โดย นายแพทย์สุชัย อนันตวณิชกิจ Risk Management โดย นายแพทย์สุชัย อนันตวณิชกิจ

อะไรคือความเสี่ยง โอกาสที่จะประสบกับ การบาดเจ็บ/เสียหาย (harm) เหตุร้าย (hazard) อันตราย (danger) ความไม่แน่นอน (uncertainty) ความสูญเสีย (loss) สิ่งไม่พึงประสงค์ (adverse events)

ประเภทความเสี่ยง แบ่งตามผลกระทบ (impact) มองไปที่...มีผลต่อ คนไข้ วิชาชีพ องค์กร ชุมชน

ความเสี่ยงจำแนกตามผลกระทบ ความเสี่ยงทางร่างกาย (Physical risk) ความเสี่ยงทางอารมณ์ (emotional risk) ความเสี่ยงทางสังคม (social risk) ความเสี่ยงทางจิตวิญญาณ (spiritual risk)

ความเสี่ยงทางด้านร่างกาย เป็นความเสี่ยงที่ก่อให้เกิดอันตรายต่อร่างกาย เช่น การลื่นหกล้ม การพลัดตกจากที่สูง การตัดอวัยวะผิดข้าง การระบุตัวผู้ป่วยผิดคน การให้ยาผิด การรักษาล่าช้าจากการประเมินปัญหาไม่ถูกต้องเป็นต้น

ความเสี่ยงด้านจิตใจ อารมณ์ เป็นความเสี่ยงที่ก่อให้เกิดการกระทบกระเทือนจิตใจ อารมณ์ เช่นการละเลยความเป็นบุคคล การทำให้เสียหน้า อับอาย การละเมิดสิทธิความเป็นส่วนตัว เป็นต้น

ความเสี่ยงด้านสังคม เป็นความเสี่ยงที่ก่อให้เกิดความเสียหายทางสังคม เช่น การเปิดเผยผู้ป่วยเกินความจำเป็น การไม่รักษาความลับ การรักษาพยาบาลเกินความจำเป็นซึ่งอาจก่อให้เกิดผลกระทบทางเศรษฐกิจของผู้ป่วยและครอบครัว เป็นต้น

ความเสี่ยงด้านจิตวิญญาณ เป็นความเสี่ยงที่จะก่อให้เกิดความขัดแย้งต่อความเชื่อส่วนบุคคล ซึ่งอาจคาบเกี่ยวกับความเสี่ยงด้านจิตใจอารมณ์ เช่น การละเลยความรู้สึกของผู้ป่วย/ครอบครัวโดยเฉพาะผู้ป่วยวาระสุดท้าย ผู้ป่วยไม่รู้สึกตัว ผู้ป่วยวิกฤติฉุกเฉิน เป็นต้น

ความเสี่ยงระดับโรงพยาบาล เสื่อมเสียชื่อเสียงโรงพยาบาล สูญเสียรายได้ ชดใช้ค่าเสียหาย เสียหายต่อทรัพย์สิน ทำลายสิ่งแวดล้อม อันตรายต่อเจ้าหน้าที่ เกิดหลายหน่วยงานแม้ไม่รุนแรง

จุดมุ่งหมายที่สำคัญ ของการบริหารความเสี่ยง การรับรู้และจำกัดความเสี่ยง เพื่อลดโอกาสและปริมาณความสูญเสียที่จะเกิดขึ้น ลดอันตรายหรือเหตุร้ายที่อาจเกิดกับผู้ป่วย/ผู้ใช้บริการและผู้ให้บริการ ลดโอกาสที่จะสูญเสียด้านการเงินของโรงพยาบาล

ขอบเขตที่ขยายกว้างและครอบคลุมของการบริหารความเสี่ยง การส่งเสริมความปลอดภัยในการทำงานของเจ้าหน้าที่ การพัฒนาทรัพยากรบุคคลและการดูแลด้านจริยธรรมของผู้ประกอบวิชาชีพ ลดความสูญเสียทรัพยากรเนื่องจากความบกพร่องที่เกิดขึ้น สร้างความตื่นตัวแก่ผู้บริหารและผู้ปฏิบัติงานในการค้นหา เฝ้าระวัง และจัดการเพื่อควบคุม ป้องกันความเสี่ยง สร้างความเชื่อมั่นของผู้ใช้บริการต่อโรงพยาบาลและผู้ประกอบวิชาชีพ

