บริการปฐมภูมิเข้มแข็ง ประชาชนได้อะไร? โดย นพ.นิทัศน์ รายยวา รองปลัดกระทรวงสาธารณสุข 18 มีนาคม 2556

บริการถ้วนทั่วด้วยหมอครอบครัว เบาหวาน ความดัน บริการถ้วนทั่วด้วยหมอครอบครัว 2

จำนวนผู้ปฎิบัติงานระดับปฐมภูมิ=44,000 คน ประชากรเป้าหมาย จำนวนผู้ปฎิบัติงานระดับปฐมภูมิ=44,000 คน ดูแลประชากรถึงบ้าน 55 ล้านคน “หมอใกล้บ้าน ใกล้ใจ” ดูแลสุขภาพประชาชน(1: 1250คน) C:วัยรุ่น C:เด็ก A:ตั้งครรภ์ D:พิการ O:ผู้สูงอายุ W:ทำงาน N:โรคเรื้อรัง 2

ประชาชน แพทย์เชี่ยวชาญ แพทย์เวชปฎิบัติ นสค.1:1250 รพ.สต./ศสม. แม่และเด็ก เด็กปฐมวัย วัยรุ่น สูงอายุ ผู้พิการ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง หัวใจ/Stemi ทันตกรรม สุขภาพจิต ที่มา:แนวทางการพัฒนางาน Service Plan

ภาระกิจ นสค. ลดจำนวนผู้ป่วย อำนวยการเข้าถึงบริการ จัดการงานต่อเนื่อง ดุจญาติ สร้างอำนาจการพึ่งพาตนเอง

ข้อตกลงเบื้องต้น 1 .เจ้าหน้าที่ ออกงานเชิงรุกชุมชนดูแล 1:1250 คน 2 .ทำงานเป็นทีม ในรพสต.ดูแลประชากรเครือข่ายตำบล 5,000-10,000คน 3 ทุกคนมีข้อมูล ปชก. 1250 คน บันทึกใน Notebook หรือ IT อื่นๆ ครบถ้วน 4. ออกปฏิบัติงานเชิงรุกมี 3 ประเภท 4.1 ออกเยี่ยมเยียนดูแลทุกปัญหาแบบบูรณาการ 4.2 ออกเยี่ยมทีมเล็ก (1-2 คน) เพื่อให้คำแนะนำติดตามช่วยเหลือ แก้ปัญหา ประสานงาน อปท. ประสานชุมชน ประสานการรณรงค์ต่างๆ 4.3 ออกเยี่ยมเยียนแบบบูรณาการ มีการติดตามดูแลผู้ป่วยเรื้อรัง ติดเตียง โดยสหวิชาชีพ ซึ่งเจ้าหน้าที่ที่เป็นนักสุขภาพครอบครัว

ประชากรที่ตนเองต้องดูแลใกล้ชิด 1.ด.ช. ………. 2.ด.ช. ………. 3.ด.ช. ………. 0-6 ปี 1.. ………. 2.. ………. 3.. ………. จำนวนศูนย์เด็กเล็ก 1.. ………. 2.. ………. 3.. ………. 7-18 ปี จำนวน อสม. 1.. ………. 2.. ………. 3.. ………. 1.. ………. 2.. ………. 3.. ………. 19-60 ปี หญิงตั้งครรภ์และเด็กคลอด 1.. ………. 2.. ………. 3.. ………. ผู้ช่วยเหลือตนเองไม่ได้ มากกว่า 60 ปี 1. ………. 2. ………. 3. ………. 1.. ………. 2. ………. 3.. ………. ผู้พิการ ผู้ป่วยเบาหวาน 1.. ………. 2.. ………. 3. ………. 1.. ………. 2.. ………. 3.. ……….

