safe staffing - saves lives บุญเฉลา สุริยวรรณ 23 มิถุนายน 2551

save staffing เกิดขึ้นเป็นผลจากการเปลี่ยนแปลงในระบบสุขภาพทั่วโลก เมื่อ 20 ปี ที่ผ่านมามีปัญหาการระบาดของ AIDS, SARS, Flu. ทำให้เกิดความขาดแคลนพยาบาล, ค่าใช้จ่ายทางด้านสุขภาพสูงขึ้น มีผลกระทบต่ออัตรากำลังของพยาบาลที่ส่งผลถึง patient safety, morbidity & mortality ICN - International Council of Nurses, 2006

Safe staffing จำนวนบุคลากรเพียงพอต่อความต้องการผู้ป่วย(nurse-patient ratios) จัด skill-mixed ระหว่าง RN : Non-RN อย่างเหมาะสม จัดให้มีอย่างต่อเนื่องตลอดเวลา เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลที่ปลอดภัย จัดสิ่งแวดล้อมในการทำงานที่น่าอยู่และปลอดภัย

Research studies มีความสัมพันธ์กันระหว่าง ความเพียงพอของบุคลากร กับ ผลลัพธ์การดูแลผู้ป่วย สิ่งที่เป็นผลกระทบของอัตรากำลัง ต่อ การจัดการดูแลที่ปลอดภัย  workload  work environment  patient complexity  skill level of nursing staff  mix of nursing staff  cost efficiency & effectiveness ICN, 2006

The original Study, plublished 1993 Magnet Hospital: Attraction and Retention of Professional Nurses เป็นโรงพยาบาลที่ได้รับรางวัล/ผ่านเกณฑ์ของ ANCC (McClure and others, 2002)

ปัญหา การขาดแคลนพยาบาลสูง ส่งผลต่อคุณภาพการดูแลและไม่ต่อเนื่อง ทำอย่างไรโรงพยาบาลจะสามารถจัดบริการที่เป็น high-quality care รวมทั้งมีความสามารถดึงดูดและรักษาพยาบาลไว้ ให้ทำงานอยู่ในองค์การนานๆ และมีอัตราลาออก/โอนย้ายต่ำ ทำอย่างไรโรงพยาบาลจะเป็น – good place to practice nursing and good place to work

Staffing Staff pattern เป็นสิ่งสำคัญมาก เช่น nurse-patient ratios, nurse-non professional ratios จะส่งผลต่อความพึงพอใจในการทำงาน, ความภาคภูมิใจต่อสถาบัน, การดูแลผู้ป่วยที่มีคุณภาพและปลอดภัย “คุณภาพ” ของstaff มีความสำคัญพอๆกับ “ปริมาณ” MH หลายแห่งจ้างพยาบาลระดับป.ตรีที่มีการเตรียมความพร้อมก่อนมาทำงาน และจ้าง CNS (clinical nurse specialist) เพื่อเพิ่มคุณภาพการดูแลผู้ป่วย ควรจ้าง PN และ nurses’ aides ให้น้อยลง

อื่นๆ Work schedule เป็นปัจจัยที่สำคัญที่สุดในการดึงดูดและการคงอยู่ของพยาบาล การจัดหาที่พักให้ที่สะดวกต่อการทำงาน ส่วน shift rotation ให้ความสำคัญน้อยกว่า

การจัดอัตรากำลังเพื่อความปลอดภัย (Safe staffing)

การจัดอัตรากำลังเพื่อความปลอดภัย (Safe staffing) ควรคำนึงถึง..... ความยากและซับซ้อนของกิจกรรมทางการพยาบาล การเตรียมพยาบาลในแต่ละระดับ สมรรถนะและประสบการณ์ของพยาบาล การพัฒนาบุคลากร การสนับสนุนการบริหารจัดการทั้งระดับผู้ปฏิบัติและระดับผู้บริหาร บริบทและสิ่งแวดล้อมทางด้านเทคโนโลยี่ขององค์การ การสนับสนุนช่วยเหลือและปกป้องในกรณีที่มีความไม่ชอบธรรม The North Carolina Nurses Association (NCNA, 2005)

การใช้อัตรากำลังพยาบาลที่เหมาะสม เพิ่มคุณภาพการดูแล และลดค่าใช้จ่าย ลดการบาดเจ็บต่อผู้ป่วย การใช้สัดส่วนที่เหมาะสมในที่หนึ่ง แต่อาจจะไม่เพียงพอกับอีกแห่งหนึ่งก็ได้ Safe staffing is not a “one size fits all” การเพิ่มจำนวนพยาบาลอย่างเพียงพอ รวมทั้งเสริมจำนวน LPN ทำให้ลดอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อน, ลด LOS, ผู้ป่วยเสียชีวิตน้อยลง พยาบาลมีความพึงพอใจเพิ่มขึ้น ลดการลาออก และ save ค่าใช้จ่ายของรพ. ประมาณ $160,000 ในการจ้างทดแทนและฝึกอบรมพยาบาลใหม่ (unrush, 2007)

