Internal Medicine service in I - San : Learning from experience รศ.นพ.พิศาล ไม้เรียง

วัตถุประสงค์ของการบรรยาย เพื่อให้เห็นวิวัฒนาการของการให้บริการในระดับตติยภูมิ ของภาควิชาอายุรศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น เพื่อให้เห็นการนำการวิจัยมาใช้ปรับปรุงการบริการ เพื่อให้เห็นการพัฒนาเครือข่ายวิชาการและบริการทางการแพทย์ เป้าหมายของภาควิชา สู่ Excellence centers

สาขาวิชาโรคไต การพัฒนาการให้บริการในระดับตติยภูมิ เพื่อให้ชีวิตแก่ ผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง CAPD Kidney transplantation Prevention champagne

สถิติผู้ป่วย CAPD รพ.ศรีนครินทร์

สถิติผู้ป่วยเปลี่ยนไต รพ.ศรีนครินทร์

สาขาวิชาโรคทางเดินอาหารและโรคตับ วิวัฒนาการของ Therapeutic endoscopy การเตรียม Liver transplantation Unit

สถิติผู้ป่วยได้รับการทำ ERCP รพ.ศรีนครินทร์

ERCP and endoscopic lithotripsy

ERCP and malignant obstruction

Cardiovascular service in Srinagarind Hospital

Cardiac cath and Coronary angiogram การเปิดให้บริการตรวจสวนหัวใจเริ่มครั้งแรกเมื่อ 2529 ที่โรงพยาบาลศรีนครินทร์ โดยใช้เครื่องฉายรังสีของ x-ray ภายหลังจากนั้น 3 ปี การให้บริการหยุดชงัก และเริ่มเปิดให้บริการอีกครั้งเมื่อ เมษายน 2539 โดยทางศูนย์หัวใจสิริกิติ์ได้รับเครื่องตรวจสวนหัวใจโดยเฉพาะ ทำให้การบริการสะดวกมากขึ้น การให้บริการช่วงแรกๆได้รับความช่วยเหลือจากอาจารย์ภายในกรุงเทพมาเป็นผู้ช่วยสอน จนกระทั่งถึงปัจจุบันสามารถเปิดให้บริการโดยบุคคลากรจากทางศรีนครินทร์ได้อย่างเต็มที่ First case in SNK First case in QSHC ภิญโญ ยวนแก้ว Coronary Angiogram

Cardiovascular Medicine in Srinagarind Hospital With cooperation from Queen Sirikit Heart Center

Noninvasive service Transthoracic echocardiography Transesophageal echocardiography Stress echocardiography Exercise stress test Holter monitoring Tilt table test Myocardial perfusion Scan Other: Cardiac CT, Cardiac MRI

Invasive service Cardiac cath and Coronary angiogram Percutaneous coronary angioplasty Elective Emergency: Primary PCI, Rescue PCI Percutaneous balloon valvuloplasty Inoae balloon Metalic balloon Permanent pace maker and AICD Cardiac cath and Coronary angiogram: การตรวจสวนหัวใจและหลอดเลือด Percutaneous coronary angioplasty (PTCA): การถ่างขยายบอลลูนหลอดเลือดหัวใจ Percutaneous balloon valvuloplasty: การถ่างขยายบอลลูนลิ้นหัวใจ Permanent pace maker: การใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจเพื่อแก้ไขภาวะหัวใจเต้นช้า หรือภาวะหัวใจวายเรื้อรัง Automatic internal cardiac defibrillator (AICD): เครื่องกระตุกไฟฟ้าหัวใจภายใน

Percutaneous coronary angioplasty การถ่างขยายหลอดเลือดหัวใจได้มีการพัฒนาอย่างต่อเนื่อง ภายหลังจากมีเครื่องตรวจสวนหัวใจ ซึ่งในระยะแรกยังมีปัญหาและอุปสรรคในด้านความชำนาญ และอุปกรณ์ในการถ่างขยาย จนในปัจจุบันสาขาหน่วยโรคหัวใจและหลอดเลือดได้พัฒนาขีดความสามารถในการให้บริการด้านการถ่างขยายหลอดเลือดในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการของหลอดเลือดหัวใจตีบตันเรื้อรัง และเฉียบพลัน ในเดือน กันยายน 2546 สาขาหน่วยโรคหัวใจและหลอดเลือดเริ่มรับผู้ป่วยที่มีอาการกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันที่มีภาวะแทรกซ้อน และให้การรักษาด้วยการถ่างขยายหลอดเลือดทันที (Primary PCI) จนกระทั่งปัจจุบัน หน่วยโรคหัวใจและหลอดเลือด ได้ให้บริการผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันด้วยการถ่างขยายบอลลูนไปกว่า 50 ราย ช่วยให้ผู้ป่วยมีอัตราการรอดชีวิตสูงขึ้นได้ใกล้เคียงกับมาตรฐานสากล นอกจากนี้สาขาโรคหัวใจและหลอดเลือดยังให้บริการในการถ่างขยายหลอดเลือดที่ไต (PTRA) ร่วมด้วย Primary PCI