ประชากรที่ตนเองต้องดูแลใกล้ชิด 1.ประชากรรวม 1250 2.เด็ก 0-6 ปี (เด็ก) 120 3.กลุ่มอายุ 7-18 ปี 230 4. กลุ่มอายุ 19-60 ปี 750 5.กลุ่มผู้สูงอายุ > 60 ปี 150 6.ผู้พิการ 26 7.ผู้ป่วยเบาหวาน 72 8.ผู้ช่วยเหลือตนเองไม่ได้ (ติดเตียง/ติดบ้าน) 5 9.หญิงตั้งครรภ์และเด็กคลอด 13 10.จำนวน อสม. 25 11.จำนวนศูนย์เด็กเล็ก 1

หน่วยงานรับผิดชอบ รพ.สต. รพช.+สสอ. รพศ./รพ.ท /สสจ. ตำบล/ศสม อำเภอ จังหวัด เขตเครือข่ายบริการ ผู้ตรวจราชการฯ 9

DHS *พลังขับเคลื่อนสุขภาพเข้มแข็ง*

ยุทธศาสตร์ดูแลประชาชน “ทุกคน ทุกประเด็น ทุกเวลา”

พื้นที่ (DHS) - ผอ.รพช. + สสอ. เป็นมิตรใกล้ชิด - ใช้อำเภอเป็นฐาน - ผอ.รพช. + สสอ. เป็นมิตรใกล้ชิด - ทีมงาน รพช. + สสอ. เป็นผู้สนับสนุน - รพ.สต. (ศสม.) เป็นผู้ปฏิบัติเข็มแข็ง (POWER FULL)

ยุทธศาสตร์ 1 สร้างองค์กรนำขับเคลื่อนมีประสิทธิภาพ 2 เสริมพลังผู้ปฏิบัติงานอย่างเต็มที่ 3 ประสาน/ร่วมมือ อปท “ร่วมใจ ทรงพลัง” 4 บูรณาการทุกภาคส่วน “เป็นหุ้นส่วน” 5 สร้างการมีส่วนร่วมชุมชน “เฝ้าระวัง”

1 จัดองค์กร “ติดตาม ต่อเนื่อง สม่ำเสมอ” 2 ประชาชน “ดี เสี่ยง ป่วย คือเป้าหมาย” 3 นสค เป็นญาติดูแลแบบ “หมอครอบครัว” 4 นสค มีแพทย์ที่ปรึกษา “ครู ผู้มีภารกิจ ร่วมดูแลครบวงจร” 5 จัดปรึกษา ปชช ถึง นสค ต่อหาแพทย์ 6 เติมทักษะ นสค สม่ำเสมอ ต่อเนื่อง

ระบบ 1.หมอครอบครัว ปชช นสค พ.เชี่ยวชาญ พ.เวช เชื่อมโยง แนบแน่น 1:1,250 มีความสามารถ มีตัวช่วย กำลังใจ ปชช พ.เชี่ยวชาญ เชื่อมโยง แนบแน่น พ.เวช 1:1 ตำบล ที่ปรึกษา อารมณ์ปฐมภูมิ

2. CARE (ดูแลด้วยหัวใจ) 2.1 C onsultation 2.2 A tele doctor @ hosp nearby 2.3 R emote monitor and FU. @ home 2.4 E xtend personel Health promotion program

- ปรึกษาทางไกล พึ่งได้เหมือนญาติ - พบหมอใกล้ตัว ทั่วถึงออนไลน์ - ปรึกษาทางไกล พึ่งได้เหมือนญาติ - พบหมอใกล้ตัว ทั่วถึงออนไลน์ ดูแลถึงบ้าน เบิกบานถ้วนทั่ว แผนส่งเสริมสุขภาพ รายคน ชุมชน ร่วมแรงแข็งขัน

C=Consultation 24x7 C = Consultation 24x7 1:1250 1:12 Pop 15000 นสค. แพทย์เวชศาสตร์ ครอบครัว แพทย์เวชศาสตร์ ครอบครัว นสค. แพทย์เฉพาะทาง แพทย์เฉพาะทาง ประชาชน ประชาชน Pop 15000 “ ประชาชน มีญาติเป็นหมอ” 23

หลักการ : ระบบเฝ้าระวัง 4 หลักการ : ระบบเฝ้าระวัง เพื่อดู ความชุก ในกลุ่มอายุ 15-65 ปี ระดับความรุนแรง 0 ± +1 +2 +3 19

การดำเนินงานป้องกันและควบคุม DM/HT หลักการ คัดกรอง ครบถ้วน 100% ใช้ผลคัดกรอง เป็นฐาน การวางแผน เกาะติด ติดตาม ต่อเนื่อง 20