การจัดอัตรากำลัง : เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ adverse events : increase LOS, morbidity, mortality (falls, drug errors, nosocomial infection) Canada รพ.รับผู้ป่วยไว้ เกือบ 2.5 ล้านคน/ปี พบว่ามี incidence rate สูง 7.5% และประมาณ 185,000 คน มีโอกาสเกิด adverse events ซึ่งในจำนวนนี้มี 70,000 คน สามารถป้องกันการเกิด AEได้ (Baker et al, 2004)

การจัดอัตรากำลัง : เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ การที่มีอัตรากำลังไม่เพียงพอ ทำให้การปฏิบัติงานไม่ปลอดภัย พบว่ามีประมาณ 98,000 คน/ปี ที่เสียชีวิตจาก med. error ซึ่งมากกว่าการเสียชีวิตจาก motor vehicle accidents, breast cancer or AIDS (Kohn et al, 2000) จากรายงานของ JCAHO อัตรากำลังที่ไม่เพียงพอมีผลต่อ ปัจจัยที่เป็นสาเหตุการตายที่ไม่คาดคิดหรืออุบัติเหตุต่างๆ 24% (JCAHO released August, 2003)

การจัดอัตรากำลัง : เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ อัตรากำลังที่น้อยเกินไป (study by J. Needleman, 2002) พบว่า  2-9% ผู้ป่วยมีภาวะแทรกซ้อน เช่น pneumonia, UTI  3-5 % อยู่โรงพยาบาลนานกว่าที่ควรจะเป็น  2.5 % เสียชีวิตจากการที่ช่วยเหลือไม่ทัน การจัด RN skilled mix ในหลายระดับ ทำให้ med. Error, pressure sore ลดลง, ความพึงพอใจของผู้ป่วยสูงขึ้น (Blegen et al, 1998) สัดส่วนของพยาบาลที่สูงขึ้น จะส่งผลต่ออัตราการเกิด med. Error, falls ลดลง (Blegan et al, published in nursing economics, 16(4),1998.

safe staffing reflects: การดูแลผู้ป่วยที่มีคุณภาพ(quality patient care) ชีวิตการทำงานของพยาบาล(nurses’ work lives) ผลผลิตขององค์การ (organizational outcomes) The North Carolina Nurses Association (NCNA, 2005)

Conceptual Model: Nurse work environment, nurse staffing, and outcomes Hospital Priorities / Policy Nurse outcomes Nurse satisfaction Nurse retention Nurse safety Nurse work environment Resource adequacy Administrative support Nurse-Physician relations Process of care Patient outcomes RN : patient ratio Skill mix Mortality rate, LOS Utilization of ICU days Patient satisfaction Aiken, 2002

การแก้ไขปัญหา บูชาน (Buchan, 2003) เสนอกรอบแนวคิดในการแก้ไขปัญหา nursing shortage  เพิ่มการผลิต  เพิ่มการคงอยู่ และสร้างแรงจูงใจ  นำ nurses’ skills mix ไปใช้ร่วมกับบุคลากรอื่น  กระตุ้นผู้ที่ไม่ได้ทำหน้าที่พยาบาลกลับมาทำงาน  สรรหาจากที่ต่างๆระหว่างประเทศ

รพ.มหาราชนครเชียงใหม่ การดำเนินการ รพ.มหาราชนครเชียงใหม่

การจัดอัตรากำลัง ใช้เกณฑ์ของสภาการพยาบาลที่กำหนด ใช้เครื่องมือในการจำแนกผู้ป่วย 5 ระดับ (Patient Classification System: PCS) หาค่าจำนวนชั่วโมงการพยาบาลที่ผู้ป่วยต้องการ (Nursing Hour Per Patient Day: NHPPD) หาค่าผลผลิต/ผลิตภาพ(Productivity)

ค่าจำนวนชั่วโมงการพยาบาลที่ผู้ป่วยต้องการ การคิดและจัดอัตรากำลัง ค่าจำนวนชั่วโมงการพยาบาลที่ผู้ป่วยต้องการ ประเภทที่ 1 ค่า NHPPD = 3.83 ชั่วโมง ประเภทที่ 2 ค่า NHPPD = 4.56 ชั่วโมง ประเภทที่ 3 ค่า NHPPD = 5.71 ชั่วโมง ประเภทที่ 4 ค่า NHPPD = 6.83 ชั่วโมง ประเภทที่ 5 ค่า NHPPD = 10.24 ชั่วโมง ICU ประเภทที่ 4 ค่า NHPPD = 16.15 ชั่วโมง ประเภทที่ 5 ค่า NHPPD = 19.56 ชั่วโมง

