LEAN จักษุวิทยา 29 มกราคม 2553

1. ONE DAY CATARACT SURGERY 2. การให้บริการคลินิกตาผู้ป่วยเด็ก 3 . LEAN การลดขั้นตอนในการให้บริการของ คลินิกตา – BOTULINUM

วัตถุประสงค์ เพื่อวิเคราะห์กระบวนการปฏิบัติงานที่สูญเปล่าและลดการรอคอย ลดการนอนโรงพยาบาล และลดค่าใช้จ่าย เพิ่มความพึงพอใจของผู้ป่วย ญาติ และบุคลากรที่เกี่ยวข้อง พัฒนาระบบการปฏิบัติงานที่ดี ลดความแออัดในแต่ละจุดของการตรวจ

ทีมประกอบด้วย จักษุแพทย์: อาจารย์/แพทย์ใช้ทุน/แพทย์ประจำบ้าน หัวหน้า OPD โรงพยาบาล พยาบาลห้องผ่าตัด พยาบาลเวชปฏิบัติทางตา เจ้าหน้าที่ประจำคลินิกตา เจ้าหน้าที่ภาควิชา

1. ONE DAY CATARACT SURGERY

LEAN 1: IPD case to OPD case Reduce Hospital stay Cost Time New practice guideline required

Cataract protocol

Criteria for patient selection Uncomplicated cataract Not a combined procedure such as Phaco+Trabeculectomy, Phaco+vitrectomy Systemic condition controlled (DM, HT) patient’s caregiver available

Day surgery process

Day surgery protocol No hospital bed needed, except in a complicated case 2-3 days ➼ 276 min (4 hrs 36 min) decreased cost

Value stream mapping

Non-value added activities Lean 2: Non-value added activities

Project 1: Decrease waiting computer registration wait for porter wait in front of the OR

Visual control Comp regitration Wait porter

Project 2: Decrease Queuing Bottle neck in the middle !!

Appointment leveling Decrease batching Takt time matches cycle time Increase flow of the process Goal: Not more than 1 patient waiting in front of the O.R.

Project 3: Pull system for OR porter In-room nurse calls for the porter before finishing the case. ‘Just in time’

Result Decreased waiting time in front of the O.R. from 62 min to 22 min After project 1-3, the whole process time = 3 hrs 10 min (-1Hr 26 min)

Compare pre- and post-lean Pre-Lean Mean Post-Lean Total value added time 73 - 108 min 92 min 66 - 111 min Total turn around time 153 - 628 min 277 min 129 - 391 min 192 min % value added 12% - 71% 33% 19% - 75% 48% FTQ of value stream 79% 89% No. of activity steps 35 24

Project 4,5: ↓transportation

Patient satisfaction survey

Results Total process time ~ 3 Hrs (12 min reduction) Complication survey: No post-operative endophthalmitis reported

Satisfaction survey - Staff Opinion about this lean project (SQDCM) Pre-Lean Post-Lean Better service quality to the patients (Q) 3.15 3.44 More convenience to the patients (Q) 3.35 3.37 More work-load for the staff (M) 2.65* 3.22 Risk of post-op complication (S) 3.15* I have to wait for the up-stream process (D) 2.85* 3.59 Lean project reduces waste in my work (Q) 2.70 3.74 I feel more safety in routine work (S) 3.00 I feel more quality in my work (Q) 3.10 I feel myself worthwhile (M) 2.90 3.33 This project is worth for the change (C)

Continuing improvement ‘Match Takt time with cycle time’ Interval of appointed time is tailored for individual surgeon