การบริหารความเสี่ยง กระบวนการบริหารความเสี่ยง ระบบบริหารความเสี่ยง การบริหารความเสี่ยงและความเชื่อมโยงกับการปรับปรุงคุณภาพและการประกันคุณภาพ RM  CQI/QA

วัตถุประสงค์ของการบริหารความเสี่ยง ค้นหาความเสี่ยงที่จะส่งผลเสียหาย การเฝ้าระวังความถี่ของการรายงานความเสี่ยง การกำหนดแนวทางป้องกันความเสี่ยง การทบทวนความคุ้มทุนของการลงทุนเพื่อการป้องกันความเสี่ยง

กระบวนการบริหารความเสี่ยง การค้นหาความเสี่ยง การประเมินความเสี่ยง ระดับความรุนแรง ระดับความถี่บ่อย การจัดการกับความเสี่ยง การประเมินผล

การค้นหาความเสี่ยง ระบบบันทึกข้อมูลที่มีอยู่แล้ว เวชระเบียน ประสบการณ์ของบุคคล เรียนรู้จากประสบการณ์ของคนอื่น เรียนรู้ในระหว่างการทำงาน บัญชีรายการความเสี่ยง

บันทึกที่มีอยู่แล้ว บันทึกการบำรุงรักษาเชิงป้องกัน รายงานการตรวจสอบเพื่อป้องกันอัคคีภัย รายงานยาเสพติด บันทึกการควบคุมคุณภาพของห้องปฏิบัติการ รายงานการควบคุมคุณภาพของอาหาร รายงานด้านอาชีวอนามัย รายงานการตรวจสอบความปลอดภัยด้านรังสีวิทยา รายงานอุบัติการณ์ รายงานการติดเชื้อในโรงพยาบาล บันทึกประจำวันของหน่วยงาน รายงานเวรตรวจการ รายงานของหน่วยรักษาความปลอดภัย

ระบบบริหารความเสี่ยง โปรแกรมที่เกี่ยวกับการบริหารความเสี่ยง การบริหารความเสี่ยงในหน่วยงาน การประสานกิจกรรมบริหารความเสี่ยง

โปรแกรมที่เกี่ยวข้องกับ RM ความเสี่ยงทางคลินิก ความปลอดภัยในการใช้ยา อาชีวอนามัยและความปลอดภัยในการทำงาน การควบคุม/เฝ้าระวังการติดเชื้อในโรงพยาบาล การรับคำร้องเรียนจากผู้ป่วย การรายงานเหตุการณ์/อุบัติการณ์ การป้องกันอัคคีภัย/อุบัติภัย

ระบบบริหารความเสี่ยง มีการประสานเชื่อมโยงองค์ประกอบทั้งหมดเข้าด้วยกัน การบริหารความเสี่ยงในหน่วยงาน โปรแกรมที่เกี่ยงข้องต่าง ๆ ส่งผลให้ทุกคนเป็นผู้จัดการความเสี่ยงและหัวหน้าหน่วยงานจะเป็นผู้จัดการกับความเสี่ยงในโอกาสแรก เสริมพลังให้ทุกคนสามารถจัดการกับความเสี่ยงได้ ไม่เพิ่มค่าใช้จ่ายที่ไม่จำเป็น

การประเมินความเสี่ยง โอกาสเกิดเหตุการณ์/ความสูญเสีย มีความถี่และรุนแรงมากน้อยเพียงใด มีผลทางคลินิกอย่างไร ก่อให้เกิดความสูญเสียเท่าใด มีผลต่อองค์กรอย่างไร

