Delirium, Depression and Dementia อาจารย์แพทย์หญิงสิรินทร ฉันศิริกาญจน หน่วยเวชศาสตร์ผู้สูงอายุ ภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี

Contents Clinical feature and diagnosis Delirium Depression Dementia Differential diagnosis of DDD

Delirium หมายถึง “ acute, transient organic mental syndrome characterized by a global disorder of cognition and attention, a reduced level of consciousness, abnormality increased or reduced psychomotor activity, and a disturbed sleep wake cycle

ท่านถูกตามตอนตี 2 จาก ICU ศัลยกรรมกระดูก หญิง 85 ปี third day post-op for total hip replacement มีอาการเอะอะ โวยวาย ดึงสายน้ำเกลือออกและพยายามจะปีนเตียง

PE : T 36.5OC, BP 140/90 mmHg, P 96/min, R 16/min ผู้ป่วยนอนในเตียง ตอบคำถามไม่ค่อยถูก จำของ 3 อย่างไม่ได้ บอกว่าจะลงมาหุงข้าวใส่บาตรเพราะ เช้าแล้ว ไม่รู้ว่าอยู่ที่โรงพยาบาลจำไม่ได้ว่าขาหัก และมาผ่าตัดขา ตรวจร่างกายอื่นๆ ปกติ Dx ? Mx ?

Diagnostic Criteria for Delirium 1 Disturbance of consciousness 2 A change in cognition 3 Brief period and fluctuation during the course of the day

Diagnostic Criteria for Delirium 4 Caused by a. a general medical condition b. a substance intoxication or side effect c. a substance withdrawal d. multiple factors

Disturbance of conscious: alter in awareness alert attention

Disturbance in cognition: What does it mean ?

Cognitive function - memory - perceiving - reasoning - judgment - imagining - thinking

Disturbance of cognition 1. Perceptual disturbance 2. Disorientation 3. Memory disturbance

Perceptual disturbance illusion delusion hallucination

Abnormal of psychomotor activities 5/08/2002 Abnormal of psychomotor activities 1. Hyperactive psychomotor activities 2. Hypoactive psychomotor activities 3. Mixed type Geriatric Consu

Factors Predisposing to Delirium Advance age Recent surgical procedure Trauma (including burns and hip fractures) Substance or drug use to dependence

Factors Predisposing to Delirium Low serum albumin level Proteinuria

Factors Predisposing to Delirium Medical condition CNS disease esp. dementia others are stroke seizure head injury metastasis to brain primary brain tumor

Factors Predisposing to Delirium Cardiopulmonary problems eg. myocardial infarction congestive heart failure hypertensive encephalopathy pulmonary embolus pneumonia hypoxia from any cardiopulmonary condition

Factors Predisposing to Delirium Metabolic disturbance eg. electrolyte abnormalities severe vitamin deficiency or malnutrition fluid imbalances hyperglycemia or hypoglycemia hyperthyroidism or hypothyroidism

Factors Predisposing to Delirium Genitourinary problems uremia urinary tract infection severe urinary retention Infections potentially all infection

Factors Predisposing to Delirium Gestrointestinal Hepatic encephalopathy Severe fecal impaction Rheumatologic Vasculitis

Primary prevention of delirium in the elderly minimized drugs prescribed for the elderly avoid more than one drug with ant cholinergic effect identify who high risk for delirium

Common Medications causing Delirium in the Elderly Disorder Medication Common examples Cardio-vascular conditions Antiarrhythmics Antihypertensives Cardiac glycosides Coronary vasodilartors Procainamide, propranolol quinidine, Clonidine, methyldopa, reserpine Digitalis Nitrates

Common Medications causing Delirium in the Elderly Disorder Medication Common examples Gastro-intestinal conditions Antidiarrheals Antinauseants Antispasmotics Atropine, belladonna, hyoscyamine, scopolamine Cimetidine, cyclizine, phenothiazines Methanthelene, propantheline

Common Medications causing Delirium in the Elderly Disorder Medication Common examples Musculo-skeletal conditions Anti-inflammatory agents Muscle relaxants Corticosteroids, indomethacin, salicylates Carisoprodol, diazepam

Common Medications causing Delirium in the Elderly Disorder Medication Common examples Neurologic- psychiatric conditions Anticonvulsants Antiparkinsonism agents Barbiturates, carbamazepine, diazepam, phenytoin Amantadine, benztropine, levopoda, trihexyphenidyl

Common Medications causing Delirium in the Elderly Disorder Medication Common examples Neurologic- psychiatric conditions Hypnotics and sedatives Barbiturates, belladonna alkaloids, bromides, chloral hydrate, glutethimide Benzodiazepines,

Common Medications causing Delirium in the Elderly Disorder Medication Common examples Neurologic- psychiatric conditions Psychotropics Benzodiazepines, hydroxyzines, lithium salts, meprobamate, monoamine oxidase inhibitors, neuroleptics, tricyclic antidepressants