2. การให้บริการคลินิกตาผู้ป่วยเด็ก 2. การให้บริการคลินิกตาผู้ป่วยเด็ก

Value stream mapping: Pre-Lean 7. พบแพทย์และพิจารณาส่งตรวจพิเศษ (4) 2.รอ (22) 4.รอ (17) 1.ผู้ป่วยยื่นบัตรนัด (1) 3. ลงทะเบียนรับผู้ป่วย (2) 6รอ (5) 5. คัดกรอง + วัด VA (7) 8.รอ (28) 13. หยอดยา Dilate ตา 1 ครั้ง pupil dilate(10) 14.รอ (12) 12.รอ (5) 10.รอ (22) 15.ให้ยานอนหลับ(5) 11. หยอดยา Cycloplegic(36) 9. ตรวจกล้ามเนื้อตา (8.4) 16.รอวัดแว่น +รอหลับ(65) 18.รอ (1) 20.รอ (65) 22.รอ (4) 23. Close visit (2) 17. วัดสายตา (20) 19. ส่งcenter รอพบแพทย์ (1) 21. พบแพทย์ (19) = มีคุณค่า = ไม่มีคุณค่าแต่จำเป็น = สูญเปล่า ( ) = นาที

ผู้ป่วยตา – เด็กที่มารับบริการที่ OPD ตา จำนวนเด็ก 20-30 คน/วัน สภาพข้อมูล Pre Lean (มิ.ย. 52) ผู้ป่วยตา – เด็กที่มารับบริการที่ OPD ตา จำนวนเด็ก 20-30 คน/วัน มีขั้นตอนปฏิบัติ 23 ขั้นตอน ใช้เวลาเฉลี่ย 363.4 นาที ความพึงพอใจของผู้ป่วย 3.53/5 ความพึงพอใจของบุคลากร 2.55/5

ขจัดความสูญเปล่า โดยใช้ Lean Tool และการแก้ไข

Leveling นัดตามเวลา ขจัดความสูญเปล่า เรื่อง การรอคอย เดิม ใหม่ นัดผู้ป่วยทุกคน เวลา 13.00 น. ระยะเวลารอคอยการตรวจ 100 – 341 นาที นัดผู้ป่วยตามกลุ่ม กลุ่ม1 มีการตรวจหลายอย่างก่อนพบ แพทย์ นัด 10.30 น.พบแพทย์ 13-14 น. กลุ่ม 2 ตรวจน้อยก่อนพบแพทย์ 2.1 บ้านไกลหรือ 3 จังหวัด ชายแดนนัด 13 น. พบแพทย์14-15 น. 2.2 บ้านอยู่ อ.หาดใหญ่ นัด 14 น. พบแพทย์ 15-16 น.

Pull system– ให้สัญญาณเมื่อพร้อมรับมากขึ้น ขจัดความสูญเปล่า เรื่อง การรอคอย เดิม ใหม่ เจ้าหน้าที่คัดกรองผู้ป่วยแล้ว ส่งผู้ป่วยไปรอตรวจกล้ามเนื้อตา วัดสายตาและพบแพทย์ทั้งหมด ใช้สัญญาณไฟให้เจ้าหน้าที่ คัดกรองส่งผู้ป่วยไปตรวจ กล้ามเนื้อตา วัดสายตาหรือ พบแพทย์เมื่อผู้ป่วยในห้องหมด

Simplify ทำให้ง่ายขึ้น Excessive processing ( ขั้นตอนมาก) ขจัดความสูญเปล่า เรื่อง การรอคอย เดิม ใหม่ หยอดยา 1 % Cyclogyl ทุก 5 นาที 2 ครั้งหลังจากนั้น หยอดยาขยายม่านตา (mydriacyl) 1 ครั้งรวม 3ครั้ง เจ้าหน้าที่หยอด ปรึกษาเภสัชเพื่อผลิตยาผสม 1 % Cyclogyl+1% Phenylephrine หยอดยาผสมทุก 5 นาที 2 ครั้ง อาจจะให้ผู้ปกครองหยอด

Quick setup เตรียมยาให้พร้อม ขจัดความสูญเปล่า เรื่อง การรอคอย เดิม ใหม่ ทานยาหลังม่านตาขยาย sedate ด้วยยา chloral hydrate ใช้เวลานานมาก บางครั้งต้องเพิ่มยา ทานยาหลังหยอดยาขยายม่านตา หยดสุดท้าย 5 นาที ใช้ chloral hydrate 75 mg/kg + atarax 0.8 mg/kg ตาม guideline ของคลินิกเด็ก