การประเมินความเสี่ยง ระดับของโอกาสเกิดความเสี่ยง (probability) กลุ่มที่ 1 เกิดไม่บ่อย ไม่รุนแรง กลุ่มที่ 2 เกิดบ่อย ไม่รุนแรง กลุ่มที่ 3 เกิดไม่บ่อย รุนแรง กลุ่มที่ 4 เกิดบ่อย รุนแรง

การประเมินความเสี่ยง กลุ่มที่ 2, 3 และ 4 เป็นกลุ่มที่มีความสำคัญ ต้องค้นหาสาเหตุที่แท้จริง กำหนดแนวทางแก้ไขเร่งด่วน รวมทั้งต้องกำหนดแนวทางการรายงาน และการทบทวนที่ชัดเจน ส่วนกลุ่มที่ 1 อาจดำเนินการเพียงกำหนดวิธีปฏิบัติให้ชัดเจนก็อาจลดความเสี่ยงลงได้

การวิเคราะห์ความเสี่ยง ความถี่บ่อยของการเกิดความเสี่ยง (Probability) ความรุนแรงของความเสี่ยง (Severity)

ระดับของโอกาสเกิดความเสี่ยง (Probability) Likely/Frequent Several times in 1 year (1/100) Possible/Occasional Several times in 1-2 year (1/1000) Unlikely/Uncommon Sometimes in 2-5 year (1/10000) Rare/Remote Sometimes in 5-30 year (<1/10000)

ระดับความรุนแรงของความเสี่ยง (Severity) Catastrophic event Major event Moderate event Minor event

Catastrophic event เหตุการณ์ที่ก่อให้เกิดการเสียชีวิตหรือทุพพลภาพ (permanent loss of function) ฆ่าตัวตาย ข่มขืน

Major event Major permanent harm รวมทั้งปฏิกิริยาจากการให้เลือด (hemolytic transfusion reaction) การผ่าตัดผิดคน/ผิดข้าง การขโมยทารก การจำหน่ายทารกผิด ต้องมีการผ่าตัดแก้ไข ผู้ป่วยต้องอยู่นานขึ้นหรือเข้า ICU มากกว่า 15 วัน ผู้รับบริการไม่พึงพอใจสูง

Moderate event Minor event Semi-permanent harm (up to 1 year) นอนโรงพยาบาลนานขึ้นหรือเข้า ICU 8-15 วัน Minor event Non-permanent harm (up to 1 month) นอนโรงพยาบาลนานขึ้นหรือเข้า ICU 1-7 วัน

แนวทางการจัดระดับความรุนแรง เหตุการณ์ซึ่งมีโอกาสเกิดความคลาดเคลื่อน เกิดความคลาดเคลื่อน แต่ยังไม่ถึงผู้ป่วย เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย แต่ไม่ทำให้ผู้ป่วยได้รับอันตราย เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ส่งผลให้ต้องมีการเฝ้าระวังเพื่อให้มั่นใจว่าไม่เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วยส่งผลให้เกิดอันตรายชั่วคราว และต้องมีการบำบัดรักษา

เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วยส่งผลให้เกิดอันตรายชั่วคราว และต้องนอนโรงพยาบาล หรืออยู่โรงพยาบาลนานขึ้น เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วยส่งผลให้เกิดอันตรายถาวรแก่ผู้ป่วย เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วยส่งผลให้ต้องทำการช่วยชีวิต เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วยซึ่งอาจเป็นสาเหตุของการเสียชีวิต

การควบคุมความเสี่ยง เทคนิคการป้องกันความผิดพลาด ลดการพึ่งพาความจำ : check list, guidelines ออกแบบการใช้ข้อมูลที่สะดวก : ระบบรายงานที่ซับซ้อน มีระบบป้องกันความผิดพลาด : ระบบห้ามสั่งยาที่มีประวัติแพ้ double check มีมาตรฐานเดียวกัน

เทคนิคการป้องกันความผิดพลาด (ต่อ) บุคลากรมีความรู้ที่เพียงพอ ลดความซ้ำซ้อน ทดลองก่อนการเปลี่ยนแปลง ลดความเครียด

