นพ.โรจนศักดิ์ ทองคำเจริญ เวชศาสตร์ครอบครัว รพ. แม่สอด อ.แม่สอด จ.ตาก Pain management นพ.โรจนศักดิ์ ทองคำเจริญ เวชศาสตร์ครอบครัว รพ. แม่สอด อ.แม่สอด จ.ตาก

การบำบัดอาการทุกข์ทรมาน (why framework) Is it reversible or irreversible? Where is the patient in disease trajectory? Can we do something about this symptom? Adapt from “Why framework” David Currow, Flinder university,2010

Symptom management by Buddhist principle ทุกข์ คือ อะไร?-คนไข้และครอบครัว ทุกข์แบบองค์รวม (suffering) สมุทัย คือ อะไรคือเหตุแห่งทุกข์ นิโรธ คือ ความพ้นทุกข์ (goal of care) มรรค คือ หนทางดับทุกข์

อาการทุกข์ทรมานของผู้ป่วยในโครงการกัลยาณมิตร ปี (ร้อยละ) 2550 2551 2552 2553 pain 60.7 38.6 32.7 49.2 dyspnea 39.3 15.8 20 58.5 fatigue 46.4 8.8 12.7 63

ความรุนแรงของอาการปวด Pain severity ราย Percent mild 17 7.3 moderate 35 15.0 severe 27 11.6 not assess รวม 106 45.5%

จำนวนผู้ป่วยที่ใช้ morphine Pain level รวม (ราย) Dyspnea mild moderate severe not assess 7 ราย 4 ราย 16 ราย 25 ราย 14 ราย 66 ราย pain score เปรียบเทียบก่อนและหลังการดูแลปรับยาแก้ปวด 1 สัปดาห์ พบว่าดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (7.2 VS 2.9, P<0.01)

readmission สาเหตุการนอน รพ. Frequency Percent dyspnea 30 27.1 pain 27 24.3 confusion 5 4.5 fatigue 13 11.7 bleeding infection 6 5.4 other cause 17 15.3 Total 111 100

Intubation และการเสียชีวิตที่บ้าน ผู้ป่วยในโครงการ ปี 2550 ราย(ร้อยละ) 2551 2552 2553 การใส่ท่อช่วยหายใจ 6(10) 4(7) 5(9) 3(4) เสียชีวิตที่บ้าน 34(61%) 35(61%) 28(50%) 32(49%)

Multidimensional Nature of Pain Suffering loss of beauty loss of independence loss of health Total Pain loss of role financial worries impending loss of family & possessions fear of suffering fears of the unknown Cicely Saunders, 1967

Decrease preventable mortality Cancer pain What is cause of pain? Which type of pain? How severe it is? Prevent chronic pain Decrease suffering Prevent morbidity Decrease preventable mortality

Pain management principle Pain assessment Pain treatment

Pain Ruler Combined Non-verbal, Numeric & Categoric Scales Worst pain you can imagine No pain None Mild Moderate Severe

วิธีถามเรื่องชนิด pain Point (ตรงไหน) Quality of pain(ปวดยังไง) Refer to any when (ย้ายไปที่ไหน) Severity (ปวดมากไหม) Time (ปวดตอนไหน) Dr. Greg Glia (อาจารย์ที่เคารพ และ เพื่อนที่ดี)

คำที่ควรรู้จัก Basal pain : อาการปวดที่เป็นพื้นฐานหากไม่ได้รับยา Breakthrough pain: อาการปวดที่รุนแรงขึ้นบางช่วงเวลาระหว่างมื้อยาแก้ปวด Incident pain: อาการปวดที่เกิดจากการขยับตัว หรือ ทำกิจกรรมต่างๆ

There is no persistent pain and around the clock analgesia in intermittent pain. 17

most challenging of cancer pains to control and highly debilitating to the patient’s functional status and QOL .2,3,4 19

Complex regional pain syndrome Which type of pain? Pain type Nociceptive visceral Neuropathic Complex regional pain syndrome example Arthritis Bone met. Cellulitis Tiss.injury PU ,MI,DVT pancreatits Herpes zoster ,neuropathy ,trigeminal neuralgia Persistent focal pain following trauma Putative mechanism Activate Nociceptor Ectopic discharge within neuron Sensitization spinal neuron Pain characteristic ตำแหน่งปวดชัดเจน Dull pain ปวดตึง ๆ ตำแหน่งไม่ชัดเจน ปวดตึง ๆ , refer pain ปวดตาม nerve distribution มีปวด baseline +shape shooting electrical Modified from Oxford textbook of palliative med,3rd ed,p.289