Re-arrange ปรับเปลี่ยนเพื่อความเหมาะสม ขจัดความสูญเปล่า เรื่อง การรอคอย เดิม ใหม่ ในห้องตรวจมี 2 โต๊ะตรวจ กล้ามเนื้อตา 2 slit lamp เด็กโตต้องรอคิวตรวจ กล้ามเนื้อตาก่อนพบแพทย์ ในห้องตรวจมี 3 โต๊ะตรวจ เพิ่มคอมพิวเตอร์เป็น 5 จุด แพทย์ตรวจกล้ามเนื้อตา เด็กโตเอง

Workload Leveling ปรับระดับภาระงาน ขจัดความสูญเปล่า เรื่อง การรอคอย เดิม ใหม่ เจ้าหน้าที่ต้องตรวจทั้งลานสายตา สำหรับผู้ป่วย OPD ทั่วไป และ กล้ามเนื้อตาของคลินิกตาเด็ก ช่วงเช้าไม่นัดผู้ป่วยตรวจลาน สายตาหลังเวลา 10.30 น. จัดเจ้าหน้าที่อื่นมาตรวจลาน สายตาในช่วงบ่ายแทน

Value stream mapping: Pre-Lean 7. พบแพทย์และพิจารณาส่งตรวจพิเศษ 2.รอ 4.รอ 1.ผู้ป่วยยื่น บัตรนัด 3. ลงทะเบียนรับผู้ป่วย 6รอ 5. คัดกรอง + วัด VA 8.รอ 13. หยอดยา Dilate ตา 1 ครั้ง pupil dilate 14.รอ 12.รอ 10.รอ 15.ให้ยานอนหลับ 11. หยอดยา Cycloplegic 9. ตรวจกล้ามเนื้อตา 16.รอวัดแว่น +รอหลับ 18.รอ 20.รอ 22.รอ 23. Close visit 17. วัดสายตา 19. ส่งcenter รอพบแพทย์ 21. พบแพทย์ = มีคุณค่า = ไม่มีคุณค่าแต่จำเป็น = สูญเปล่า

Value stream mapping: Post-Lean 1.รับบัตรนัด ลงทะเบียน พยาบาลตรวจคัดกรอง และ วัด VA 37.7/ 58 2.รอ 11.8/ 28 5. หยอดยาเตรียม Cycloplegic+ ขยายม่านตา 66.7/51 4.รอ 25/ 22 3. ตรวจกล้ามเนื้อตา 8.6/8.4 6.รอ 6 /14 12.รอ 10.6 /4 10.รอ 24.8/67 9. วัดแว่นสายตา 15.5/20 8.รอวัดแว่น 4/5 7.ให้ยานอนหลับ+รอหลับ 41.3/60 13. Close visit 2/2 11. พบแพทย์ 24.9/19 Post-Lean/ Pre-Lean = มีคุณค่า = ไม่มีคุณค่าแต่จำเป็น = สูญเปล่า

ผู้ป่วย ตาเด็กที่มารับบริการ จำนวน 20-30 ราย/วัน ข้อมูล Pre lean Post Lean ขั้นตอนปฏิบัติ 23 ขั้นตอน 13 ขั้นตอน เวลาเฉลี่ย 363.4 นาที 278.8 นาที ความพึงพอใจของผู้ป่วย/ญาติ 3.53/5 3.57/5 ความพึงพอใจของบุคลากร 2.55/5 3.55/5

Pre -Lean ห้องตรวจ122 ห้องตรวจ 119 ห้องวัดกล้ามเนื้อตา 120 ห้องวัดแว่น 121 10 3 4 6 ห้องตรวจพิเศษ กินยานอนหลับ ห้องหัตถการ หยอดยา ห้องตรวจ 126-137 5 7 เคาน์เตอร์ 9 11 9 Pre -Lean 2 โต๊ะคัดกรองโต๊ะ 3-7 8 12 1 จำหน่าย นั่งรอ โต๊ะลงทะเบียนโต๊ะ1