การประเมินผลระบบความเสี่ยง ทบทวนระบบ/กระบวนการที่ได้วางระบบไว้ ทบทวนผลลัพธ์ อุบัติการณ์/อุบัติเหตุ ทบทวนการดูแลผู้ป่วย ตัวชี้วัดที่สอดคล้องกับความเสี่ยง

ความเสี่ยงทางคลินิก (Clinical Risk) เกิดขึ้นได้ตั้งแต่เริ่มดูแลรักษา จนกระทั่งผู้ป่วยกลับไปใช้ชีวิตที่บ้าน มีผลกระทบต่อร่างกาย จิตใจ อารมณ์ สังคม หรือจิตวิญญาณ ความเสี่ยงในกระบวนการดูแลรักษาที่มีโอกาสจะเกิดความสูญเสีย ส่งผลต่อผู้ป่วยและครอบครัวเล็กน้อยไปจนถึงเสียชีวิต

สำคัญอย่างไร เป็นคุณภาพพื้นฐานที่สำคัญที่สุดของโรงพยาบาล นำไปสู่ความสูญเสียที่รุนแรงได้ ต้องอาศัยความรู้ หลักฐานทางวิชาการ ความซับซ้อนของระบบเทคโนโลยี และบุคลากรยิ่งทำให้เสี่ยงเพิ่มขึ้น การบริหารจัดการต้องอาศัยทีมของวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง

สาเหตุที่พบบ่อย Communication Knowledge/skills/competence Work environment/scheduling Patient factors Equipment Policies/Procedures/guidelines Safety mechanism

การแบ่ง Clinical Risk Common clinical risk Specific clinical risk เป็นความเสี่ยงในภาพรวมกว้าง ๆ ความเสี่ยงจากกระบวนการทางการพยาบาล เป็นเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ (sentinel events) เป็นความเสี่ยงแบบที่นิยมเก็บกัน เช่น phlebitis, VAP, bed sore, ลื่นล้ม, ตกเตียง, วันนอนนาน, ความผิดพลาดในการบันทึกข้อมูล เป็นต้น Specific clinical risk เป็นตัวบ่งบอกถึงพันธกิจหลักของการดูแลรักษาผู้ป่วยมากกว่า ต้องอาศัยแพทย์และทีมงานเป็นผู้ช่วยค้นหาความเสี่ยงที่เคยเกิดขึ้น อาจเกิดขึ้นจากกระบวนการวินิจฉัยดูแลรักษา ซึ่งจะส่งผลโดยตรงต่อผู้ป่วย เป็นความเสี่ยงที่มีความเฉพาะและแตกต่างกันแต่ละ PCT หน่วยงาน

Specific Clinical Risk ความเสี่ยงทางคลินิกเฉพาะโรค ได้แก่การค้นหากลุ่มโรคหรือสภาวะที่เกิดขึ้นบ่อยและ/หรือมีความเสี่ยงสูงจากการทบทวนการรักษา หรือตัวชี้วัดที่ยังไม่ดี เช่น อัตราการเกิดอุบัติการณ์สูง อัตราการตายสูง หรือจากการรวบรวมอุบัติการณ์ที่ผ่านมาของทีมงาน PCT หรือหน่วยงานนั้น ๆ ซึ่งต้องช่วยกันค้นหาและวางแนวทางป้องกัน ดูแล รักษา

Specific Clinical Risk Hypovolemic shock in Upper GI bleeding Delayed diagnosis in Acute abdominal pain Cardiogenic shock in MI Respiratory failure in Asthma etc. การเขียนแนวทางป้องกัน ดูแล รักษา ควรเขียนเป็น flow chart ที่ผู้ปฏิบัติเห็นแล้วเข้าใจง่าย เข้าถึงง่ายและสามารถนำไปปฏิบัติได้จริงโดยควรเก็บอุบัติการณ์และตัวชี้วัดควบคู่ไปด้วยกันเสมอ เพราะจะได้นำมาเป็นโอกาสพัฒนาปรับปรุงได้อย่างต่อเนื่อง (CQI)