นำผลการคัดกรองแบ่งระดับความรุนแรง แนวทางการดำเนินงาน นำผลการคัดกรองแบ่งระดับความรุนแรง กลุ่มปกติ (สีขาว) มี?คน กลุ่มเสี่ยง (สีเขียว) กลุ่มป่วย (สีเหลือง ส้ม แดง) เพิ่ม?คน ลดลง เหลือ ?คน ? คน 3 1 2 รณรงค์ต่อเนื่อง ด้วย 3 อ. ออกกำลังกาย อาหาร อารมณ์ สร้างแรงจูงใจ สร้างแรงจูงใจ 21

ติดตาม (Monitoring) 50% 50% 100% หรือ

ระบบดูแลผู้ป่วยแต่ละคนชัดเจน รู้ความก้าวหน้าของโรค หาย..ไม่หาย เป้าหมาย ระบบดูแลผู้ป่วยแต่ละคนชัดเจน รู้ความก้าวหน้าของโรค หาย..ไม่หาย 3. รู้ตัวเลขค่าใช้จ่ายที่ลดลง..ชัดเจน 4. ลดความแออัด ใน รพช. รพท.

ปรับรูปแบบ การดำเนินชีวิต ป้องกันการเกิดโรค ในอนาคต กลยุทธ์ ปกติ กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วย health promotion 3 อ. individual ปรับรูปแบบ การดำเนินชีวิต ป้องกันการเกิดโรค ในอนาคต ปรับรูปแบบการดำเนินชีวิต ลดการเกิดโรคแทรกซ้อน กิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ 24

๒.ควบรวม เล็ก กลางในตำบล ๓.ตั้งศูนย์สุขภาพชุมชนเมือง จัดทีม P&P ๑.เดี่ยว รพ.สต.ขนาดใหญ่ ๒.ควบรวม เล็ก กลางในตำบล ๓.ตั้งศูนย์สุขภาพชุมชนเมือง (รพช.,รพท. , รพศ.) ประชากร ๖,๐๐๐-๑๕,๐๐๐ คน 10

Empower+Strengthening คุณภาพทีม P&P เติมคน - ๑:๑๒๕๐ เติมสมอง - ความรู้/ทักษะ เติมกำลัง – ยานพาหนะ,IT/โทรศัพท์ เติมใจ-ความมั่นคง/ค่าตอบแทน Empower+Strengthening 11

กรอบงาน ๓ ระยะ ๑ ต.ค.๕๕ เร่งรัดระยะที่ ๒ ๑ เม.ย.๕๖ ๒๕,๐๐๐ หมู่บ้าน ดำเนินการทันที ๒๐,๐๐๐ หมู่บ้าน ๑,๐๐๐ ศสม. ๑ ต.ค.๕๕ เร่งรัดระยะที่ ๒ ๒๕,๐๐๐ หมู่บ้าน ๑ เม.ย.๕๖ เร่งรัดระยะที่ ๓ ๒๕,๐๐๐ หมู่บ้าน ๑ ต.ค.๕๖ 12

ระยะที่ ๑ ดำเนินทันที ๑ ต.ค.๕๕ คนพร้อม งานเดิน ๒๐,๐๐๐ ม. ๑,๐๐๐ ศสม. คนพร้อม งานเดิน ๑.๑.รพ.สต.นำร่อง ๑,๐๐๐ แห่ง เร่งรัดทุกหมู่บ้าน ๑.๒.เครือข่ายรพ.สต.(ต)เร่งรัดทุกตำบล ๑ หมู่บ้าน ๑.๓.ทุกอำเภอ นำร่อง ๑ ตำบล ครบทุกหมู่บ้าน ๑.๔.ทุกจังหวัด นำร่อง ๑ อำเภอ ครบทุกหมู่บ้าน ๑.๕.ศูนย์สุขภาพ ทุกศูนย์ชุมชน 13

ระยะที่ ๑ ดำเนินทันที ๑ ต.ค.๕๕ คนพร้อม งานเดิน ๑๘๗ ม. ๑๐ ศสม. ตัวอย่าง จ.ปฐมภูมิ ๑ ต.ค.๕๕ ๑๘๗ ม. ๑๐ ศสม. คนพร้อม งานเดิน ๗ อ.๕๖ ต. ๕๘๐ม. ๑.๑.รพ.สต.นำร่อง ๑๑ แห่ง เร่งรัด ๖๐ หมู่บ้าน ๑.๒.เครือข่ายรพ.สต.(๓๓ ต)เร่งรัด ๓๘ หมู่บ้าน ๑.๓.ทุกอำเภอ รวม ๖ ตำบล รวม ๔๔ หมู่บ้าน ๑.๔.จังหวัด นำร่อง ๑ อำเภอ รวม ๔๕ หมู่บ้าน ๑.๕.ศูนย์สุขภาพ ๑๐ ศูนย์ชุมชน 13