Common Medications causing Delirium in the Elderly Disorder Medication Common examples Respiratory-allergic conditions Antihistamines Brompheniramine, chlorpheniramine, cyproheptadine, diphenhydramine

Common Medications causing Delirium in the Elderly Disorder Medication Common examples Respiratory-allergic conditions Antitussives Decongestants and expectorants Opiates, synthetic narcotics Phenylephrine, phenylpropanolamine, potassium preparations

Common Medications causing Delirium in the Elderly Disorder Medication Common examples Miscellaneous conditions Analgesics Anaesthetics Dextropropoxyphene, opiates, phenacetin, salicylates, synthetic narcotics Lidocaine, methohexital, methoxyflurane

Common Medications causing Delirium in the Elderly Disorder Medication Common examples Miscellaneous conditions Antidiabetic agents Antineoplastics Insulin, oral hypoglycemics Corticosteroids, mitomycin, procarbazine

Common Medications causing Delirium in the Elderly Disorder Medication Common examples Miscellaneous conditions Antituberculosis agents Antibiotics Isoniazid, rifampin Ciprofloxacin, penicillin

Depression Detinstion At least five of the following nine symptoms DSM-IV At least five of the following nine symptoms

Depression ต้องมี A depressed mood or lose of interest / pleasure Present most of the day, nearly everyday อย่างน้อยติดต่อกัน 2 สัปดาห์

Depression Depressed mood Loss of interests / pleasure Change in sleep Change in appetite or weight Change in psychomotor activity

Depression Loss of energy Trouble concentration Thoughts of worthlessness of guilt Thoughts about death or suicide

Depression-defined sleep disturbances loss of interest feelings of guilt decreased energy

Depression-defined concentration/memory problem appetite/weight changes psychomotor changes (agitation/retardation) thoughts of death or suicide

Pharmacological Causes of Depression Cardiac and hypertensive drugs Reserpine , methyldopa , propanolol Sedatives and hypnotics Barbiturates , benzodiazepines Steroids and hormones Corticosteroid , estrogen , oral contraceptives 39

Pharmacological Causes of Depression Psychotropic drugs Neurological agents Levodopa , amantadine Analgesics and anti-inflamatory drugs Antibacterial and antifungal drugs Antineoplastic drugs Vincristine , vinblastine 40

Pharmacological Causes of Depression Stimulants and appetite suppressants amphetamine Miscellaneous drugs cimetidine 41

Dementia

Criteria for diagnosis of dementia (DSM IV) Development of multiple cognitive deficits including memory impairment and at least one of the following: aphasia (deterioration in language) apraxia (impaired ability to execute motor abilities, sensory functions and comprehension of the task)

Criteria for diagnosis of dementia (DSM IV) agnosia (failure to recognise and identify objects despite intact sensory functions) disturbance in executive functioning (ability to think abstractly, to plan, sequence, initiate, monitor and stop complex behaviour)

Must be sufficiently severe to cause impairment in occupation and social functioning, and represent a decline from previous higher level of functioning, should not be made during the course of delirium

สมองเดิมต้องดี ต้องทำได้แล้วเลวลง เกี่ยวกับ สมองเสื่อม สมองเดิมต้องดี ต้องทำได้แล้วเลวลง เกี่ยวกับ ความรอบรู้ ความสามารถของสมองจนมีผลต่อ การใช้ชีวิตของผู้ป่วย (การงาน ส่วนตัว) 46

สมองเสื่อมจะสูญเสีย ความสามารถ ของสมอง หลายส่วน 47

ความสามารถของสมอง การรับรู้ ความจำ เหตุผล จินตนาการ ความคิด การตัดสินใจ

เกณฑ์การวินิจฉัย โรคสมองเสื่อม (DSM IV) ผู้ป่วยจะต้องสูญเสียความสามารถ ของสมองหลาย ๆ ด้าน โดยจะต้องมี ความจำเสื่อม ร่วมกับ ความเสื่อมอย่างอื่นอีก 1 อย่าง 49

ความเสื่อมอย่างอื่น 1 อย่าง ในเรื่องต่อไปนี้ พูดไม่ถูก เรียกไม่ถูก พูดไม่ได้ ทำกิจกรรมต่าง ๆ ไม่ได้ ทำไม่เป็น ไม่รู้จัก ไม่รู้เรื่อง คิด วางแผน จัดลำดับไม่ได้ 50

บกพร่องลงจากระดับเดิม ต้องรู้ตัวดี มีพฤติกรรมแปลก ๆ ต้องรุนแรงจนทำให้มีผลกระทบต่ออาชีพและสังคม บกพร่องลงจากระดับเดิม ต้องรู้ตัวดี มีพฤติกรรมแปลก ๆ 51

