่วมกับหน่วยบริการปฐมภูมิในพื้นที่ดำเนินการเยี่ยมบ้าน และจัดส่งแบบฯ กลับให้หน่วยบริการ CAPD ภายใน 1สัปดาห์หลังการเยี่ยมบ้านเสร็จสิ้น หน่วยบริการ CAPD รายงานผลการเยี่ยมบ้านตามที่ สปสช.กำหนด เริ่มปฏิบัติตั้งแต่ 1 มี.ค.57 หน่วยบริการต้นสังกัด UC แบบฟอร์มการเยี่ยมบ้าน กระบวนการเยี่ยมบ้าน ผู้ป่วย CAPD ในชุมชน

รายชื่อผู้ประสานงาน CKD/CAPD จ.ปทุมธานี ชื่อ-สกุล ชื่อเล่น หน่วยงาน โทรศัพท์หน่วยงาน โทรศัพท์มือถือ e-mail นางสุวรรณี ศรีปราชญ์ แหม่ม สปสช.เขต 4 สระบุรี 036-213205 090-197-5183 suwannee.s@nhso.go.th นางเอื้อมพร ลุ่มบุตร เอื้อม สสจ.ปทุมธานี 02-5816454 ต่อ 406 084-110-5106 eumporn@gmail.com นางวราภรณ์ จิตต์หมั่น กบ 085-372-3708 jitmun52@hotmail.com นางไพรัช พิณพาทย์ เอี้ยง รพ.ปทุมธานี 02-5988827 089-458-3750 ppp1106@hotmail.com น.ส.กาญจนา เนตรสมบัติผล นา 02-5988621 085-900-3143 kanchana.capd@gmail.com น.ส.เจือจันทร์ ประหยัดผล ติ๊ก 089-2023-646 tiictokju@gmail.com นางธนารักษ์ บุญเกิด แจ๊ส รพ.ธรรมศาสตร์ 02-9269058 081-481-3011 thanajazz18@gmail.com นางนภาพร จาระนัย หนึ่ง รพ.คลองหลวง 0 2904 6446-9 ต่อ 148 089-7104957 napa.nim@gmail.com นางสุภาภรณ์ ทวีหันต์ จ๋า รพ.ธัญบุรี 02-5772600 ต่อ 114 080-2827799 jajataweehan@hotmail.com น.ส.รพีพัชร ลายเงิน พึง รพ.ประชาธิปัตย์ 0 2567 4248 ต่อ 102 081-8406349 rapeepatcm2@hotmail.com นางวรรณดา แจ่มเจริญ ณา รพ.ลาดหลุมแก้ว 0 2599 1680-1 ต่อ 108 089-513-2650 tomtomtenten2553@gmail.com นางแสงเทียน อยู่นัด   รพ.หนองเสือ 0 2549 1053-4 081-4334914 sangthean.mac@hotmail.com น.ส.หทัยชนก วุฒิเดช ตาล รพ.ลำลูกกา 0 2563 1011 ต่อ 214 089-4486767 tarn_morn@hotmail.com นางพิสมัย การสมสิษฐ์ แต๋ว รพ.สามโคก 0 2199 3796-8 087-8030952 pisamai_k@hotmail.com