ในโรงพยาบาลค่ายสุรนารี วัฒนธรรมความปลอดภัย ในโรงพยาบาลค่ายสุรนารี เริ่มจากจุดใด ? ทำได้อย่างไร ? "อยากแบ่งปันประสบการณ์ของพวกเราบ้างค่ะ" เพราะเป็นการเรียนรู้ของทีม RM

รายงานต่ำในกรณีมีความเสี่ยงสูง ปี 49 รายงาน (dead/ 15%) รายงานเชิงพรรณนาโวหาร สรุป AE,Harm ไม่ได้ RM อดีต ติดขัดกรณีเกิดความเสี่ยงจากผู้เกี่ยวข้อง โดยเฉพาะ MSO เช่น Unplan ICU, unexplain dead หน่วยงานไม่สามารถจัด risk profile และ แก้ปัญหา ความเสี่ยงเป็นระบบได้ การค้นหาความเสี่ยงของเดิมคือ 1) occurrence report 2) voice 3) risk round – มาตรฐานการรักษา -สิ่งแวดล้อม -สิทธิผู้ป่วย การค้นหาความเสี่ยงทางคลินิกไม่ครอบคลุม Clinical risk (ทบทวนใน CLT เฉพาะตัวชี้วัดที่มีปัญหา) * ที่สำคัญคือ ความรู้สึก ไม่อยากรายงาน เพราะ ไม่ก่อให้เกิดประโยชน์ต่อการทำงานประจำวันเลย *

การเปลี่ยนแปลงของ RM พวกเรา เริ่มจาก Step 1  Risk round quality สอนความเสี่ยง ในหน่วยงาน  MSO/NSO นำปัญหาความเสี่ยงที่เกี่ยวข้องเพื่อร่วมแก้ไข ทำให้ทุกคนรู้สึกว่า RM เป็นเรื่องสำคัญ, ใกล้ตัว, ร่วมกันรับผิดชอบ  คู่มือคู่ใจ ให้ทราบว่า การพัฒนาคุณภาพ & RM เป็นเรื่องเดียวกัน  คู่มือ 12 กิจกรรม หัวหน้าพาทบทวน เพื่อค้นหาความเสี่ยง  Website RM, Board RM/ หน่วยงาน

Step 2 ปรับระบบรายงาน ใบ Occurrence  ปรับใบ occurrence ใหม่  เน้นการค้นหาในใบรายงาน 1) หา root cause 2) หา adverse event/Harm 3) กิจกรรมพัฒนาคุณภาพ  รายงานทางระบบ LAN  เก็บเป็น Risk profile ของหน่วยงาน ปรับระบบรายงาน ใบ Occurrence  ปรับใบ occurrence ใหม่  เกิดการร่วมด้วยช่วยกันของ RM กับหน่วยงาน & ระบบงานสำคัญ เช่น MSO การเลื่อนงดผ่าตัด, NSO การเตรียมความพร้อมในกระบวนการผ่าตัด & RRT ระดับ รพ. โดย CEO กรณีความเสี่ยงที่ไม่สมเหตุผลระดับ Harm  G  RM เข้าไปมีบทบาท กรณีหน่วยงานแก้ไขความเสี่ยงไม่ได้ หรือแก้ไขไม่เหมาะสม, เกิดซ้ำในระดับ  E หรือเกิดความรุนแรง  ปานกลาง เพิ่มใบความคลาดเคลื่อนสารน้ำ & ยา และ non clinic

Step 3 การค้นหาความเสี่ยงทางคลินิก อย่างกว้างขวาง Leader ship walk round RM round/ safety culture Trigger marker / CLT เพื่อป้องกันความเสี่ยง (Marker จาก failure mode ของกระบวนการทำงาน + specific clinical risk) การค้นหาความเสี่ยงทางคลินิก อย่างกว้างขวาง  Risk quality and safety round ป้องกัน การค้นหา  Datch Board Monitoring โรค & หัตถการเสี่ยงสูง ของแต่ละ CLT เพื่อค้นหา Adverse event  Medical record safety review เพื่อค้นหา Adverse event/Harm & นำ AE ไปพัฒนาคุณภาพ

3C  3P RRT/ระดับ รพ. Step 4 หน่วยงานเรียนรู้การใช้ เกิดกิจกรรมพัฒนาคุณภาพ เพื่อสร้างระบบป้องกัน ความเสี่ยงทั่วทั้งองค์กร 5 อันดับ risk profile ระดับ รพ. CEO C3 THER ในการดูแลผู้ป่วย เป้าประสงค์องค์กร - การบริการที่ปลอดภัย ระบบ งานสำคัญ เรียนรู้ CLT เรียนรู้การใช้ ตัวอย่าง MSO, NSO -> adverse event HRD -> competency IM -> การเชื่อมโยงข้อมูล IC -> sepsis LAB -> High Alert Lab PTC -> Med error ข้อมูลความเสี่ยง & ร่วมพัฒนาร่วมกัน 12 กิจกรรมทบทวน เครื่องมือคุณภาพ Trigger marker/RRT Medical record safety review