Pain management Principle อาการปวดใช้หลักการบริหารยาเพื่อบำบัดอาการปวดในผู้ป่วยมะเร็งขององค์การอนามัยโลก 1. By mouth: ถ้ารับประทานได้ ควรให้รับประทานอยู่ในรูปแบบที่เหมาะสม 2. By ladders: ตามบันไดการใช้ยาระงับปวด (Analgesic ladders) จะไม่กล่าวใน รายละเอียด 3. By clock : ควรให้ยาระงับปวดตายระยะห่างของการออกฤทธิ์และต่อเนื่อง เช่น ให้ Tramol 50 mg oral 6.00, 14.00, 22.00 น. ดีกว่าการให้ Tramol 50 mg tid หรือ prn for pain 4.For the individual: ยาในกลุ่ม opioid ขนานยาไม่มีระดับตายตัวแน่นอน ปรับตาม ความรุนแรงของการปวด 5.With attention to detail: ต้องใส่ใจในรายละเอียดของผู้ป่วยแต่ละราย เช่น ผลข้างเคียงของยา รับฟังปัญหาความไม่สบายอื่นๆ

Tumor local recurrent=visceral pain ชายไทยคู่อายุ 66 ปี underlying CA stomach S/P partial gastrectomy 1 ปีก่อน มีอาการปวดลิ้นปี่ทะลุกลางหลังอย่างรุนแรงมาก กินยา morphine ไม่ดีขึ้นปวดตลอดเวลา......ปวดตึงๆ ปวดทั้งวัน ปวดมากหลังกินอาหาร Tumor local recurrent=visceral pain

Abdominal Visceral Pain

Bone met. =nociceptive pain หญิงไทยคู่อายุ 45 ปี underlying CA nasopharynx ไปทำ RT 2 ปีก่อน มีอาการปวดหลังอย่างรุนแรงมาก กินยา NSAID ดีขึ้นแต่ซักพักปวดใหม่......ปวดตึง ๆ กลางหลังปวดทั้งวัน ปวดมากตอนก้นหลัง ,X-ray ปกติ Bone met. =nociceptive pain

Types of pain due to bone metastases tonic background pain incident pain on movement spontaneous pain 25

INCIDENT PAIN Management giving breakthrough dose of IR medication 30 minutes before activity Premedication can reduce amount of pain that occurs during activity. Assess patients for underlying causes of the pain Correct causes if possible.

ชายไทยคู่อายุ 64 ปี underlying CA rectum S/P AP resection with colostomy 2 ปีก่อน มีอาการปวดก้นเป็นพัก ๆ เป็นมากช่วงกลางคืน ปวดแบบจี๊ดๆ จ๊อดๆ เหมือนไฟรนก้น Tumor local invasion to sacral plexus=neuropathic pain

About neuropathic pain

Use of Opioids in Cancer Pain

The preferred route of opioid administration is oral Consider alternative routes only when the patient is: Unable to swallow Unable to retain - vomiting Unable to absorb Unconscious

Routes of opioid administration Possible routes: buccal / sublingual transdermal rectal inhalational parenteral - IV, IM, SC intraspinal - epidural / intrathecal Recommended routes: oral transdermal parenteral – IV, SC

Record at home

Syringe driver

Subcutaneous route http://www.hospicenepal.org.np/new/gallery/patient.htm

Conversion Factors according to route of administration Oral to parenteral 3 to 1 Parenteral to epidural 10 to 1 Epidural to intrathecal 10 to 1

Preparations of morphine Liquid mixture 1mg per ml 2mg per ml Immediate-release tablets Sustained-release tablets Suppositories Injection

Dosing Intervals of morphine Liquid mixture 4 hourly Immediate-release tablets 4 hourly Sustained-release tablets 12 hourly Suppositories 4 hourly IV,IM,SC injections 4 hourly N.B. There is no place for repeated IM morphine

ในเมืองไทยมียาอะไรบ้าง Tramadol 50 mg/cap Morphine syr (2mg/ml) (ออกฤทธิ์ 4 hr) Morphine immediate release 10 mg/tab MST 10,30 mg/tab (ออกฤทธิ์ 12 hr) Kapanol 20,50 mg/capsule (ออกฤทธิ์ 24 hr) Fentanyl patch (12ug, 25ug, 50ug/hr) Methadone tab (5,10 mg/tab) (ออกฤทธิ์ 8-12 hr)

Morphine to fentanyl

Starting dose of oral morphine : Following the WHO ladder if patient still has significant pain on codeine 60mg 4 hourly or tramadol 100mg qds start with immediate-release morphine 10 mg 4 hourly

Stepping up if dose is inadequate: Step up by 30 - 50 % of previous dose e.g. from 10 to 15mg 4 hourly 30 to 40 mg 4 hourly 90 to 120 mg 4 hourly

A long-acting preparation may be preferred for: convenience of dosing to improve patient compliance when large volumes are needed

