Hearing evaluation for SNHL พญ.จันทร์จิรา วิสุทธิเมธีกร ที่ปรึกษา อ.พนิดา ธนาวิรัตนานิจ 26 ธ.ค.49

Routine test Turning fork Audiometry Weber : lateralize to better ear Rinne : AC > BC Schwabach test : short Audiometry Hearing level > 25 dB No air-bone gap Spheech recognition score depend on HL 26 ธ.ค.49

Special test Subjective test Objective test Cochlear fn ABLB SISI Retrocochlear fn Tone decay R/O cochlear or retrocochlear fn Bekesy test PIPB fn Objective test Acoustic immittance audiometry Tympanometry Acoustic stapedial reflex Acoustic stapedial reflex decay OAEs Auditory evoked potentials response ECochG ABR 26 ธ.ค.49

recruitment Recruitment is a normal loudness response at high intensity 1. present in normal ear at high intensity 2. present in every ear with cochlear hearing loss 3. At high intensity, the growth function of normal and recruit ear are the same 4. CN VIII lesion cause neural transmission loss  slow loudness growth 26 ธ.ค.49

ABLB Alternate binaural loudness balance test เป็นการทดสอบที่ใช้ในผู้ป่วย unilateral hearing loss ที่มีความผิดปกติที่ความถี่ใดความถี่หนึ่ง โดยการเปรียบเทียบ growth of loudness ในหูทั้ง 2 ข้าง โดยหูข้างที่ดีกว่าเป็น reference และมีการเปลี่ยนแปลงระดับความดังของเสียงในหูข้างที่แย่กว่า จนกระทั่งผู้ป่วยบอกว่าได้ยินเสียงดังเท่ากับหูข้างที่ดี แสดงผลในลักษณะของ ladder gram 26 ธ.ค.49

Decruitment and no recruitment พบได้ในผู้ป่วยที่มีพยาธิสภาพที่ retrocochlear eg. Acoustic neuroma

Complete recruitment &partial recruitment พบใน cochlear lesion Recruitment อาจเกิดใน acoustic neuroma ได้ เนื่องจากมีการ interfere ต่อเส้นเลือดที่มาเลี้ยง cochlear

SISI test Short increment sensitivity index เป็นการทดสอบดูความสามารถของหู ในการรับฟังเสียงที่มีการเปลี่ยนแปลงไปเพียงเล็กน้อย โดยใส่เสียง 20 dB SL or 80 dBHL ระดับของเสียงที่มีการเปลี่ยนแปลงไป จะมีความแตกต่างจาก 5 dB จนถึง 1 dB นับจำนวนครั้งที่ผู้ป่วยสามารถ detect เสียงที่เปลี่ยนแปลงไป 1 dB จากจำนวนที่ present ไป 20 ครั้ง นำมาคิดเป็น SISI score 26 ธ.ค.49

SISI test แปลผล Positive SISI score ( มากกว่า 55%) : cochlear lesion eg. Meniere’s dz ,ototoxic SNHL Acoustic tumor อาจมี +ve SISI ได้เนื่องจาก 1.มีการเปลี่ยนแปลงของเลือดที่มาเลี้ยง cochlear 2.มีการเปลี่ยนแปลงคุณสมบัติทางเคมีของ intra cochlear fluid 26 ธ.ค.49

Special test Subjective test Objective test Cochlear fn ABLB SISI Retrocochlear fn Tone decay R/O cochlear or retrocochlear fn Bekesy test PIPB fn Objective test Acoustic immittance audiometry Tympanometry Acoustic stapedial reflex Acoustic stapedial reflex decay OAEs Auditory evoked potentials response ECochG ABR 26 ธ.ค.49

Auditory adaptation - A temporary reduction in hearing sensitivity -sustained acoustic stimulation at supra-threshold intensity. 26 ธ.ค.49

Tone decay Indication Asym SNHL Asym speech recognition ability SSNHL Asym tinnitus of recent origin Vestibular symptoms( dizziness,balance disturbance) 26 ธ.ค.49

Tone decay วิธีการ: STAT:ใส่เสียง pure tone ที่ระดับความดัง 105 dBHL TDT:tone decay threshold STAT : supra-threshold adaptation test STAT:ใส่เสียง pure tone ที่ระดับความดัง 105 dBHL การแปลผล ถ้าสามารถรับฟังเสียงได้ครบ 1 นาที : negative ถ้าไม่สามารถรับฟังเสียงได้ครบ 1 นาที : positive Abnormal tone decay (+ve ) :retrocochlear lesion 26 ธ.ค.49

Special test Subjective test Objective test Cochlear fn ABLB SISI Retrocochlear fn Tone decay R/O cochlear or retrocochlear fn Bekesy test PIPB fn Objective test Acoustic immittance audiometry Tympanometry Acoustic stapedial reflex Acoustic stapedial reflex decay OAEs Auditory evoked potentials response:AEPs ECochG ABR 26 ธ.ค.49

