การเขียนคำร้องตามมาตรา 41

การเขียนคำร้องตามมาตรา 41 หน่วยรับคำร้อง .......................... วันที่ยื่นคำร้อง ............................

1. รายละเอียดของผู้รับบริการ 1.1 ID 1.2 สิทธิ UC. มี/ไม่มี 1.3 ชื่อ - สกุล ....................... อายุ ................ เพศ .......................... อาชีพ .................... การศึกษา............ รายได้ต่อเดือน ............ ระบุความรับผิดชอบของผู้รับบริการต่อความเสียหายที่เกิดขึ้น 1.4 ที่อยู่ที่สามารถติดต่อได้ .................................................................... โทรศัพท์ ...................................................

2. รายละเอียดของผู้ยื่นคำร้อง ถ้าเป็นคนเดียวกันกับ ข้อ 1. ไม่ต้องกรอก กรอกเช่นเดียวกันกับ ข้อ 1.1 – 1.4

3. รายละเอียดเกี่ยวกับการรักษาพยาบาล 3.1 เข้ารับบริการ 1 แห่ง หรือมากกว่า 1 แห่ง ....................................... 3.2 วันที่เข้ารับบริการ ............................................................................... 3.3 จังหวัด สถานบริการที่เข้ารับบริการ .................................................. 3.4 สถานพยาบาลที่เข้ารับบริการ ............................................................ 3.5 สถานที่ตั้ง ........................................................................................... 3.6 วันที่ทราบถึงความเสียหายที่เกิดขึ้น .................................................. 3.7 เหตุที่เข้ารับการรักษาพยาบาล .......................................................... 3.8 ความเสียหายที่เกิดขึ้น (บอกเล่าหรือบรรยายถึงเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น) ได้แก่ ..................................................................................................

(ถ้ามีการมอบอำนาจถึงกรอกรายละเอียด) 4. เอกสารหรือหลักฐานที่ยื่นมาพร้อมกับคำร้อง (ทั้งของผู้ยื่นและผู้รับบริการ) 4.1 สำเนาบัตรประชาชน 4.2 สำเนาทะเบียนบ้าน 4.3 เอกสารทางการแพทย์หรือรายละเอียดข้อมูล ข้อมูลอื่น (ถ้ามี) 5. หนังสือมอบอำนาจ (ถ้ามีการมอบอำนาจถึงกรอกรายละเอียด)

การเขียนคำร้องตามมาตรา 18(4)

การเขียนคำร้องตามมาตรา 18(4) สถานที่ยื่น ................................ วันที่เขียนคำร้อง ............................... วันที่ยื่นคำร้อง ( สสจ. เป็นผู้ลงรับ ) ...........................

1. ข้อมูลของผู้ให้บริการที่ได้รับความเสียหาย 1.1 ID 1.2 ชื่อ – สกุล .............................. อายุ ................ เพศ ............. 1.3 ชื่อหน่วยบริการ ..................... จังหวัด..................................... 1.4 ตำแหน่ง ................................ แผนกที่ปฏิบัติงาน .................. ลักษณะงานที่รับผิดชอบ ......................................................... 1.5 ที่อยู่ ...................................... โทรศัพท์ ..................................

2. ข้อมูลของผู้ยื่นคำร้อง (ถ้าเป็นคนเดียวกันกับ ข้อ 1 ไม่ต้องกรอก) 2. ข้อมูลของผู้ยื่นคำร้อง (ถ้าเป็นคนเดียวกันกับ ข้อ 1 ไม่ต้องกรอก) 3. ข้อมูลความเสียหาย 3.1 วันที่ทราบถึงความเสียหายที่เกิดขึ้น ........................................ 3.2 เหตุและความเสียหายที่เกิดขึ้น ............................................... 3.3 การวินิจฉัยและผลการตรวจในห้อปฏิบัติการ ........................... 3.4 การรับยาที่ได้รับและระยะเวลาที่ต้องรักษาตัว .........................

4. ข้อมูลของผู้รับบริการที่ทำให้เกิดความเสียหาย 4.1 ความเสียหายเกิดจากผู้รับบริการ 1 ราย 4.2 ID …................................................................................... 4.3 ชื่อ – สกุล ......................................................................... 4.4 อายุ ............................. เพศ .......................................... 4.5 การ DX ……………………………………………………................. 4.6 สิทธิในการรับบริการ ........................................................ กรณีความเสียหายเกิดจากผู้รับบริการมากกว่า 1 ราย ให้ระบุ (เหมือน 4.2 – 4.6)

5. เอกสารประกอบคำร้อง (ทั้งของผู้ให้และผู้รับบริการ) 5.1 สำเนาเวชระเบียบของผู้ให้ (ช่วงที่ได้รับความเสียหาย) 5.2 ใบรับรองแพทย์ (ถ้ามี) 5.3 ใบตรวจสอบสิทธิของผู้รับบริการ และสำเนาเวชระเบียบของ ผู้รับบริการ (ที่มา RX. และทำให้เกิดความเสียหาย) 5.4 กรณี TB ใช้ Filim x-sray (ผู้ให้บริการ) 5.5 เอกดสารอื่นๆ