ระบบ DRGs กับ สวัสดิการข้าราชการ พ.ญ.ทัสนีย์ จันทร์น้อย พ.ญ.ทัสนีย์ จันทร์น้อย โรงพยาบาลศิริราช 30 มีนาคม 2550

ที่มา : ค่าใช้จ่ายบริการสุขภาพของสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการสูงขึ้นอย่างต่อเนื่อง หนังสือด่วนที่สุดที่ กค 0417/ว101 ลงวันที่ 16 พ.ย. 2549 เรื่อง แนวทางการเบิกค่ารักษาพยาบาลในสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ  เริ่มใช้ DRG ~ เมษายน 2550

การปรับตัวรองรับ DRG ข้าราชการ จุดแข็ง/ จุดอ่อนของระบบ ความเหมาะสมในการใช้ DRG กับ IPD ทุกโรค/ ทุก รพ. SWOT analysis ประเมินสถานการณ์/ คาดการณ์ผลกระทบ วิเคราะห์ตัวเรา จุดแข็ง/ จุดอ่อน  ปรับตัว

วิเคราะห์ DRG ข้าราชการ Strength  Standardized payment Weakness  Standardized payment ความเหมาะสมในการใช้ DRG กับ IPD ทุกโรค/ ทุก รพ.  การพัฒนา DRG อย่างต่อเนื่อง จะทำให้ DRG เหมาะสมในการใช้กับทุกโรงพยาบาล ที่มี input ต่างกันจริงหรือ?, การพัฒนาของโรค

ข้อพิจารณา DRG ความแม่นยำของระบบ DRG ความเหมาะสมของอัตรา Base rate ในแต่ละกองทุน การกำหนดมาตรฐานการรักษา Exclusion list (รายการบัญชียกเว้น)  อยู่นอก DRG คุณภาพและผลลัพธ์การรักษาพยาบาล

DRG Mechanism การจ่ายเงินระบบ DRG เหมือนการจ่ายเงินซื้อของเหมา หรือ ซื้อแบบชั่งเป็นกิโล หากของที่ขายมีความแตกต่างกันมาก DRG จะไม่เป็นธรรม เลือกซื้อบางชิ้น ไม่ได้ เมื่อต่อราคาแล้ว ต้องตกลงตามนั้น  ไม่มีส่วนลดอีกตอนจ่ายเงิน หากมาตรฐานเหมือนกัน ไม่ต้องเลือก

DRG ที่มีประสิทธิภาพ มาตรฐานต่าง ๆ ของไทย ? ได้มาจาก........ โรคมาตรฐาน/ความถี่ของกลุ่มโรค มาตรฐานการรักษาพยาบาล มาตรฐานการคิดราคา (Charge) มาตรฐานการบันทึกข้อมูลเวชระเบียนและการกำหนดรหัส ICD สะท้อน…….. Severity/Comorbidity/ผลลัพธ์การรักษา มาตรฐานต่าง ๆ ของไทย ? เราสามารถปรับปรุงอะไรได้บ้าง ?

DRG - สถานการณ์ปัจจุบัน มาตรฐานการรักษาพยาบาล ???... มาตรฐานการคิดราคา (Charge)  กำลังเริ่มระบบ Group Itemize ในกลุ่ม UHosNet มาตรฐานการบันทึกข้อมูลเวชระเบียนและการกำหนดรหัส ICD  แตกต่างกัน ความถี่ของกลุ่มโรค ขึ้นกับธรรมชาติของโรค การประเมิน Severity / Comorbidity ???... ขึ้นกับศักยภาพของทรัพยากร.. จะพัฒนาการบันทึกข้อมูลให้ทุก รพ. บันทึกด้วยกติกาเดียวกันได้หรือไม่ ? ทีม สกส.กำลังพัฒนาอย่างต่อเนื่อง...

