Every 30 seconds, a lower limb is lost to diabetes somewhere in the world นำเสนอโดยนพ.เพชร รอดอารีย์ ประชุมเรื่องเบาหวานกับการดูแลเท้า ณ โรงแรมมารวยกาเด็นท์ กรุงเทพมหานคร วันที่ 21 พ.ย. 2548

Diabetes Complication in the Thailand Diabetes Registry From 9414 subjects register in the project, we find that they have more common microvascular complication that the macrovascular diseases. This is probably due to method of diagnosis. The CVD is an symptomatic and have overt clinical diseases, whereas the microvascular disease in mostly in the early stage because we use screening test such as urine microalubumin as a diagnostic tool. But this information telling us that we will facing huge number of retinopathy and renal disease in very near future if we do nothing in term of preventive measurement.

Risk of amputation Factors Without amputation With amputation Adjust OR (95% CI) P-value of adjust OR HbA1C > 7 (%) 69.2 74.6 0.6 (0.4-1.1) 0.082 Present of retinopathy (%) 30 75.6 2.2 (1.3-3.8) 0.004 Blindness (%) 2.6 13.9 1.7 (0.8-3.6) 0.159 History of foot ulcer (%) 4.7 86.6 59.2 (32.8-106.8) < 0.001 Absent peripheral pulse (%) 3.4 40.1 5.3 (3.1-9.2) Insulin use (%) 28.4 67.6 1.9 (1.1-3.2) 0.023

Lower limb amputation in Thailand Diabetes registry (TDR) Amputated 1.5% Below knee 31.7% Toe 64.1% A.K. 4.2% 3.9% absence of pulse 5.9% foot ulcer ABI had not been done in the diabetes registry project. But we found that 3.9% had absence of pulse and 1.5% had been amputated. But luckily most of them is only toe amputation, and only 4% undergone above knee amputation. The major risk of amputation are history of foot ulcer and the absence of pulse History of foot ulcer 59.2(32.8-106.8) <0.001 Absent pulse 5.3(3.1-9.2) <0.001 OR: Hx of foot ulcer = 59.2 (32.8-106.8) OR: absence of pulse = 5.3 (3.1-9.2) Diabetes Registry Project 2003 The Endocrine Society of Thailand

UNADJUSTED FREQUENCY OF PAD USING ABI BY GENDER AND COUNTRY 5 10 15 20 25 30 35 Korea Indonesia Thailand Taiwan China Philippines Hong Kong Male Female All % The last complication is peripheral artery disease. In and PAD epidemiologic study using ABI as a screening test test for PAD in diabetic patient age over 50 with another one risk factor for atherosclerotic disesae. We found that Thailand have anormal ABI less that 0.9 about 15 % which is again in an average of other asian countries. Countries PAD Epidemiologic study (PAD-SEARCH)

Screening and monitoring for diabetes complications in the past 12 months Yes No Eyes exam. 67.4 32.1 Retinopathy 34.2 Cataract 33 Feet exam. 58.1 41.8 Any problems 13.5 SM blood glucose 8.5 90.5 SM urine glucose 1.3 98.1 67% had eyes exam 58% have foot exam SMBG only 8.5% Achive standard of care Ref: Diabcare-Asia 2003 Thailand (in press)

PAD in Diabetes Over 1/2 are asymptomatic or have atypical symptoms About 1/3 have claudication The risk of PAD in diabetes is increased by age, duration of diabetes, presence of peripheral neuropathy and some ethnics Diabetes Care 2003;26:3333-41

Mortality Over a Period of 10 Years in Patients with Peripheral Arterial Disease N Engl J Med 1992;326:381-6

PAD: symptoms & signs Absense Pulse Cold sensation Shiny skin Pallor Loss of hair on foot & toes Intermittent claudication Nocturnal & rest pain Gangrene , Ulcer

Intermittent Claudication 0.00-0.40 Severe PAD ABI (Ankle Brachial Index) Systolic ankle blood pressure Systolic brachial blood pressure > 1.30 Non compressible 0.91-1.30 Normal 0.41-0.90 Mild to moderate PAD Intermittent Claudication 0.00-0.40 Severe PAD Rest pain, Ischemic ulcer NEJM 2001:344:21:p1608-1621

Role of primary clinician Establish the diagnosis of PAD symptomatology ABI Other vasucular lab. Test Discuss the risk/benefit of therapeutic alternatives Modify risk factors of systemic atherosclerosis Perform treadmill stress testing Refer to exercise programme NEJM 2002; 347(24);1941-1951

Treatment for claudication Dose/intervention Efficacy safety Exercise 35-50 min/day 3-5 time/wk Treadmill/track walking 100-150% improvement in max. walking distance and QoL. Well tolerated; CVD complications are rare Angioplasty Based on anatomy Improve max. walking distance equal to exercise; improve QoL equal to surgery <0.5% morbidity and mortality Surgery 75-100% improvement in max. walking distance; improve QoL. 2-3% mortality; 5-10% morbidity pharmacotherapy NEJM 2002; 347(24);1941-1951

Questions Question 1: Any change in the foot since the last evaluation Question 2: Does the patient have a foot ulcer now or a history of foot ulcer? Question 3: Is there pain in the calf muscles when walking--i.e., pain occurring in the calf or thigh when walking less than one block that is relieved by rest?