Post –Lean 5 ห้องวัดกล้ามเนื้อตา 120 2 4 ห้องตรวจ 122 ห้องตรวจ 119 ห้องวัดแว่น 121 2 4 5 ห้องตรวจพิเศษ กินยานอนหลับ ห้องหัตถการ หยอดยา ห้องตรวจ 126-137 เคาน์เตอร์ 9 Post –Lean 3 3 1 1 จุดรวม 6 6

เปรียบเทียบ Pre & Post Lean กิจกรรม Pre-Lean Post-Lean ขั้นตอน 23 ขั้นตอน 13 ขั้นตอน ระยะเวลา 363.4 นาที 278.8 นาที %ประสิทธิภาพ (47.4x100)/363.4 = 13.0% (49.0x100)/278.8=17.6%

ปัญหาจากจุดงานและแนวทางการแก้ไข โต๊ะรับลงทะเบียน โต๊ะคัดกรอง ห้องวัดกล้ามเนื้อตา ห้องวัดแว่น ห้องตรวจ

3. LEAN การลดขั้นตอนในการให้บริการของ คลินิกตา – BOTULINUM

สภาพข้อมูล Pre-Lean จำนวนผู้ป่วยที่มารับบริการที่คลินิก ตา-BOTULINUM เฉลี่ย 20-30 คน/วัน ผู้ป่วยมาติดต่อยื่นบัตรตั้งแต่ 8.00 น. ผู้ป่วยมีขั้นตอนปฏิบัติตั้งแต่ผู้ป่วยมาถึง จนออกจากคลินิกรวม 15 ขั้นตอน/1คน ใช้เวลาร่วม 5 ชั่วโมง 33 นาที

รอ จนท.ค้นหาแฟ้ม+แบบฟอร์ม ฉีดยา+สังเกตอาการ 7 นาที Value stream ในการฉีดยา BOTULINUM Pre-Lean ยื่นบัตรนัด 1นาที รอลงทะเบียน 16นาที ลงทะเบียน 1นาที รอ จนท.ค้นหาแฟ้ม+แบบฟอร์ม 2 นาที รอซักประวัติ+วัด VA 46นาที รอรับบัตรนัด 8นาที พบแพทย์ 7นาที รอพบแพทย์ 1 ชั่วโมง56 นาที ซักประวัติ+วัด VA 2 นาที รับบัตรนัด 1นาที รอฉีดยา 2 ชั่วโมง 3 นาที เตรียมยาฉีด 3 นาที ฉีดยา+สังเกตอาการ 7 นาที จำหน่าย ติดต่อการเงิน

สาเหตุที่ก่อปัญหาเกิดความสูญเปล่า การผลิตเกินความจำเป็น(Over production) การรอคอย (Waiting) การเคลื่อนย้าย/การเดิน (Transportation) ขั้นตอนที่ไม่จำเป็น/ซ้ำซ้อน (Unnecessary processing) การเคลื่อนไหวที่ไม่จำเป็น (Unnecessary Motion) การผลิตของเสีย/งานที่ผิดพลาด (Rework/Product defect)

ขจัดความสูญเปล่าโดยใช้ Lean Tool Eliminate +Re-arrange ลดขั้นตอน Leveling นัดมาตรวจตามเวลา Quick setup เตรียมยาให้พร้อม Decrease batching เพื่อการไหลเลื่อนต่อเนื่อง ลดการรอคอย ลดงานที่ผิดพลาด Poka- yoke การป้องกันการผิดพลาด Workplace layout จัดสถานที่ทำงานให้สิ่งต่างๆอยู่ในที่เดียวกัน ลดขั้นตอน ลดการเดินไป-เดินมา

Pre -Lean กลับบ้าน นั่งรอ ห้อง หัตถการ ห้องตรวจ 126-137 เคาน์เตอร์ โต๊ะคัดกรองโต๊ะ 3-7 โต๊ะลงทะเบียนโต๊ะ1 นั่งรอ กลับบ้าน