การปรับตัวของ UC เมื่อเริ่มใช้ DRG โรงเรียนแพทย์ดูแลโรคตติยภูมิซึ่งมีค่าใช้จ่ายสูง ในปี 2545 – 2546 มีตัวคูณเพื่อคำนวณยอดชดเชย ปี 2547 UC ยกเลิกการใช้ตัวคูณ ทำให้ผลกระทบต่อโรงเรียนแพทย์รุนแรงขึ้น (ได้รับ ~40% charge) มาตรฐานการรักษามีหลายระดับ

FACTORS INFLUENCING DRG Payment ปัจจัยที่มีผลกระทบ DRG (RW / AdjRW) คือ ICD และ LOS ปัจจัยที่มีผลกระทบ Reimbursement คือ AdjRW และ Base rate ปัจจัยที่มีผลกระทบ Base rate คือ Total AdjRW (Workload) และ ระบบ Global budget

CS – หมวดรายจ่ายประเภทผู้ป่วยใน หมวดที่ 1 ค่าห้องและค่าอาหาร หมวดที่ 2 ค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค หมวดที่ 3 ค่ายาและสารอาหารทางเส้นเลือด หมวดที่ 4 ค่ายากลับบ้าน หมวดที่ 5 ค่าเวชภัณฑ์ที่มิใช่ยา หมวดที่ 6 ค่าบริการโลหิตและส่วนประกอบของโลหิต หมวดที่ 7 ค่าตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทย์และพยาธิวิทยา หมวดที่ 8 ค่าตรวจวินิจฉัยและรักษาทางรังสีวิทยา หมวดที่ 9 ค่าตรวจวินิจฉัยโดยวิธีพิเศษอื่นๆ หมวดที่ 10 ค่าอุปกรณ์ของใช้และเครื่องมือทางแพทย์ หมวดที่ 11 ค่าทำหัตถการ และวิสัญญี หมวดที่ 12 ค่าบริการทางพยาบาล หมวดที่ 13 ค่าบริการทางทันตกรรม หมวดที่ 14 ค่าบริการทางกายภาพบำบัดและทางเวชกรรมฟื้นฟู หมวดที่ 15 ค่าบริการฝังเข็ม และค่าบริการการให้การบำบัดของผู้ประกอบโรค ศิลปะอื่น หมวดที่ 16 ค่าบริการอื่น ๆ ที่ไม่เกี่ยวกับการรักษาพยาบาลโดยตรง

CS – DRG version 4.0 การคำนวณ RW ไม่รวม ข้อสังเกต หมวด 1 ค่าห้องและค่าอาหาร  เลือกได้ หมวด 2 ค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาโรค  หลากหลาย / ราคาแพง ข้อสังเกต หมวด 8 ค่าตรวจวินิจฉัยและรักษาทางรังสีวิทยา หมวด 9 ค่าตรวจวินิจฉัยโดยวิธีพิเศษอื่น ๆ หมวด 10 ค่าอุปกรณ์ของใช้และเครื่องมือทางแพทย์  บริการเหล่านี้ มีความหลากหลาย และราคาแพง ...ควรจะแยกออกจาก DRG หรือไม่???...

CS – DRG version 4.0 ข้อพึงระวัง หมวด 4 ค่ายากลับบ้าน  คชจ. OPD ให้ยากลับบ้านจำนวนมาก  ค่าบริการ IPD สูง  Charge/AdjRW สูง พฤติกรรมแพทย์ที่อยากช่วยผู้ป่วย (เดิมผู้ป่วยสำรองจ่ายค่ายา OPD แล้วจึงเบิก) ระบบ DRG รวมค่ายากลับบ้าน

CS – DRG version 4.0 การเบิกจ่าย เบิกค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัด รักษาโรค ตามประกาศ ว.77 (15 กพ.2548) คำถาม รายการอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ฯ ที่ไม่อยู่ในประกาศ ว.77 ???  Exclusion list

SWOT Analysis เพื่อวิเคราะห์ตัวเรา Strength  บริการทางการแพทย์เป็นความจำเป็น, ประชาชนเชื่อถือ รพ.รัฐ Weakness  ระบบบริการ, พฤติกรรมการใช้ทรัพยากรสุขภาพ, Severity of illness Opportunity  DRG กระตุ้นโอกาสในการปรับตัวของโรงพยาบาล Threat  ความคล่องตัวในการบริหาร, Potential loss of income

DRG ข้าราชการ กับ Historical Data ของโรงพยาบาล ? นำข้อมูลในอดีตมาคำนวณ Base rate ของแต่ละโรงพยาบาล ? นำค่า Average RW (Case mix index) มาเป็นตัวคูณ ข้อมูลของ UHOSNET เป็นอย่างไร? Back to The FUTURE...

