งานการพยาบาลศัลยศาสตร์ ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ Community of Practice: Medication Error and Routine to Research งานการพยาบาลศัลยศาสตร์ ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่

โปรแกรมความเสี่ยงของ โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ ความเสี่ยงทางคลินิก (general and specific clinical risk) ระบบการบริหารยา ระบบ IC ข้อร้องเรียน สิ่งแวดล้อม ความปลอดภัย-อัคคีภัย อาชีวอนามัย

บัญชีความเสี่ยง งานการพยาบาลผู้ป่วยศัลยศาสตร์ ปี 2553 โอกาสเกิด (possibility) ความรุนแรง (severity) Score (PxS) Risk priority Medication error 4 D 4D 1 ET tube-line หลุด 3 2 Pressure sore C 3C Identify error 2D Falling 2C 5

Community of Practice: Medication Error

การศึกษาผลการใช้รูปแบบการให้ยาระบบ MAR ในระบบการมอบหมายงานแบบ case method และ functional method Community of practice of medication error (CoP med. error) งานการพยาบาลผู้ป่วยศัลยศาสตร์ ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ ได้รับทุนอุดหนุนการวิจัย คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

ผู้ร่วมโครงการ หัวหน้าโครงการ* : เกษณา แซ่ล้อ หัวหน้าโครงการ* : เกษณา แซ่ล้อ ผู้ร่วมโครงการ** : นิตยา ว่องกลกิจศิลป์ อุบลรัตน์ สร้อยสนธิ์ ผกามาศ บุญญาภิสมภาร วัชราภรณ์ หอมดอก อัญชลี กฤษณะภูติ กาญจนีย์ พรมมา สุพรรษา นาธรรมเจริญ กฤตยา พันธุ์วิไล อรอนงค์ กันแก้ว มนนพรัฐ อุเทน สมจิตร ปันทิยะ อภิรดี เผือกสามัญ มัทนี สุวรรณ วิมาลา อินด้วง ชุมพร ปุณวัตร์ * ผู้ตรวจการพยาบาล งานการพยาบาลผู้ป่วยศัลยศาสตร์ ** พยาบาลสมาชิก CoP med. Error จาก 16 หอผู้ป่วย งานการพยาบาลผู้ป่วยศัลยศาสตร์

ความเป็นมา Medication administration record (MAR) เป็นระบบบริหารยาที่ใช้ระบบคอมพิวเตอร์เพื่อแก้ปัญหาความซ้ำซ้อนในการคัดลอกคำสั่งการรักษา เริ่มต้นแพทย์ให้คำสั่งยา เภสัชกรจ่ายยา พยาบาลตรวจรับ-พิมพ์สติกเกอร์เตรียมยา รพ.มหาราชฯ ประกาศใช้ มกราคม 2551 6 เดือนที่งานศัลย์ฯ : พบอุบัติการณ์ความคลาดเคลื่อนทางยา - 4.08 ครั้ง/1000 วันนอน - high alert drug(HAD) 0.61 ครั้ง/ 1000 วันนอน

ความเป็นมา วิเคราะห์สาเหตุ - ระบบการมอบหมายงาน 2 รูปแบบ functional method พยาบาลทำหน้าที่บริหารยาโดยเฉพาะ case method พยาบาลให้การดูแลรวมทั้งบริหารยา - ความหลากหลายในการปฏิบัติ - การส่งต่อข้อมูลเรื่องการบริหารยา

วัตถุประสงค์ เปรียบเทียบการเกิดความคลาดเคลื่อนทางยาก่อนและหลังการใช้แนวปฏิบัติการบริหารยาระบบ MAR ในระบบมอบหมายงานแบบ case method และ functional method ศึกษาปัญหา-อุปสรรคของการใช้รูปแบบกระบวนการให้ยา ระบบ MAR 3. ศึกษาความพึงพอใจของผู้ปฏิบัติต่อรูปแบบกระบวนการให้ยาระบบ MAR

