มาตรฐานการรักษาโรคที่สำคัญ ทางระบาดวิทยา รศ.นพ.ภพ โกศลารักษ์ ภาควิชากุมารเวชศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น

โรคไข้เลือดออกเดงกี Dengue hemorrhagic fever (DHF)

มาตรฐานการรักษาโรคที่สำคัญทางระบาดวิทยา Clinical manifestation Diagnostic criteria Assess severity Treatment

สิ่งที่ต้องการให้ทราบ ทราบความแตกต่างของ DF vs. DHF สามารถจำแนกความรุนแรง (Grading) ให้คำแนะนำผู้ดูแลระยะไข้ได้ สามารถตัดสินใจในการรับไว้รักษาในโรงพยาบาลได้ สามารถสั่งสารน้ำ การส่งตรวจและทราบหลักการติดตามผู้ป่วยระหว่างรักษา

การวินิจฉัยโรค อาการทางคลินิก : 1. ไข้ 2. เลือดออก 3. ตับโต อาการทางคลินิก : 1. ไข้ 2. เลือดออก 3. ตับโต 4. ภาวะช็อก Lab : 1. เกล็ดเลือด น้อยกว่าหรือเท่ากับ 100,000/ลบ.มม. 2. Hct เพิ่มขึ้น มากกว่าหรือเท่ากับ 20 %

ไข้สูง หน้าแดง โดยไม่มีน้ำมูก ไข้สูง หน้าแดง โดยไม่มีน้ำมูก Sensitivity Specificity วันที่ 1 ของโรค 73.3 93.3 วันที่ 2 ของโรค 90.5 89.2 วันที่ 3 ของโรค 85.5 87.9 (Teeraratkul , 1990)

การดำเนินโรคของ DHF 1. ระยะไข้ 2. ระยะวิกฤต / ช็อก 3. ระยะฟื้นตัว

ความรุนแรงของโรค (Grade) Bleeding and circulatory disturbance I : no spontaneous hemorrhage II : spontaneous hemorrhage III : PP < 20 mmHg IV : profound shock

Tourniquet test ผลบวก : > 10 จุดต่อตารางนิ้ว ผลบวก : > 10 จุดต่อตารางนิ้ว Sensitivity Specificity วันที่ 1 ของโรค 53.3 75.8 วันที่ 2 ของโรค 90.6 77.8 วันที่ 3 ของโรค 98.7 74.2

การเปลี่ยนแปลงทางห้องปฏิบัติการ 1. WBC 2. Platelet Hct Not routine: coagulogram, CXR, ESR

การดูแลรักษา : รักษาตามอาการและประคับประคอง : วินิจฉัยได้เร็ว : รักษาตามอาการและประคับประคอง : วินิจฉัยได้เร็ว : ติดตามดูอาการและการเปลี่ยนแปลงใกล้ชิด : ยาต้านไวรัส

การดูแลรักษา ระยะไข้สูง : เช็ดตัว ยาลดไข้ : แนะนำการดำเนินโรค ระยะไข้สูง : เช็ดตัว ยาลดไข้ : แนะนำการดำเนินโรค : แนะนำอาการนำของช็อก : อาจตรวจ Hct, Platelet : รักษาแบบ OPD case ถ้าดื่มน้ำ ของเหลวได้เพียงพอ

การดูแลรักษา ระยะไข้ลด : ให้น้ำตามการรั่วของพลาสมา : ให้น้ำตามการรั่วของพลาสมา การประเมินอาการเพื่อปรับการให้น้ำ : Clinical : Vital sign : Hct : Urine output

การดูแลรักษา: ระยะไข้ลด 1. Hct เพิ่มขึ้น , ไม่ช็อก 5%D/NSS = M + 3-5%deficit 2. ช็อก : 5%D/NSS = 10 - 20 ml/kg/h : profound shock ให้ 10 ml/kg bolus IV push : ค่อยๆ ลดอัตราการให้ IV fluid

ข้อควรระวัง 1. การรั่วของพลาสมา เกิดขึ้น 24 - 48 ชั่วโมง 1. การรั่วของพลาสมา เกิดขึ้น 24 - 48 ชั่วโมง 2. การให้สารน้ำก่อน ป้องกันการรั่วไม่ได้ 3. ให้สารน้ำเพื่อ maintain effective circulatory volume 4. อาจพบระดับโซเดียมต่ำ ควรให้ 5%D/NSS 5. ช็อกนาน Hct ลดลง คิดถึงภาวะเลือดออก 6. รักษาช้า ช็อกนาน เกิด DIC

