กลุ่มที่ 2
การสร้างทีมเบาหวาน มีหัวหน้าทีมที่ดี หาแนวร่วมที่พร้อมทำงาน สมาชิกผ่านการอบรมด้านเบาหวานมาด้วยกัน เกิดความสนิทสนมในทีม สมาชิกทำงานร่วมกันในแนวราบ มีการประชุมร่วมกัน ให้กำลังใจกันในทีม สมาชิกทำงานด้วยใจจริง ค่อยๆหาสมาชิกในทีมเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ผู้บริหารให้ความสนใจ
การสร้างทีมเบาหวาน มีเป้าหมายในการทำงานชัดเจน สมาชิกทุกคนเข้าใจเป้าหมาย นำเสนอผลงานเพื่อให้ผู้บริหารและผู้ป่วยเห็นความสำคัญ
ต้องกำหนดกลุ่มเป้าหมายในการทำค่ายเบาหวาน กลุ่มเสี่ยง มักมีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมได้ง่าย กลุ่มผู้ป่วย
ค่ายเบาหวาน ปัญหาในการทำค่าย การหางบประมาณสนับสนุน หาสมาชิกร่วมเข้าค่ายได้ยาก
ค่ายเบาหวาน การสนับสนุนงบประมาณการทำค่าย งบสำนักงานป้องกันและควบคุมโรคเขต 7 อบรมแกนนำ ค่ายกลุ่มเสี่ยง สปสช.ให้งบรายหัว 4000บาท ในผู้ที่สามารถเบิกได้ โดยต้องผ่านเป็นโรงพยาบาลที่ผ่านการอบรมผู้ทำค่ายจาก ร.พ. เทพธารินทร์ เขียนโครงการ ประชาสัมพันธ์ รับสมัครผู้เข้าร่วมโครงการ
ค่ายเบาหวาน เกณฑ์การประเมินผล ระดับน้ำตาล FBS , HbA1c BMI ,รอบเอว จำนวนกลุ่มเสี่ยงที่กลายเป็นผู้ป่วยเบาหวาน
Discharge plan ร.พ.ศรีนครินทร์ การวางแผนการจำหน่ายและการดูแลต่อเนื่อง หน่วยงานต่างๆส่งตัวแทนประชุมกำหนดรูปแบบในการทำแผน การประเมินตัวผู้ป่วย ความรู้ ข้อที่ต้องแก้ไข สอนผู้ป่วยเรื่องการดูแลตนเอง เรื่องที่ประเมินได้ และตามหัวขัอที่กำหนด มี educator ประจำหวอดเพื่อคอยให้คำปรึกษา มีใบส่งต่อผู้ป่วยไปยัง PCU และให้ PCU ติดตามผลและรายงานผลกลับมา
Discharge plan ร.พ.เสลภูมิ โรคเรื้อรัง เบาหวาน ความดันโลหิตสูง stroke แผลขนาดใหญ่ พยาบาลประจำหวอดเป็นผู้ประเมินผู้ป่วย พยาบาลเป็นผู้ประสานสหวิชาชีพต่างๆให้มาดูแลผู้ป่วย การโทรศัพท์ติดตามเคส การติดตามด้วยแบบฟอร์ม ศูนย์ประคับประครองผู้ป่วยระยะสุดท้าย
Discharge plan มี Clinical Practice Guideline มีผู้รับผิดชอบดูแลชัดเจน มีการติดตามที่มีประสิทธภาพ : แบบฟอร์ม โทรศัพท์ มีอุปกรณ์การสอน วีดีโอ แผ่นพับ