Bekesy test ทดสอบโดยใช้เสียง continuous tone & interrupted tone , Fq 100-10000 Hz โดยเริ่มที่ interrupted tone ก่อน 26 ธ.ค.49

Bekesy test Type I: normal ,CHL,cochlear lesion Type II:cochlear lesion Type III: retrocochlear TypeIV: retrocochlear or cochlear

PIPB function Performance intensity function for ponetically balance word แยก cochlear &retrocochlear lesion ดูความสัมพันธ์ระหว่าง intensity กับ monosyllable word test ,ในคนปกติ ยิ่งเพิ่ม intensity =>intelligible score ยิ่งเพิ่มขึ้น 26 ธ.ค.49

PIPB function ● PB Max : intelligible score ที่มีคะแนนสูงสุด ● PB Min : intelligible score ที่มีคะแนนต่ำที่สุด ที่ intensity เหนือจุดที่มี PB Max ● Roll over :intelligible score ลดลง เมื่อ intensity เพิ่ม ● แปลผล Roll over index = PB Max-PB Min PB Max < 0.4 cochlear lesion > 0.45 CN VIII lesion 26 ธ.ค.49

PIPB function

Limitation of subjective ต้องอาศัยความร่วมมือในการทำของผู้ป่วยมาก ถ้า hearing loss > 90 dB ทำไม่ได้ 26 ธ.ค.49

เมื่อไหร่ที่จะเลือกทำ subjective or objective test?

tympanometry SNHL=> type A Normal static compliance

Acoustic stapedial reflex stapedius m.contraction จะเกิดที่ระดับความดัง 60-90 dB เหนือ hearing threshold Interaural muscle reflex:การหดตัวของstapedius m. เกิดขึ้นพร้อมกันในหู 2 ข้าง Stimulation:ipsilateral ,contralateral ระดับความดังของเสียงที่ค่อยที่สุดที่ทำให้เกิด acoustic reflex=>acoustic reflex threshold(ART)or stapedius reflex threshold (SRT) normal 70-110 dBSPL(pure tone), 90-95 dBSPL ( broad band noise) 26 ธ.ค.49

Acoustic stapedial reflex

Acoustic stapedial reflex Cochlear Normal elevated Absent if HL > 70 dB Recruitment: ART-ACT < 60 dB retrocochlear : Absent Elevate reflex: ในผู้ป่วยที่เป็น retrocochlear lesion แต่มี การได้ยินปกติ พบว่า 50 % มี Absent acoustic reflex 26 ธ.ค.49

Acoustic stapedial reflex decay เป็นการทดสอบอาการ auditory adaptation ปล่อยเสียงที่ความดัง > ART 10 dB , 10 sec , Fq 500,1000 Hz ไม่ตรวจที่ความถี่ 2000 , 4000 Hz เนื่องจากคนปกติจะมี adaptation ได้ 3-5 sec : abnormal auditory adaptation 26 ธ.ค.49

OAEs Otoacoustic emissions sound reflection from the cochlear with and without stimulation Represent OHCs function Absent : HL > 40 dB in DPOAEs HL > 30 dB in TEOAEs 26 ธ.ค.49

Classification of OAEs 1.spontaneous OAEs(SOAEs):50 % 2.stimulated or evoke OAEs(EOAEs) 2.1 delayed or transient evoke OAE (TEOAEs): brief acoustic stimulus 2.2 stimulus Fq evoke OAEs(SFOAEs):single continuous puretone 2.3 distortion product (DPOAEs): 2 continuous pure tone ,diff Fq 26 ธ.ค.49

ประโยชน์ของ OAE 1.identify subtle cochlear pathology ในผู้ป่วยที่ pure tone normal แต่ complain ว่ามีความลำบากในการได้ยิน ( auditory neuropathy: normal OAEs ,absent ABR) 26 ธ.ค.49

ประโยชน์ของ OAE 2.differentiate cochlear&retrocochlear 3.monitoring คนที่ทำงานในโรงงานที่มีเสียงดัง Ototoxic drug Intraoperative:acoustic neuroma Meningitis Progressive Dz=>heridity hearing loss Glyceral test in Meniere’s Dz 26 ธ.ค.49

ECochG เป็นการบันทึก bioelectric response ของ cochlear&auditory n. SP:summating potential AP:whole nerve action potential CM: cochlear microphonic

Clinical application of ECochG 1.บอกตำแหน่ง lesion in auditory system cochlear lesion AP ≤ 2 msec 2.enlarge SP =>Dx Meniere symtomatic sens >90% 3.ดูประกอบกับ ABR , AP =wave I

ABR Auditory brainstem response ABR is one component of AEPs Others terms BAER:brainstem auditory evoked response BSER:brainstem evoked response BAEP:brainstem auditory evoked potential 26 ธ.ค.49