หลักสำคัญในการดูแลผู้ป่วยระยะวิกฤต 1. ให้ IV fluid เมื่อมีการรั่วของพลาสมา 2. วินิจฉัยช็อกให้เร็ว 3. แก้ไขภาวะความผิดปกติของกรดด่าง 4. คิดถึงภาวะเลือดออกภายใน 5. ไม่ควรให้ IV fluid เกิน 24 - 48 ชั่วโมง

ข้อบ่งชี้ในการให้ IV fluid ในระยะวิกฤต 1. Hct rising , Plt < 100,000 และดื่มน้ำไม่ได้พอ 2. Hct > 20% 3. Impending shock หรือ shock

ชนิดของ IV fluid ในระยะช็อก : เด็กโต 5%D/NSS : เด็ก < 1 ปี ให้ 5%D/N/2 : Colloid solution

การให้ Dextran-40 : 10% Dextran-40 in NSS : osmalarity สูงกว่าพลาสมา 2 - 3 เท่า : 10 ml/kg/h ไม่เกิน 30 ml/kg/day : azotemia , bleeding

Rate IV fluid ในระยะวิกฤต ผู้ป่วยที่ไม่ช็อก : Maintenance + 5% deficit ผู้ป่วยช็อก : grade III 10 ml/kg/h : grade IV 10 ml/kg bolus หรือ free flow 5-10 min ตามด้วย 10, 7, 5 ml/kg/h * Monitor clinical, V/S, Hct, Urine output

เด็กหญิงอายุ 6 ปี มีไข้สูงมา 5 วัน ไม่มีอาการไอหรือ Case 1. เด็กหญิงอายุ 6 ปี มีไข้สูงมา 5 วัน ไม่มีอาการไอหรือ น้ำมูก เมื่อคืนไข้ลงแต่เด็กซึมและอาเจียน : Drowsy and vomiting, BW 16 kg : BP 90/60, PR 120/min, RR 24/min, : Liver 2 cm below RCM, petechiae at extremities : Tourniquet test - positive. Diagnosis, Stage, Grade??

CBC : Hb 14.4 gm%, Hct 45%, WBC 3,600, PMN = 23, L = 63, Atypical L = 10, M = 4 Platelet 32,000 cells/cu.mm.

Case 1. DATE BP PR Hct FLUID NOTE mmHg /min % Day 1 10.00 AM 90/60 120 45 ??? Cap refill 3 sec 12.00 PM 109/74 98 ate 2-3 spoon food 16.00 PM 98/48 83 38 ate 2-3 spoon food 18.00 PM 100/66 83 ??? void x 1 20.00 PM 106/32 81 37 24.00 PM 91/51 75 37

Case 1. BP PR Hct FLUID NOTE mmHg /min % Day 2 Day 3 06.00 AM 96/57 78 41 void x 1 08.00 AM 90/49 79 ??? ate half a plate 12.00 AM 96/50 88 good appetite 14.00 AM 90/50 100 35 20.00 PM 94/46 90 ??? void x 1 24.00 PM 91/51 75 37 Day 3 08.00 AM 95/55 80 discharge

Case 2. เด็กหญิงอายุ14ปี มีไข้สูงมา3วัน มีอาการไอเล็กน้อย ไม่มีน้ำมูก วันนี้เด็กซึมบ่นปวดท้อง : Looked sick and cold extremities : BP 90/80 mmHg, PR 112/min, very weak, T 36.1, RR 30/min, BW 55 kg : Cold, clammy skin, capillary refill 3 sec : Liver 2 cm below RCM : TT-positive with petechial rash on both lower extremities Diagnosis, Stage, Grade??

CBC : Hct 41.2%, WBC 3,300 /cu.mm. PMN 49, L 27, Atyp L 20, M 4 Platelet 22,000 /cu.mm.

Case 2. DATE BP PR Hct FLUID NOTE mmHg /min % Day 1 11.50 90/80 112 48 ??? cold,clammy skin 12.00 PM 100/70 108 ??? 13.00 PM 121/67 96 ??? 14.00 PM 111/60 87 40 ??? void x 1 16.00 PM 107/57 97 40 ??? ate some food 18.00 PM 108/54 98 42 1.7 ml/kg/h void x 1 22.00 PM 111/50 91 38

Case 2. DATE BP PR Hct FLUID NOTE mmHg /min % Day 2 06.00 AM 104/55 98 37 void x 1 08.00 AM 110/60 82 ??? rather good appetite 14.00 PM 100/60 76 36 Off IV fluid void x 2

Case 2. Day 3 DATE BP PR Hct FLUID NOTE mmHg / min % 08.00 AM 112/54 77 void x 3,good appetite confluent petechial rash with scattere white,small, round areas on both upper and lower extremitie 14.00 PM 121/68 60 discharge home