วิธีการศึกษา กึ่ง Action research ที่ใช้การศึกษาแบบ Interruption time series ระยะเวลา : พฤษภาคม 2551 ถึง เมษายน 2552 ประชากร : พยาบาลวิชาชีพในโรงพยาบาลมหาราชนคร เชียงใหม่จำนวน 1,396 คน กลุ่มตัวอย่าง : พยาบาลผู้ปฏิบัติงานในงานการพยาบาล ผู้ป่วยศัลยศาสตร์ จำนวน 246 คน ศึกษาใน 16 หอผู้ป่วย งานการพยาบาลผู้ป่วยศัลยศาสตร์

เครื่องมือที่ใช้ 1. แนวทางปฏิบัติในกระบวนการบริหารยาระบบ MAR งานการพยาบาลผู้ป่วยศัลยศาสตร์ โดยสมาชิก CoP med. error และหัวหน้าหอผู้ป่วย

เครื่องมือที่ใช้ 2. แบบรายงานอุบัติการณ์ของฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่

เครื่องมือที่ใช้ 3. แบบสอบถามเกี่ยวกับการบริหารยา 3.1 ข้อมูลทั่วไปของกลุ่มตัวอย่าง 3.2 ปัญหาและอุปสรรคในการบริหารยาระบบ MAR 3.3 ความพึงพอใจในการบริหารยาระบบ MAR เสนอโครงการผ่านคณะกรรมการจริยธรรม คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

กำหนดแนวทางปฏิบัติเพื่อลดความคลาดเคลื่อนทางยา ขั้นตอนการศึกษา ระยะที่ 1 เก็บรวบรวมข้อมูลความคลาดเคลื่อนทางยา 3 เดือนแรก (baseline) ระยะที่ 2 เก็บข้อมูลหลังเริ่มแนวทางปฏิบัติ 3 เดือน ระยะที่ 3 เก็บข้อมูลต่อเนื่อง 3 เดือน ระยะที่ 4 เก็บข้อมูลต่อเนื่อง 3 เดือน + สอบถามปัญหาและอุปสรรค และ ความพึงพอใจในการบริหารยาระบบ MAR กำหนดแนวทางปฏิบัติเพื่อลดความคลาดเคลื่อนทางยา วิเคราะห์พบปัญหาการระบุตัว ให้ข้อมูลย้อนกลับ + จัดสัมมนาการระบุตัวเชิงรุก(proactive identification)

งานการพยาบาลผู้ป่วยศัลยศาสตร์ ผลการศึกษา งานการพยาบาลผู้ป่วยศัลยศาสตร์ ระบบการมอบหมายงาน หอผู้ป่วย จำนวน (ร้อยละ) Functional method ศช1, ศญ1, ศญ3, สามัญNeuro, Sub Neuro, สามัญ CVT, ICU Surg, ICU Neuro 8 (50.0) Case method ศช2, ศช3, ศญ2, Sub CVT, Sub ICUS1, Sub ICUS2 6 (37.5) Mixed method ICU-CVT, Burn 2 (12.5)

ตารางเปรียบเทียบโอกาสเกิดความคลาดเคลื่อนทางยาในแต่ละระบบมอบหมายงาน กับระดับความรุนแรงของความคลาดเคลื่อนทางยาระดับ C ในแต่ละระยะ ความรุนแรงของความคลาดเคลื่อนทางยา ระดับ C Odds ratio 95% CI p-value Functional method Reference - Case method 1.07 0.760 1.509 0.697 Period 1 Period 2 0.661 1.744 0.775 Period 3 1.21 0.756 1.937 0.428 Period 4 1.41 0.882 2.239 0.152