Percutaneous balloon valvuloplasty สาขาหน่วยโรคหัวใจและหลอดเลือดได้รับความอนุเคราะห์จาก อ.พญ.สุดารัตน์ จากโรงพยาบาลโรคทรวงให้การอบรมในการทำการถ่างขยายลิ้นหัวใจ จากปี 2539 จนกระทั่งปัจจุบันให้บริการไปกว่า 500 ราย ช่วยให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตดีขึ้น ลดความเสี่ยงจากการผ่าตัด และแบ่งเบาภาระงานของศัลยแพทย์โรคหัวใจ การให้บริการ PBMV ก่อให้เกิดผลงานวิจัยหลายเรื่องซื่งนำไปสู่แนวทางการดูแลผู้ป่วยในปัจจุบัน เช่น - การหาปัจจัยเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดในหัวใจห้องบนซ้ายในผู้ป่วย MS - ค่า INR ที่เหมาะสมในการควบคุมภาวะลิ่มเลือดในหัวใจ

Permanent pace maker in Division of cardiology medicine VVI = 35 VVIR = 1 VDDR = 4 DDD = 6 ICD = 1 เดือน กุภาพันธ์ 2546 สาขาโรคหัวใจและหลอดเลือด ภาควิชาอายุรศาสตร์เริ่มพัฒนาศักยภาพในการให้บริการการใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจชนิดพื้นฐาน (VVI) และอีก 6 เดือนต่อมาเริ่มให้บริการใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจสองห้องเพื่อลดภาวะการเกิด pace maker syndrome ในผู้ป่วยที่มีความจำเป็นต้องใช้เครื่องชนิดนี้โดยผู้ป่วยสามารถเบิกหรือจ่ายได้เอง 2 ปีต่อมา (มีนา 2548) สาขาโรคหัวใจและหลอดเลือดได้พัฒนาศักยภาพในการดูแลผู้ป่วยด้วยเครื่องกระตุ้นหัวใจ และเครื่องกระตุกหัวใจ อีกขั้นโดยการใส่เครื่องกระตุกหัวใจ (AICD) ให้กับผู้ป่วยที่เกิดหัวใจหยุดเต้นเฉียบพลัน (Sudden cardiac arrest) และช่วยเหลือทัน ตามมาตรฐานการรักษาในปัจจุบัน VVI = นางพา เบ้าเฮือง Implant date 24/02/2003 DDD = นางวรากร หิรัญมณีมาศ Implant date 21/08/2003 VDDR = นางสุนันทา สุเพ็งคำ Implant date 07/04/2003 VVIR = นางสมใจ เบ้าคำ Implant date 15/03/2005 ICD = นางหนูสิน ศรีสวัสดิ์ Implant date 01/03/2548

AICD first case in SNK ICD = นางหนูสิน ศรีสวัสดิ์ Implant date 01/03/2547

Routine to Research and Research to the best practice.

PCI clinic Fast track of ACS Consultant of ACS management Clinical follow up of emergency PCI ในช่วง 2-3 ปีที่ผ่านมาผู้ป่วยที่ได้รับการทำ PCI เพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ทั้งผู้ป่วยที่อาการเรื้อรัง (Chronic) และผู้ป่วยเฉียบพลัน (Acute) การรักษาด้วย PCI ในปัจจุบันถือเป็นมาตรฐานในการดูแลรักษาผู้ป่วย Ischemic heart disease โดยเฉพาะอย่างยิ่ง Acute coronary syndrome สาขาโรคหัวใจและหลอดเลือด โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น ได้มีการวางแผนพัฒนาอย่างต่อเนื่องเพื่อเปิดให้บริการที่ดีที่สุด ตามมาตรฐานสากล ดังนั้นจึงมีโครงการจัดทำ Fast track ในการดูแลรักษาผู้ป่วย ACS ให้รวดเร็วและทันท่วงที โดยมี Care map สำหรับผู้ป่วย ACS ทั้ง complicate และ noncomplicate status นอกจากนี้ยังมีการวางแผนร่วมกับหน่วยโรคหัวใจโรงพยาบาลอุดร ในการประสานงานกับโรงพยาบาลจังหวัดใกล้เคียงในการรับปรึกษาผู้ป่วย ACS