Toe Deformities (Hammer/Claw Toes) Bunions (Hallux Valgus) Foot Exam Item 1: Are the nails thick, too long, ingrown, or infected with fungal disease? Item 2: Foot Deformities Item 3: Pedal Pulses Item 4: Skin Condition Toe Deformities (Hammer/Claw Toes) Bunions (Hallux Valgus) Plantar View of Charcot Joint

Sensory Foot Exam The sensory exam should be done in a quiet and relaxed setting Apply sufficient force to cause the filament to bend The total duration of the approach approximately 1-2 seconds

Risk Categorization Risk Category Definition Management Guidelines High Risk One or more of the following: Loss of protective sensation Absent pedal pulses Severe foot deformity History of foot ulcer Prior amputation Conduct foot assessment every 3 months. Demonstrate preventive self-care of the feet. Refer to specialists and a diabetes educator as indicated. (Always refer to a specialist if Charcot joints are suspected.) Assess/prescribe appropriate footwear. Certify Medicare patients for therapeutic shoe benefits. Place "High Risk Feet" sticker on medical record.

Risk Categorization Risk Category Definition Management Guidelines Low Risk None of the five high risk characteristics below. Conduct an annual foot screening exam. Assess/recommend appropriate footwear. Provide patient education for preventive self-care.

Management Plan patient education, any diagnostic studies, footwear recommendations, referrals, follow-up care.

กลไกการเกิดแผลที่เท้าในผู้ป่วยเบาหวาน Diabetes Mellitus Neuropathy Visual Loss Angiopathy Sensory Propioceptive Autonomy Micro Macro Dry skin A-V Shunt  Skin Blood Supply Insensitive Foot New Pressure points Infection Delayed Healing Gangrene Painless Trauma Callus Skin crack Hyperglycemia Amputation Foot Ulcer

Ischemic Ulcer Treatment Guideline Evaluate severity of ischemia Mild Moderate Severe Good Evaluate Health Status Evaluate status of Peripheral arteries with Angiography Poor Good Poor Conservative Treatment Arterial Bypass Surgery Amputation

Risk factors for foot ulcer Peripheral neuropathy Autonomic neuropathy Peripheral Arterial disease (PAD) Limited joint motion Foot pressure abnormalities Foot trauma Uncontrolled and Duration of diabetes Blindness Risk for amputation Peripheral neuropathy Vascular insufficiency Infection Hx of fooot ulcer/amputation Deformities Trauma Vision lose Poor glycemic control

หลักในการรักษาแผลในผู้ป่วยเบาหวาน วิธีรักษา ประโยชน์ของการรักษา 1. การขจัดเนื้อตาย ช่วยให้เซลล์เนื้อเยื่อเดินทางไปยังแผลได้ง่ายขึ้น 2. การตกแต่งแผล ช่วยป้องกันไม่ให้แผลบาดเจ็บและติดเชื้อ 3. ลดแรงกดบนแผล ไม่ให้แรงกดต่างๆมาทำให้การหายของแผลช้าลง 4. ควบคุมการติดเชื้อ ทำให้แผลหายเร็วและย่นระยะในการใช้ยาปฏิชีวนะ 5. การตัดต่อเส้นเลือด เพิ่มเส้นเลือดที่นำสารอาหารและออกซิเจนไปเลี้ยงแผล 6. การตัดเท้า ใช้ในกรณีที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ เช่น เท้าขาดเลือดอย่างรุนแรง

การดูแลเท้าของผู้ป่วยเบาหวานในชีวิตประจำวัน 1. ทำความสะอาดและตรวจดูแลเท้าทุกวัน 2. หลีกเลี่ยงการเดินเท้าเปล่า หรือเดินบนพื้นที่ร้อนจัด เช่น หาดทราย หรือขอบสระว่ายน้ำ 3. หลีกเลี่ยงการแช่เท้าในน้ำอุ่น หรือวางถุงน้ำร้อนบนเท้า 4. ผิวหนังแตกหรือแห้งควรใช้ครีมทาผิวทาหลังอาบน้ำ ไม่ควรทาระหว่างนิ้วเท้า 5. ควรใส่รองเท้าที่เหมาะสมกับเท้าไม่คับ หรือหลวมเกินไป อย่าสวมรองเท้าโดยไม่ใส่ถุงเท้า

การดูแลเท้าของผู้ป่วยเบาหวานในชีวิตประจำวัน 6. หลีกเลี่ยงการใส่รองเท้าแตะที่มีที่คีบบริเวณง่ามเท้า 7. ตรวจดูภายในรองเท้าทุกครั้งก่อนสวมใส่ เพื่อไม่ให้ มีสิ่งแปลกปลอมอยู่ข้างใน 8. ควรงดสูบบุหรี่อย่างเด็ดขาด 9. เล็บเท้าที่หนา หรือผิดปกติควรได้รับการตัดแต่งและตะไบ ให้เรียบร้อย 10. เมื่อมีการติดเชื้อราที่เล็บ หรือง่ามนิ้วเท้าควรรักษาให้หายขาด

การดูแลเท้าของผู้ป่วยเบาหวานในชีวิตประจำวัน 11. อย่าตัดหูดหรือตาปลาด้วยตนเอง 12. อย่าใช้สารเคมีกัดหูด หรือตาปลา 13. อย่าใช้ยาฆ่าเชื้อแรงๆ เพื่อทำความสะอาดเท้า 14. ถ้าสายตาไม่ดีควรให้สมาชิกในครอบครัวช่วยตรวจดูแลเท้า 15. บอกแพทย์ทุกครั้งเมื่อเกิดถุงน้ำ รู้สึกเจ็บ หรือความผิดปกติอื่นๆของเท้า