ตารางเปรียบเทียบโอกาสเกิดความคลาดเคลื่อนทางยาในแต่ละระบบมอบหมายงาน กับระดับความรุนแรงของความคลาดเคลื่อนทางยาระดับ D ในแต่ละระยะ ความรุนแรงของความคลาดเคลื่อนทางยา ระดับ D Odds ratio 95% CI p-value Functional method Reference - Case method 1.47 0.861 2.524 0.158 Period 1 Period 2 0.71 0.375 1.338 0.288 Period 3 0.33 0.147 0.743 0.007** Period 4 0.50 0.243 1.637 0.063

สาเหตุของความคลาดเคลื่อนทางยา รายละเอียด Functional method จำนวน (ครั้ง/1000 วันนอน) Case method 1. ขั้นตอนการสั่งยา 8 (0.19) 10 (0.37) 2. ขั้นตอนการรับคำสั่ง การรักษา 88 (2.03) 36 (0.97) 3. ขั้นตอนการบริหารยา 51 (1.18) 54 (2.02) 4. อื่น ๆ 60 (1.39) 64 (2.39)

ขั้นตอนการสั่งยา 1 (0.02) 5 (0.19) - 1 (0.04) 3 (0.07) 2 (0.08) Functional method จำนวน (ครั้ง/1000 วันนอน) Case method 1.1 Key ยาผิด 1 (0.02) 5 (0.19) 1.2 Off ยาเดิม แต่ไม่เขียน คำสั่ง off ยา - 1.3 สั่งยาผิด 1 (0.04) 1.4 สั่งยาซ้ำซ้อน 1.5 เบิกขนาดยาแตกต่างจาก order 1.6 เขียน order ไม่ครบ 1.7 พยาบาล key ยา 3 (0.07) 2 (0.08)

ขั้นตอนการรับคำสั่งการรักษา Functional method จำนวน (ครั้ง/1000 วันนอน) Case method 2.1 การรับคำสั่งการรักษาผิด 55 (1.27)** 23 (0.86)** 2.2 review order/MAR 24 hr ไม่มี ประสิทธิภาพ 21 (0.49)* 5 (0.19) 2.3 review order/MAR เมื่อรับย้ายไม่มี 3 (0.07) 2 (0.08) 2.4 กำหนดเวลาให้ยาไม่เหมาะสม/ผิด 1 (0.02) 2.5 การรับคำสั่งทางโทรศัพท์/ รคส. order - 1 (0.04) 2.6 ขั้นตอนการรับorder มีหลายคน/ไม่ครบ 7 (0.16) 2.7 ไม่รับคำสั่งการรักษา

ขั้นตอนการบริหารยา 23 (0.53)* 21 (0.78)* 1 (0.02) 1 (0.04) 12 (0.28) Functional method จำนวน (ครั้ง/1000 วันนอน) Case method 3.1 การ identify ผิดพลาด 23 (0.53)* 21 (0.78)* 3.2 Unauthorized person 1 (0.02) 1 (0.04) 3.3 ไม่ได้ตรวจสอบ MAR เพื่อให้ยา 12 (0.28) 3.4 Double check ไม่มีประสิทธิภาพ 8 (0.30) 3.5 เซ็นยาล่วงหน้า 2 (0.08) 3.6 ไม่มีการ double check ยาภายใน 5-10 นาที (HAD) 3.7 ให้ยาโดยไม่มีคำสั่งการรักษา -

อื่น ๆ Functional method จำนวน (ครั้ง/1000 วันนอน) Case method 1. Human error 29 (0.67)* 27 (1.01)* 2. Print out sticker นอกระบบ - 1 (0.04) 3. Look alike 2 (0.05) 4. Sound alike 6 (0.22) 5. ภาระงานมาก 4 (0.09) 4 (0.15) 6. Knowledge 5 (0.12) 9 (0.34) 7. Communication 11 (0.25)* 11 (0.41)* 8. การสื่อสารระหว่างสหสาขา 9. ไม่ได้ cross ยาด้วยปากกาเมื่อให้ยาครบ 10. การจัดเก็บ MAR ไม่เหมาะสม 1 (0.02) 11. ใบ MAR HAD แยกออกมาต่างหาก 12. ใบ MAR มีหลายใบ