Indication ในการทำ ABR 1.unilateral hearing loss 2.asymmetrical hearing loss 3.symmetrical hearing loss ที่ไม่มี underlying 4.inappropiate SDS & PTA 5.pt. ที่มี vertigo or tinnitus เพื่อ R/O peripheral or central lesion 26 ธ.ค.49

ปัจจัยที่มีผลต่อ ABR 1.Stimulus intensity ใช้เสียง > 60 dBSL จึงจะทำให้เกิด good waveform morphology เพิ่มขึ้น => amplitude เพิ่มขึ้น , morphology good, latency ลดลง ลดลง => amplitude ลดลง , morphology poor, latency เพิ่มขึ้น rate : ปกติใช้ ≤ 20/sec Rate เพิ่มขึ้น => latency เพิ่มขึ้น , amplitude ลดลง, morphology poor type of stimulus Click:broad band spectrum ,Fq 1-4 KHz Click จะพบ wave form 7 wave Tone burst , specific Fq ม waveform จะขึ้นอยู่กับ Fq ที่ใช้กระตุ้น 26 ธ.ค.49

ปัจจัยที่มีผลต่อ ABR 2.audiometry: Hearing level Type of hearing loss เช่น hearing loss 60 dB แต่เป็น SNHL and Mixed HL wave form morphology ก็จะต่างกัน 26 ธ.ค.49

Origin ABR Wave I :distal portion of the VIII n. Wave II:proximal portion of the VIII n. Wave III:cochlear nucleus Wave IV:superior olivary complex Wave V:lateral lemniscus Wave VI-VII: inferior colliculus แต่ที่ท่องกัน คือ C C SLIMA ได้แก่ Wave I : cochlear nerve Wave II: cochlear nucleus Wave III: superior olivary complex Wave IV: lateral lemniscus Wave V: inferior colliculus Wave VI: medial geniculate Wave VII: auditory(cortical ) radiation 26 ธ.ค.49

ABR Clinical applications Newborn,infant auditory screening Estimation of auditory sensitivity (1-4KHz) Neurodiagnosis of VIII or auditory brainstem dysfunction Monitoring VIII &auditory brainstem intraoperative (posterior fossa Sx) 26 ธ.ค.49

การอ่าน ABR 1.waveform morphology Normal=>clearly wave I –V Wave V : hearing threshold Wave VI-VII : อาจมีหรือไม่มีก็ได้ในบางคน Poorly form => ติด electrode ไม่ดี,muscle artifact,กระแสไฟจากภายนอก 26 ธ.ค.49

การอ่าน ABR 2.latency Absolute latency : ≤ wave n+1 Wave I ≥ 1.5 msec Later wave + 1 msec ถัดไปเรื่อยๆ Interpeak latency : I-III = 2msec, III-V= 2msec, I-V = 4 msec S.D= 0.2 msec normal ≤ + 2 S.D Interaural latency difference ≤ 0.4 msec Wave V I-V 26 ธ.ค.49

การอ่าน ABR 3.amplitude: วัดจากยอด+ve => ต่ำสุด –ve ค่าปกติ 0.1-1 µvolt Amplitude ratio wave V:I Normal >1 Retrocochlear < 1 26 ธ.ค.49

ABR I-III : cochlear & lower pons =>lower brain stem III-V: lower pons & midbrain => upper brain stem

interpretation Cochlear lesion Absolute latency: normal or delayed Interpeak latency: normal or reduced Good/clear morphology อาจจะ unclear wave I or absent wave I ขึ้นกับ hearing level if severe HL =>absent interaural difference: normal 26 ธ.ค.49

interpretation Retrocochlear lesion Absent or poor morphology Absolute Latency : delayed Interpeak latency : delayed Present wave I ,absent later wave Interaural latency wave V diff > o.4 asym SNHL ต้อง correct ก่อน (correct ทุก 10 dB ที่มากกว่า 50 dB , นำค่า latency มาลบ 0.1 ms) Interaural IPL I-V diff > 0.4 Absent or poor morphology 26 ธ.ค.49

stacked ABR R/O acoustic tumor ที่มีขนาด เล็กกว่า 1cm และตรวจด้วย conventional ABR ปกติ เทคนิคที่ใช้ในการตรวจมี 2 วิธี คือ 1.notch noise masking : ใช้เสียง pure tone 2.derived band : ใช้เสียง click - ทั้งสองวิธีต้องใช้การ masking ด้วยวิธี ipsilateral masking 26 ธ.ค.49

stacked ABR การแปลผล amplitude of stacked ABR : * ค่าปกติ ผู้หญิง > 800 nV , ผู้ชาย > 760 nV ข้อจำกัด ตรวจไม่ได้เมื่อ 1.HL 500- 8000 Hz > 60 dB 2.fluctuated HL 3.CHL,mixed HL 26 ธ.ค.49

26 ธ.ค.49