Breakthrough or Rescue doses: Do not use MST for breakthrough Onset of action of MST is 4 hours Onset of action of immediate-release morphine is 20 - 40 minutes Dose ประมาณ 1/8-1/6 ของ 24 hour dose ให้ห่างจาก morphine dose อื่นอย่างน้อย 1 ชั่วโมง

ตัวอย่าง ผู้ป่วยได้ morphine syr 5 mg oral every 4 hour คุม pain ได้ดี VAS=3.0 break through 1 ครั้ง 5x6=30 mg/day ปรับเป็น MST 10 mg oral 1 tab at 8:00, 2 tab at 20:00 with Morhine syr 5 mg oral prn for pain

ตัวอย่าง ผู้ป่วยได้ MST 30 mg BID คุม pain ได้ดี VAS=7.0 break through 4 ครั้ง ได้ Morhine syr 10 mg oral prn for pain ปรับ dose ยังไง? 60 mg/day+ 4x10= 100 mg/day ปรับเป็น MST 30 mg oral 1 tab at 8:00, 2 tab at 20:00= 90 mg/day+ prn 10 mg

ตัวอย่าง convert morphine MST 30 mg BID ไม่สามารถกินยาได้เนื่องจากเข้าสู่ระยะสุดท้ายของชีวิต ต้องเปลี่ยนเป็นยาเป็น morphine SC จะต้องใช้ขนาดเท่าใด? 30 x 2 /3 = 20 mg/day หรือ 5 mg sc ทุก 4 ชั่วโมง

management Neuropathic pain (type) Severity VAS=10 Case จ่าจะเป็นจาก spinal stenosis หรือ cancer related (bone met to spinal area) Morphine syr 5 mg oral stat then every 4 hour+ nortriptyline 10 mg hs+besacodyl f/u วันจันทร์

Is this case should further investigate for case of neuropathic pain? ถ้าเป็น bone met to spine Pain is antecedent the onset of spinal cord compression for 2-3 months1,2,3 1.Cole JS, Patchell RA. Metastatic epidural spinal cord compression. Lancet Neurol 2008; 7: 459–66 2.Sun HA, Nemecek AN. Optimal management of malignant epidural spinal cord compression. Emerg Med Clin N Am. 2009 ;27 : 195–208 3.Prasad D, Schiff D. Malignant spinal-cord compression. Lancet Oncol 2005; 6: 15–24

Ask patient and family preference ถ้าเกิดจากมะเร็งไปกระดูกแล้วลุงต้องไปฉายแสง ลุงกึ๊ดจะได ต้อง MRI พิษณุโลก ไปฉายแสงลำปางหรือเชียงใหม่ ครอบครัวตัดสินใจ Rx แค่เรื่องปวดให้ควบคุมได้ก็พอใจ ตอนนี้ก็เดินไม่ได้อยู่แล้ว

Case 2 ผู้ป่วย 52 ปี cancer of unknown origin fail second line chemotherapy ส่งตัวกลับจากสวนดอก เริ่มมีท้องบวมปวด อาเจียนตลอด กินไม่ได้ MRI พบว่า bowel dilate with peritoneal carcinomatosis, liver metastasis Admit พิเศษ on NG tube, morphine prn

Visceral pain type Severity= 6-8 Intractable vomiting Cause: malignant bowel obstruction

Total pain Patient denial phase: หมอยังรักษาป้าไม่เต็มที่หรือเปล่า ทำไมป้ายังไม่หาย? ถ้าป้าดีขึ้นจะไป chemo กับอาจารย์ต่อได้ไหม? ลูกชายกับลูกสะไภ้ (เป็นพยาบาล) เข้าใจดี แต่ไม่รู้จะบอกแม่ยังไง

management Denial: dealing denial with empathic response ให้คนไข้เล่าการรักษาที่แสนจะยาวนานให้ฟัง เล่าความทุกข์ทรมานที่เป็น reflex content ให้คนไข้ได้ยินเสียงของตัวเอง, ผู้ป่วยเร่มเข้าใจสถานการณ์มากขึ้น 2 สัปดาห์ต่อมา ผู้ป่วยตัดสินใจกลับบ้าน ทีมเตรียม support ที่บ้าน

Pain กินมาไม่ได้ เอาไงดี? Fentanyl patch ก็ไม่มี ที่บ้าน ผมใช้วิธี morphine 5 mg IV prn pain+ hyoscine 1 amp IV every 6 hour+ haloperidol 2 mg prn N/V Home visit OD: spiritual talk ผู้ป่วยทุกข์ที่กินไม่ได้, ลูกๆ ไม่กินข้าวด้วยกัน?, กลัวจะต้องจากทุกคนไป

genogram 72 ปี 52 ปี caregiver

To cure sometimes…. To relief often…. But to comfort… always.