เหตุการณ์พึงสังวร (Sentinel events) เป็นอุบัติการณ์ที่ไม่คาดคิดซึ่งนำไปสู่การตาย หรือบาดเจ็บรุนแรงต่อร่างกาย หรือจิตใจ หรือความเสี่ยงที่จะเกิดอุบัติการณ์ดังกล่าว

Near Miss “เกือบพลาด” เป็นความคลาดเคลื่อนที่เกิดขึ้นแล้วแต่สามารถตรวจพบได้ก่อนที่จะส่งผลต่อผู้ป่วย เป็นอุบัติการณ์ที่มีความสำคัญเพราะอาจส่งผลให้เกิดอันตรายรุนแรงได้ “เกือบสูญเสีย” เป็นความคลาดเคลื่อนที่ส่งผลต่อผู้รับบริการแล้วแต่ไม่ก่อให้เกิดอันตรายรุนแรงหรือความพิการถาวร แต่หากเกิดขึ้นซ้ำในสถานการณ์ที่ต่างออกไปอาจเป็นอันตรายรุนแรงได้

การบริหารความเสี่ยงอื่น ๆ ความเสี่ยงที่สำคัญในระดับโรงพยาบาล การบริหารความเสี่ยงในระบบงานป้องกันและควบคุมการติดเชื้อ การบริหารความเสี่ยงทางยา (adverse drug event management)

การจัดการความเสี่ยง การจัดการความเสี่ยงโดยใช้เครื่องมือพัฒนาคุณภาพ การวิเคราะห์ความเสี่ยงเชิงระบบ การวิเคราะห์สาเหตุที่แท้จริง การจัดเก็บข้อมูล การวิเคราะห์ข้อมูล การนำเสนอและแนวทางการป้องกัน

การวิเคราะห์สาเหตุเชิงระบบ เพื่อให้สามารถปรับระบบหรือกระบวนการใหม่ (check & act) ตามวงล้อคุณภาพ (PDCA) ที่นำไปสู่เป้าประสงค์ที่ต้องการ จะดำเนินการเฉพาะอุบัติการณ์ที่สำคัญ มีผลกระทบหรือความรุนแรงมาก

การวิเคราะห์สาเหตุที่แท้จริง (Root Cause Analysis) เป็นกระบวนการที่ใช้ระบุปัจจัยพื้นฐานหรือปัจจัยสาเหตุที่แฝงอยู่ รวมถึงการวิเคราะห์อุบัติการณ์หรือความเสี่ยงที่จะเกิดอุบัติการณ์ของ sentinel events ไม่เพียงเป็นการแก้ปัญหาที่ต้นเหตุ แต่ยังช่วยให้องค์กรพิจารณาได้ว่า หากเปลี่ยนแปลงสิ่งที่เป็นต้นเหตุแล้วจะช่วยลดความเสี่ยงตามมาได้หรือไม่ นำไปสู่การหาแนวทางป้องกันความเสี่ยงตั้งแต่แรก

Root Cause Analysis (RCA) มุ่งที่ระบบและกระบวนการเป็นหลัก มุ่งจากสาเหตุเฉพาะที่เกิดในกระบวนการทางคลินิกจนถึงสาเหตุทั่วไปในการะบวนการขององค์กร ระบุการเปลี่ยนแปลงกระบวนการหรือระบบที่มีศักยภาพในการลดโอกาสเกิดเหตุการณ์เช่นเดิมในอนาคต

การวิเคราะห์สาเหตุเชิงระบบ แผนภูมิเชิงระบบ/แผนภูมิต้นไม้ กิจกรรม C3THER แบบฟอร์มต่าง ๆ มาตรฐาน HA อื่น ๆ เช่น กขคง-3ส

ขั้นตอนการทำ RCA จัดทีม ตั้งโจทย์ ศึกษาปัญหา หาสาเหตุเบื้องต้น วิเคราะห์หาสาเหตุเบื้องหลัง คัดเลือก root cause ออกแบบและแก้ไขปัญหาเชิงระบบ