ความผิดปกติอื่น ๆ บุคลิกภาพเปลี่ยนแปลง อาการทางจิตประสาท 52

สมองเสื่อมเกิดจากสาเหตุอะไรบ้าง 1. การเสื่อมสลายของสมอง เช่น โรคอัลไซเมอร์ โรคพาร์กินสัน เป็นต้น 2. ปัญหาหลอดเลือดสมอง 3. การติดเชื้อในสมอง 4. ขาดสารอาหารบางชนิด เช่น วิตามิน บี 1 บี 12 โฟลิค แอซิค 53

สมองปกติ อัลไซเมอร์ 54

สาเหตุของสมองเสื่อม จากหลอดเลือดสมอง สมองขาดเลือด เนื้อสมองตาย 55

สาเหตุของสมองเสื่อม การติดเชื้อในสมอง ซิฟิลิส ติดเชื้อเอชไอวี สมอง/เยื่อบุสมองอักเสบ 56

การขาดวิตามิน บี 1 พบในผู้ที่ดื่มสุราเป็นประจำ 5/08/2002 การขาดวิตามิน บี 1 พบในผู้ที่ดื่มสุราเป็นประจำ การขาดวิตามินบี 12 พบใน ผู้ที่กินอาหารมังสวิรัติ์ติดต่อกันเป็น เวลานาน (> 10 ปี) ผู้ที่ได้รับการผ่าตัดกระเพาะอาหาร และลำไส้เล็กออกไป 57 Geriatric Consu 57

อาการขาดวิตามินบี 12 ซีด เดินไม่ไหว ขาชา สมองเสื่อม 58

สมองเสื่อมเกิดจากสาเหตุอะไรบ้าง 5. การปรวนของเมตาโบลิกของร่างกาย เช่น การทำงานของต่อมไร้ท่อบางชนิดผิดปกติไป การทำงานของตับผิดปกติไป 6. การกระทบกระเทือน กระแทกเสมอ ๆ ( เช่นนักมวย) 7. เนื้องอกในสมอง โดยเฉพาะส่วนด้านหน้า ของสมอง 59

สาเหตุของสมองเสื่อม การปรวนของเมตาโบลิกของร่างกาย ต่อมทัยรอยด์ทำงานผิดปกติมาก/น้อย ระดับแคลเซียมผิดปกติมาก/น้อย โรคตับ โรคไต 60

สมองเสื่อมเกิดจากสาเหตุอะไรบ้าง 8. ช่องในสมองขยายใหญ่จากน้ำเลี้ยง สมองคั่ง 9. ยาหรือสารที่เป็นพิษ โดยเฉพาะยาที่มีผลต่อการทำงานของสมอง 61

สมองเสื่อมที่รักษาได้ 1 ใน 10 สมองเสื่อมที่รักษาได้ 1 ใน 10 ต่อมทัยรอยด์ทำงานผิดปกติ (ต่ำ / สูง) ขาดวิตามินบี 12 ช่องในสมองขยายใหญ่ เนื่องจากน้ำเลี้ยงสมองคั่ง ยาหรือสารที่เป็นพิษ 62

Differential diagnosis of DDD Onset Clinical features Associated symptoms

แสดงลักษณะทางคลินิกของ Delirium, Dementia และ Depression Characteristic Delirium Dementia Depression Onset Sudden Insidious Course over 24 h Fluctuating, with nocturnal exacerbation Stable

แสดงลักษณะทางคลินิกของ Delirium, Dementia และ Depression Characteristic Delirium Dementia Depression Consciousness Reduced Clear Attention Globally disordered Normal, except in severe cases May be disordered Cognition Globally impaired May be selectively impaired :memory

แสดงลักษณะทางคลินิกของ Delirium, Dementia และ Depression Characteristic Delirium Dementia Depression Hallucinations Usually visual or visual and auditory Often absent Except in psychotic depression-rare Delusions Fleeting, poorly systematized

แสดงลักษณะทางคลินิกของ Delirium, Dementia และ Depression Characteristic Delirium Dementia Depression Orientation Usually impaired, at least for a time Often impaired Normal

แสดงลักษณะทางคลินิกของ Delirium, Dementia และ Depression Characteristic Delirium Dementia Depression Psychomotor activity Increased, reduced, or shifting unpredictably Often normal Varies from psychomotor retardation to hyperactivity depending on the type of depression

แสดงลักษณะทางคลินิกของ Delirium, Dementia และ Depression Characteristic Delirium Dementia Depression Speech Often incoherent, show or rapid Patient has difficulty finding words :perseveration Normal, show, or rapid Involuntary movements Often asterixis or coarse tremor Often absent Usually absent, some fine tremor

แสดงลักษณะทางคลินิกของ Delirium, Dementia และ Depression Characteristic Delirium Dementia Depression Physical illness or drug toxicity One or both are present Often absent, especially in senile dementia of the Alzheimer,s type Usually multiple complaints, poly pharmacy

Thank you