เร่งรัด ระยะที่ ๒ ๑ เม.ย.๕๖ คนพร้อม งานเดิน ๒๕,๐๐๐ ม. คนพร้อม งานเดิน ๑ เม.ย.๕๖ ๒๕,๐๐๐ ม. ๒.๑ เครือข่ายรพ.สต(ต)ทุกตำบล“เพิ่มอีก ๒ หมู่บ้าน” ๒.๒ ทุกอำเภอ เพิ่มอีก ๒ ตำบล(ครบทุกหมู่บ้าน) ๒.๓ ทุกจังหวัดพัฒนาเพิ่ม ๒ อำเภอ(ครบทุกหมู่บ้าน) 14

เร่งรัด ระยะที่ ๒ ๑ เม.ย.๕๖ คนพร้อม งานเดิน ๒๓๔ ม. คนพร้อม งานเดิน ๑ เม.ย.๕๖ ๒๓๔ ม. ตัวอย่าง จ.ปฐมภูมิ ๒.๑ เครือข่ายรพ.สต อีก ๒ ม รวม ๘๐ หมู่บ้าน ๒.๒ ทุกอำเภอ อีก ๒ ต รวม ๘๔ หมู่บ้าน ๒.๓ จังหวัดเพิ่ม ๒ อำเภอ รวม ๗๐ หมู่บ้าน) 14

เร่งรัด ระยะที่ ๓ ๑ ต.ค.๕๖ คนพร้อม งานเดิน ๒๕,๐๐๐ ม. คนพร้อม งานเดิน ๑ ต.ค.๕๖ ๒๕,๐๐๐ ม. ๓.๑ เครือข่ายรพ.สต(ต)ที่เหลือ ครบทุกหมู่บ้าน ๓.๒ ทุกอำเภอ เพิ่มครบทุกหมู่บ้าน ที่เหลือ ๓.๓ ทุกจังหวัด เพิ่มครบทุกหมู่บ้าน ที่เหลือ 15

เร่งรัด ระยะที่ ๓ ๑ ต.ค.๕๖ คนพร้อม งานเดิน ๑๕๙ ม. คนพร้อม งานเดิน ๑ ต.ค.๕๖ ๑๕๙ ม. ตัวอย่าง จ.ปฐมภูมิ ๓.๑ เครือข่ายรพ.สต(ต)ที่เหลือ ๘๕ หมู่บ้าน ๓.๒ ทุกอำเภอ ครบทุกหมู่บ้าน ๗๔ หมู่บ้าน ๓.๓ ทุกจังหวัด ขยายครบถ้วนทุกหมู่บ้านแล้ว 15

“หมอครอบครัว ประจำตัวทุกครัวเรือน” บัญญัติ ๑๐ ประการ “หมอครอบครัว ประจำตัวทุกครัวเรือน” ดูแลประชาชน “ดุจญาติมิตร” เหมือนครอบครัวเดียวกัน ๒. “ส่งเสริม ป้องกัน” ไม่ให้ ประชาชนเจ็บป่วย ๓. เมื่อเจ็บป่วยดูแลครบวงจร “เสมือนญาติ” ๔. ทีมงานมี “หลากหลายทักษะ” ๕. สื่อสารเชื่อมต่อ “อยู่ไกลเหมือนอยู่ใกล้” ภายในทีมงาน และครัวเรือน

“หมอครอบครัว ประจำตัวทุกครัวเรือน” บัญญัติ ๑๐ ประการ “หมอครอบครัว ประจำตัวทุกครัวเรือน” ๖. แก้ปัญหาสุขภาพครัวเรือน “เป็นระบบและต่อเนื่อง” ทำงานร่วมกันทุกกลุ่ม “อย่างเป็นเครือข่าย” ๘. “ใช้ชุมชนเป็นฐาน” พัฒนาคน พัฒนางาน ๙. สืบสาน สร้างสรรค์ สิ่งแวดล้อม “ให้ชุมชน น่าอยู่” ๑๐. “ยกย่องเชิดชู” ผู้ทำความดี

เชื่อมั่นและ ทำให้เป็นจริง