จัดตั้งทีม ผู้ที่เกี่ยวข้องใกล้ชิด และมีความรู้เกี่ยวกับเรื่องนั้นเป็นอย่างดี ผู้ที่จะได้รับประโยชน์จากการเปลี่ยนแปลง (ผู้ที่มีส่วนได้ส่วนเสีย) ผู้ที่มีอำนาจตัดสินใจ ผู้ที่ส่วนสำคัญต่อความสำเร็จในการเปลี่ยนแปลง ผู้ที่มีทักษะในการวิเคราะห์

ตั้งโจทย์ ระบุข้อความที่ชัดเจนและเจาะจงว่าเกิดอะไรขึ้น เพื่อช่วยให้ทีมมีจุดเน้นในการวิเคราะห์และปรับปรุง ตัวอย่าง ถอนฟันผิดคน ผู้ป่วยที่ถูกผูกยึดเสียชีวิต ผู้ป่วยเด็กเสียชีวิตหลังตกเตียง ผู้ประกันตนของรพ.ไม่ได้รับการส่งต่อมารับการรักษาตามระเบียบฯ ที่กำหนด

ศึกษาปัญหา ข้อมูลที่ทีมเก็บรวบรวม ได้แก่ คำบอกเล่าและข้อสังเกตของผู้ใกล้ชิดเหตุการณ์ และผู้เกี่ยวข้อง (จากการสัมภาษณ์) หลักฐานทางกายภาพ หลักฐานทางเอกสาร เช่น เวชระเบียนผู้ป่วยเป็นต้น

หาสาเหตุเบื้องต้น (Active failure or Unsafe act) สาเหตุที่ทำให้ได้กระทำ (actions) หรือไม่กระทำ (omission) ซึ่งเบี่ยงเบนจากงานประจำที่สามารถเชื่อมโยงว่าเกี่ยวข้องกับการเกิดความเสี่ยง ตัวอย่างเช่น วินิจฉัยล่าช้า ประเมินความเสี่ยงผิดพลาด ข้อมูลไม่ครบถ้วน ขาดการเฝ้าระวังที่เหมาะสม

สาเหตุเบื้องต้น ขาดการประเมินผู้ป่วยก่อนผ่าตัด ไม่ปฏิบัติตามแนวทางที่กำหนด เลือกใช้แนวทางการรักษาที่ไม่ถูกต้อง สั่งการรักษาผิดพลาด ฉีดยาผิดตำแหน่ง

วิเคราะห์สาเหตุเบื้องหลัง (System Analysis) ปัจจัยเกี่ยวข้องกับผู้ป่วย (patient factors) ปัจจัยเกี่ยวกับผู้ให้บริการ (provider factors) ปัจจัยเกี่ยวกับงานที่มอบหมาย (task factors) ปัจจัยเกี่ยวกับทีมงาน (team factors) ปัจจัยเกี่ยวกับสิ่งแวดล้อม (environment factors) ปัจจัยเกี่ยวกับองค์กร (institutional factors)

ออกแบบและแก้ไขปัญหาเชิงระบบ การสร้างระบบเพื่อให้ยากที่จะเกิดความผิดพลั้ง (มีปราการมากกว่าหนึ่งชั้น) โดยเน้นที่การขจัด root cause ควรมีมาตรการในการติดตามและตรวจสอบซึ่งมีความไวฝังอยู่ในระบบให้มากพอที่จะตรวจจับเมื่อเกิดปัญหา การสื่อสารที่มีประสิทธิภาพมักเป็นปัจจัยที่สำคัญที่จะช่วยป้องกันไม่ให้เกิดความผิดพลั้งขึ้นในกรณีส่วนใหญ่

ในทางปฏิบัติแล้ว RCA มักถูกมองว่าเป็นการจับผิด หาจุดอ่อน การกำจัดจุดอ่อน ที่เน้นไปที่บุคคล หน่วยงาน แทนที่จะเป็นระบบงาน ผลกระทบต่อการทำงานคือ ความไว้วางใจกัน การช่วยเหลือกันเมื่อเกิดการผิดพลาด การกล่าวโทษกัน ทำให้เกิดการปกปิดความผิดพลาด ส่งผลต่อภาพรวมความเสี่ยง (under report)

สวัสดี