PBMV Clinic Past A prognostic model for predicting the disappearance of left atrial thrombi among candidates for percutaneous transvenous mitral commissurotomy. Resolution of left atrial thrombi with anticoagulant therapy in candidates for percutaneous transvenous mitral commissurotomy. Resolution of left atrial thrombus after 6 months of anticoagulation in candidates for percutaneous transvenous mitral commissurotomy. สาขาหน่วยหัวใจและหลอดเลือดได้ตระหนักถึงการดูแลผู้ป่วยให้ได้มาตรฐาน แต่การดูแลผู้ป่วย MS ที่จะเข้ารับการทำ PBMV ก็ยังมีปัญหาในการดูแลหลายอย่างที่ยังไม่ได้คำตอบ จึงเกิดงานวิจัยหลายอย่างทั่งที่ได้คำตอบแล้วเช่น - การหา prognostic model สำหรับการหายไปของ left atrial thrombi ในผู้ป่วยที่จะทำ PBMV - การหาระดับ INR ที่เหมาะสมในการรักษา LA thrombi

PBMV clinic Future Stroke predictor in MS with NSR. Incidence of recurrent rheumatic carditis of PBMV pts. Quality of life after PBMV pts compare to MVR Restenosis rate in symptomatic and asymptomatic PBMV pts. Others…….. ในอนาคต PBMV clinic ของหน่วยโรคหัวใจและหลอดเลือดน่าจะได้งานวิจัยอีกหลายงานซึ่งจะนำไปสู่มาตรฐานการดูแลรักษาผู้ป่วย PBMV ต่อไปในอนาคต เช่น - ปัจจัยที่มีผลต่อการเกิด stroke ในผู้ป่วย MS with NSR - ความแตกต่างของการเกิด recurrent rheumatic carditis ในผู้ป่วย PBMV ทั้งกลุ่มที่ได้รับ และไม่ได้รับ rheumatic prophylaxis ด้วยเหตุผลใดๆก็ตาม - คุณภาพชีวิตผู้ป่วยภายหลังการทำ PBMV ซึ่งจะเป็นดัชนีชี้วัดถึงความคุ้มทุนทางเศรษฐศาสตร์ผู้ป่วยที่ได้รับการทำ PBMV เมื่อเทียบกับการทำ MVR - การเกิด restenosis rate ของผู้ป่วยที่ได้รับการทำ PBMV ทั้งกลุ่มที่มีอาการและไม่มีอาการ

Pace maker clinic Shortest hospital stay in pace maker implantation. Developed education program in pace maker patients. Improve quality of life in pace maker patients. Improvement of physician skill and ability in patients management. ผู้ป่วยที่หัวใจเต้นช้าเป็นผู้ป่วยที่สามารถรักษาให้มีคุณภาพชีวิติที่ดีขึ้น หากได้รับการรักษาอย่างถูกต้อง นอกจากนี้อุปกรณ์ที่ใช้รักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้มีหลายชนิดขึ้นอยู่กับสภาพของผู้ป่วยแต่ละราย แต่การใส่และการดูแลเครื่องแต่ละชนิด่ต้องใช้ความรู้ ความชำนาญ และประสพการณ์ ในการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ สาขาหน่วยหัวใจและหลอดเลือดได้มีแผนในการพัฒนาขีดความรู้ความสามารถให้ทัดเทียมโรงเรียนแพทย์ทั่วไป โดยมีแผนในการจัดตั้ง Pace maker clinic ซึ่งจะดูแลผู้ป่วยที่ได้รับการใส่เครื่องกระตุ้นหัวใจ เครื่องกระตุกหัวใจ และเครื่องกระตุ้นหัวใจที่ใช้สำหรับรักษาภาวะโรคหัวใจวายเรื้อรัง การรักษาด้วยเครื่องกระตุกหัวใจ (AICD) แต่เดิมมีราคาแพงและข้อมูลเรื่องประโยชน์ในการรักษายังไม่ชัดเจน แต่ในช่วงไม่กี่ปีมานี้ AICD เป็นมาตรฐานในการรักษาผู้ป่วย Sudden cardiac arrest และผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิด SCA เช่น DCM, Brugada’s syndrome ทางกรมบัญชีกลางจึงได้บรรจุอุปกรณืชนิดนี้ซึ่งมีราคาประมาณ 400000 บาท ให้เบิกได้ ทำให้ผู้ป่วยมีโอกาสที่จะมีชีวิตอยู่ยืนยาวขึ้น เครื่องช่วยกระตุ้นการทำงานของหัวใจ (Cardiac Resynchronization) เป็นการกระตุ้นหัวใจ 3 ห้องให้ทำงานสัมพันธ์กัน ช่วยให้ผู้ป่วย Chronic CHF ที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาสามารถมีอาการดีขึ้น และเช่นเดียวกันปัจจุบันกรมบัญชีกลางเล็งเห็นถึงความสำคัญต่ออุปกรณ์ชนิดนี้จึงบรรจุให้เป็นอุปกรณ์ที่เบิกได้