ใช้สารสนเทศคำนวณจำนวนผู้ป่วยเฉลี่ย & อัตรากำลังที่ควรมี

นำมาคิดProductivity เกณฑ์ 85 – 115 %

สัดส่วนผสมผสานของอัตรากำลัง (skill mixed) 1. พยาบาล : ผู้ช่วยพยาบาล = 1 : 1.5-2 (สภาการพยาบาล) เกณฑ์ ปี 2548 ปี2549 ปี2550 ปี2551 รพ.มหาราชฯ พยาบาล : ผู้ช่วย(PN) 1 : 1.5-2 จะต้องได้ ≥ 80% 27.40% 38.6% 22.55% 62 : 28 วิกฤต 55 : 45 สามัญ 2. พยาบาล : ผู้ช่วยพยาบาล : พนักงานช่วยการพยาบาล จำนวนพยาบาล จำนวนผู้ช่วยพยาบาล จำนวนพนักงานช่วยฯ 1,346 619 423 56.37% 25.92% 17.71%

การกระจายกำลังตามช่วงเวลา/เวร (Staff allocated) ประเภท เวรเช้า เวรบ่าย เวรดึก สามัญ (ปี 50) (ปี 51) 47% 49% 31% 27% 22% 24% ICU (ปี 50) 40% 44% 30% 26% อายุเฉลี่ย อายุ พยาบาล ผู้ช่วย พนักงานช่วยฯ อายุงานเฉลี่ย 14 19 11 อายุคนเฉลี่ย 37 43 35

สถิติการลาออก พยาบาล ปี 2546 -2550 11.4% 9.25% 8.7% 8.3% 5.5% 2546 2547 2548 2549 2550

อัตราการโยกย้ายลาออกของพยาบาล ปี พ.ศ จำนวนพยาบาล รับใหม่ ลาออก/โอนย้าย ร้อยละ 2545 1,310 159 77 5.9 2546 1,370 116 75 5.5 2547 1,406 141 122 8.7 2548 1,445 156 120 8.3 2549 1,377 69 157 11.4 2550 1,346 133 121 9.25 2551 (ตค50-19มิย51) 1,438 129 110 7.65 * กค.51 ยื่นใบลาออก 14 คน

สัมพันธภาพกับเพื่อนร่วมงาน ค่าตอบแทนและสวัสดิการ สิ่งแวดล้อมในการทำงาน ผลสำรวจอัตราความพึงพอใจของพยาบาลและผู้ช่วยพยาบาล รพ.มหาราชนครเชียงใหม่ ปี 2550 ระดับ ภาพรวม การบังคับบัญชา ลักษณะงาน ความก้าวหน้า สัมพันธภาพกับเพื่อนร่วมงาน ค่าตอบแทนและสวัสดิการ สิ่งแวดล้อมในการทำงาน พยาบาล ทุกระดับ (n=407) 64.8 % 79.4 88.5 41.0 94.9 38.8 54.5 ผู้บริหารพยาบาล(n=62) 85.5 % 83.9 96.8 77.4 95.2 59.7 พยาบาลประจำการ(n=345) 59.3% 68.4 37.0 87.4 35.7 52.2 ผู้ช่วยพยาบาล(n=192) 55.3% 57.8 68.8 34.5 39.3 55.2 บุคลากร (n=599) 61.2% 73.9 84.7 39.4 91.8 36.6 55.8

ผลการวิจัยความผูกพันต่อองค์การ ระดับความผูกพันต่อองค์การของบุคลากรพยาบาล รพ.มหาราชนครเชียงใหม่ ปี 2550 ตำแหน่งงาน ระดับความผูกพัน มาก ปานกลาง น้อย บุคลากรทุกระดับ (N=479) 31.9% 66.3% 1.8% พยาบาล (N=263) 30.0% 68.4% 1.6% ผู้ช่วยพยาบาล (N=121) 33.1% 64.5% 2.4% พนักงานช่วยฯ (N=86) 36.0% 62.8% 1.2% พยาบาลที่ USA (N =14 ร.พ.ใน NY, 2006) 32.0 % 51.1% 17.0%

พยาบาลลาออกสูงกับผลลัพธ์ทางการพยาบาล ตัวชี้วัดคุณภาพทางการพยาบาล เป้าหมาย 2548 2549 2550 หกล้ม/ตกเตียงระดับ E ขึ้นไป 13 15 20 ความคลาดเคลื่อนการให้ยาระดับ E ขึ้นไป 7 11 10 ท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุดระดับ E ขึ้นไป 48 54 29 การติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะในผู้ป่วยคาสายสวน 6.22 8.0 9.44 9.52 การเกิดแผลกดทับในโรงพยาบาลระดับ 1 ขึ้นไป (ต่อ 1,000 วันนอน) <4 ครั้ง 1.28 1.27 0.69

การรักษาบุคลากรที่มีคุณภาพไว้ ปรับเงินเดือน/เพิ่มค่าตอบแทนอื่น แก้ไขปัญหา workload, ผู้ป่วยล้น การสนับสนุนการศึกษาต่อ/ฝึกอบรม/ดูงาน ความก้าวหน้าในงานอาชีพ ความไม่พอใจ/ขัดแย้งกับผู้บังคับบัญชาและเพื่อนร่วมงาน สร้างข้อผูกมัดร่วมกับนักศึกษาพยาบาล

ขอบคุณและสวัสดี