ปัญหาและอุปสรรค การใช้รูปแบบกระบวนการให้ยาระบบ MAR การเขียนคำสั่งการรักษาไม่เป็นไปตามมาตรฐาน แพทย์สั่งยาช้า การคัดลอกชื่อและจำนวนยาที่ต้องการให้เบิก มีใบ MAR หลายแผ่น : one day, continuous, high alert drug

ปัญหาและอุปสรรค การใช้รูปแบบกระบวนการให้ยาระบบ MAR ยามีหลายชื่อการค้า(trade name) และมีหลายขนาด โดยเฉพาะในกรณียาปฏิชีวนะที่เป็นยาควบคุมพิเศษ ที่มีแนวปฏิบัติในการเบิกยาทุก 3 วัน ทำให้มีการเลี่ยง ปฏิบัติ Edicin inj. 500 mg/ Vancin-S inj. 500 mg Sulperazon inj.1.5 gm/ Sulcef inj.1.5 gm/ Sulcef inj. 1 gm*** Meronem 1 gm/ Mapenem 500 mg

ปัญหาและอุปสรรค ขนาดของสติกเกอร์ใหญ่กว่าช่องที่ติดในใบ MAR ปิดเส้นแบ่งชนิดของยา

ปัญหาและอุปสรรค การใช้รูปแบบกระบวนการให้ยาระบบ MAR สิ่งแวดล้อมไม่เหมาะสม : รบกวนกระบวนการรับคำสั่งการรักษา และกระบวนการบริหารยา อัตรากำลังของพยาบาลน้อย ไม่เหมาะสมกับภาระงาน ทำให้ เจ้าหน้าที่เร่งรีบในการทำงาน ขาดการตรวจสอบซ้ำ ไม่สามารถ ทำได้ตามแนวปฏิบัติการบริหารยา

ในการใช้รูปแบบกระบวนการให้ยาระบบMAR ความพึงพอใจ ในการใช้รูปแบบกระบวนการให้ยาระบบMAR ความพึงพอใจ ระดับความพึงพอใจ มาก จำนวน (ร้อยละ) ปานกลาง น้อย ต่อแนวปฏิบัติ 85 (45.0) 95 (50.3) 9 (4.8) ต่อการปฏิบัติตามแนวปฏิบัติ 89 (47.1) 94 (49.7) 6 (3.2) ต่อผลลัพธ์ 10 (5.3)

การนำผลการศึกษาไปใช้ประโยชน์ MAR : ข้อดี และข้อด้อย การปฏิบัติตามแนวทางในระบบการบริหารยาของผู้ที่เกี่ยวข้อง : แพทย์ เภสัชกร และพยาบาล ผู้บริหาร - เอื้ออำนวยเชิงระบบ:คอมพิวเตอร์และเครื่องพิมพ์ที่ ทันสมัยและเพียงพอ - จัดกลุ่มยาให้เอื้อสำหรับการสั่งยาในระบบ - ปรับปรุงแบบบันทึก MAR

การนำผลการศึกษาไปใช้ประโยชน์ ระบบการมอบหมายงานต่อการเกิดความคลาดเคลื่อน ทางยา functional method : ขั้นตอนรับคำสั่งการรักษา case method : ปัจจัยส่วนบุคคลและขั้นตอนการบริหารยา กลยุทธ์การลดความคลาดเคลื่อนทางยา ผู้บริหารทุกระดับต้องให้ความสำคัญ การรายงานและการสะท้อนข้อมูลอุบัติการณ์ ที่เกิดขึ้น สร้าง safety culture การสร้างความตระหนัก

แนวโน้มการเกิด ME หลังการทำ R2R