Percutaneous coronary angioplasty ptra

Percutaneous balloon mitral valvuloplasty

Myocardial perfusion Scan

R2R

Epilepsy Clinic (Routine to research) * ** visit *ปี พศ.2546 4 เดือน **พศ.2548 7 เดือน

Standard of care and networking Easy asthma clinic

Easy Asthma Clinic การจัดระบบการดูแลผู้ป่วย และเพิ่มบทบาทของพยาบาล และเภสัชกร การจัดให้ความรู้เรื่องยาที่จำเป็นในการรักษาผู้ป่วย รวมทั้งโปรแกรมการให้ความรู้แก่ผู้ป่วย ผลที่คาดว่าจะได้รับจากการจัดตั้ง Easy Asthma Clinic คือ             1. การรักษาโรคหืดจะได้มาตรฐานระดับโลก             2. ผู้ป่วยโรคหืดจะมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น             3. มีความร่วมมือกันของทีมแพทย์ พยาบาล และเภสัชกรรมทำให้ การรักษามีคุณภาพสูง             4. มีการบันทึกข้อมูลการรักษาอย่างเป็นระบบซึ่งจะเป็นประโยชน์ ต่อผู้ป่วย และระบบการสาธารณสุขของประเทศไทยในอนาคต             

Treatment (Simplify GINA guidelines) Register patients Assess asthma control asthma control questionnaires Measure PEFR day symptoms night symptoms rescue medication ER visit nurse Doctor Treatment (Simplify GINA guidelines) nurse Appointment Inhaler technique Asthma education Pharmacist

Easy Asthma Clinic network 45 hospitals 3000 asthmatics registered

Asthma Control N = 7,319

การอบรมการดูแลผู้ป่วยโรคหืด ที่ห้องฉุกเฉิน

Acute severe asthma at ER Srinagarind Hospital (1) Asthma Exacerbation ? ไม่ใช่ ประเมินอาการ ห้องตรวจ OPD AE ใช่ ซักประวัติ ตรวจ กรอกแบบฟอร์ม แพทย์ GP รักษาตามแผน ไม่ดีขึ้น ดีขึ้น ให้ข้อมูล โรค ยา การปฏิบัติตัว ประเมินผลการรักษา ปรึกษาแพทย์อายุรศาสตร์ แพทย์อายุรศาสตร์รักษา ดีขึ้น ประเมินผลการรักษา Admit D/C

Research to practice “Botulinum toxin”

Botulinum toxin clinic

Indication of Botulimum toxin in treatment Neurological diseases Hemifacial spasm Blepharospasm Spasmodic torticollis Writer’s cramps Spasticity Tics, Tremors Migraine prevention Botulinum toxin type A

Hemifacial Spasm เริ่มทำการวิจัย ใช้ botulinum toxin เมื่อปี คือโรคที่มีอาการกระตุกที่ใบหน้าข้างเดียว หญิงมากกว่าชาย 2 เท่า อายุเฉลี่ย 50 ปี การกระตุกเป็นๆ หายๆ มักเริ่มกระตุกที่รอบตาก่อน ต่อมากระตุกที่ปาก อาจกระตุกถี่ถึง 60 ครั้งต่อนาที ความรุนแรง ตั้งแต่เป็นน้อย จนถึงเป็นมากจน ตาปิดสนิท อาการมักเป็นรุนแรงขึ้นเรื่อยๆ Hemifacial Spasm เริ่มทำการวิจัย ใช้ botulinum toxin เมื่อปี พศ.2532 หลังจากได้ตีพิมพ์ผลการรักษาแล้ว ได้ด้ำเนินการเปิดคลินิกพิเศษเพื่อรักษาผู้ป่วย โดย ปี พศ.2532 มีผู้ป่วย 9 ราย ปัจจุบัน ปี พศ.2548 มีผู้ป่วยรวมทั้งสิ้นที่ได้รับ การรักษา 633 ราย

Potential excellence center Cardiologic intervention center Transplantation center (Kidney, Liver, Bone marrow) Therapeutic endoscopic center Community oriented internal medicine Critical care medicine Infectious and tropical disease