Pre -Lean

ห้อง หัตถการ Post -Lean โต๊ะลงทะเบียนโต๊ะ1 กลับบ้าน

รอ จนท.ค้นหาแฟ้ม+แบบฟอร์ม ฉีดยา+สังเกตอาการ 7 นาที Value stream ในการฉีดยา BOTULINUM Pre-Lean ยื่นบัตรนัด 1นาที รอลงทะเบียน 16นาที ลงทะเบียน 1นาที รอ จนท.ค้นหาแฟ้ม+แบบฟอร์ม 2 นาที รอซักประวัติ+วัด VA 46นาที รอรับบัตรนัด 8นาที พบแพทย์ 7นาที รอพบแพทย์ 1 ชั่วโมง56 นาที ซักประวัติ+วัด VA 2 นาที รับบัตรนัด 1นาที รอฉีดยา 2 ชั่วโมง 3 นาที เตรียมยาฉีด 3 นาที ฉีดยา+สังเกตอาการ 7 นาที จำหน่าย ติดต่อการเงิน

Value stream ขั้นตอนในการฉีดยา Botox Post-Lean 1 ยื่นบัตรนัด 1นาที รอลงทะเบียน 5นาที (16) ลงทะเบียน 1นาที ค้นหาแฟ้ม+แบบฟอร์ม 2 นาที รอพบแพทย์ 129นาที (116) รอฉีดยา 10 นาที (123) เตรียมยาฉีด 3 นาที พบแพทย์ 7นาที ฉีดยา+สังเกตอาการ 7 นาที รอรับบัตรนัด 15นาที (8) รับบัตรนัด 1นาที จำหน่าย

ปัญหาและการแก้ไข ใน Lean 2 Leveling: ผู้ป่วยยังเคยชินระบบเดิม มายื่นบัตรในช่วงเช้า ต้องเน้นตอนออกบัตรนัดมากขึ้น และแจ้งผู้ป่วยทางโทรศัพท์หรือไปรษณียบัตร ในช่วงเปลี่ยนระบบ มีปัญหาในการดูดยาเพราะscale syringe เดิมถี่มาก Simplified :จัดหา syringe ที่ scale กว้างขึ้นเพื่อง่ายในการเตรียมยา

Value stream ขั้นตอนในการฉีดยา Botox Post-Lean2 ยื่นบัตรนัด 1นาที รอลงทะเบียน 5นาที ลงทะเบียน 1นาที ค้นหาแฟ้ม+แบบฟอร์ม 2 นาที รอพบแพทย์ 23นาที (129) รอรับบัตรนัด 14นาที (15) ฉีดยา+สังเกตอาการ 7 นาที รอฉีดยา 4 นาที (10) เตรียมยาฉีด 3 นาที พบแพทย์ 7นาที รับบัตรนัด 1นาที จำหน่าย

Pre-Lean Lean l Lean2 ขั้นตอนปฏิบัติ (ขั้นตอน) 15 12 9 ขั้นตอนปฏิบัติ (ขั้นตอน) 15 12 9 ใช้เวลาเฉลี่ย (นาที) 333 181 68 ระยะเวลาที่ให้คุณค่า (นาที) 15 15 15 โดยเฉลี่ย % ประสิทธิภาพโดยเฉลี่ย= 5% 8.3% 22% ระยะเวลาที่ให้คุณค่าโดยเฉลี่ยx100 รอบเวลาทั้งหมดโดยเฉลี่ย

ความคิดเห็นเกี่ยวกับการให้บริการ ฉีดยาBOTULINUM(ของผู้มารับบริการ) Pre Lean : 2.77/4 Post Lean: 3.50/4 คะแนน 4=ดีมาก 3=ดี 2=พอใช้ 1=ต้องปรับปรุง

ปัญหาและการแก้ไข ใน Lean 3 ผู้ป่วยยังต้องติดต่อเคาน์เตอร์ด้านนอกห้องหัตถการ เพื่อรอรับบัตรนัด (15นาที) เนื่องจากขาด computer and printer ในห้องหัตถการ Workplace layout : จัดหา mobile computer and printer โดยใช้ร่วมกับ ตา-ped และ ตา-one day Leveling: ลดเวลานัดให้มาก่อนเวลาจาก 30 นาที เหลือ 15 นาที

ขอบคุณครับ