ค่าใช้จ่ายสุขภาพของข้าราชการ

ค่าใช้จ่ายสุขภาพของข้าราชการ

ค่าใช้จ่ายหลังหักค่าห้อง-อาหาร และค่าอวัยวะเทียมฯ

ค่าใช้จ่ายหลังหักค่าห้อง-อาหาร และค่าอวัยวะเทียมฯ

ค่าใช้จ่ายหลังหักค่าห้อง-อาหาร และค่าอวัยวะเทียมฯ

เปรียบเทียบ IPD – CS และ UC ของโรงพยาบาลในกลุ่ม UHOSNET ปี 2548

IPD 2548 – No. of Admission

IPD 2548 – LOS LOS ต่ำ  ประหยัดทรัพยากรสุขภาพ หากได้ AdjRW เท่ากัน  ขาดทุนลดลง LOS ต่ำ และ AdjRW ต่ำกว่า RW  อาจขาดทุนมากขึ้น เพราะใช้เทคโนโลยีทำให้รักษาหายเร็วขึ้น แต่ได้เงินน้อยลง

IPD 2548 – RW  สะท้อนความรุนแรงของโรคที่รักษา

IPD 2548 – AdjRW บอกถึงค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ที่จะเปลี่ยนเป็นตัวเงิน AdjRW < RW  รักษาหายเร็วเกินไป หรือ ตายเยอะ...

IPD 2548 – Charge ใช้ทรัพยากรสุขภาพมาก หรือน้อย? คิดราคาแพง หรือ ถูก? คิดเงินครบ หรือ ไม่ครบ?

แนวทางปรับตัวรับผลกระทบ 1 ระบบบริหารลูกค้าสัมพันธ์  วิเคราะห์ Patient segmentation ระบบติดตาม/ประเมินคุณภาพบริการอย่างต่อเนื่อง กำหนดมาตรฐานที่เกี่ยวข้อง

แนวทางปรับตัวรับผลกระทบ 2 ระบบควบคุมภายในเพื่อตรวจสอบความครบถ้วนของข้อมูล (Internal auditor  ICD, Charge) และนำมาใช้ในการบริหาร สอบทานการใช้ทรัพยากรสุขภาพ (Utilization management) อย่างต่อเนื่อง  ต้นทุนบริการ

แนวทางปรับตัวรับผลกระทบ 3 ร่วมพัฒนาเกณฑ์มาตรฐาน (ICD, บริการ)เพื่อให้ระบบ DRG มีประสิทธิภาพในการจ่ายชดเชยค่ารักษาพยาบาลโรคมาตรฐาน ร่วมพัฒนาวิธีการจ่ายชดเชยโรคที่ไม่เข้าเกณฑ์มาตรฐาน :- Addition payment, R&D or Technology assessment ระบบร่วมจ่าย (Cost sharing) เพื่อเพิ่มเม็ดเงินในระบบ

การวิเคราะห์ Patient segmentation 2 มุมมอง ข้อมูล UHOSNET 2548

IPD 2548 – Pt. Segmentation I by Medical Benefit Scheme เดิมมีผลกระทบจาก DRG ของ UC CS and UC Patient segment  รพ.ที่ segment ของ CS สูงกว่า UC ผลกระทบจาก DRG ของ CS รุนแรงกว่า รพ.ที่ segment ของ CS น้อยกว่า UC

IPD 2548 – Pt. Segmentation II by RW

IPD 2548 – Pt. Segmentation II by RW

IPD 2548 – Pt. Segmentation II by RW

IPD 2548 – Pt. Segmentation II by RW

IPD 2548 – Pt. Segmentation II by RW

IPD 2548 – Pt. Segmentation II by RW

DRG ข้าราชการ ? Base rate ควรเป็นเท่าไร ? จะมีตัวคูณหรือไม่ ? ระบบร่วมจ่าย ? Base rate ไม่เหมาะสม  Global budget/Global AdjRW

ขอบคุณ