1 . พื้นกระดาษจะเป็นลายน้ำ 2 . ตราสมาคมประกันวินาศภัยมีลายปั๊มนูน ไม่มีสี 3 . เอกสารที่นำไปต่อทะเบียน จะพิมพ์สามสี วิธีเขียน

PP54321 / 16022702861 หมายเลขบัตรประชาชน คุณภูวิช เจริญศิลป์ คุณภูวิช เจริญศิลป์ 72/55 หมู่ 5 ซอยสยามธรณี ถนนวัดคู้บอน แขวงท่าแร้ง เขตบางเขน กรุงเทพมหานคร 10220 1 มิถุนายน 2550 1 มิถุนายน 2551 1.20A MITSUBISHI นข 540 ประจวบคีรีขันธ์ MMTCNK64 - D2F000313 นั่งสองตอน เกิน 7 ที่นั่ง 1,200.00 1,200.00 5.00 84.35 1,289.35 ใช้ส่วนบุคคล 1 มถุนายน 2551 ( 14.00 ) 1 มิถุนายน 2551 นายประสิทธิ์ มิตรแท้ 1 06 2550 นข 540 ประจวบคีรีขันต์ MMTCNK64-D2F000313 1 มิถุนายน 2551 1 มิถุนายน 2552 PP54321 / 16022702861 นายประสิทธิ์ มิตรแท้ 1 06 2550

ตารางกรมธรรม์ มีทั้งหมด 3 แผ่น PP54321 / 16022702861 หมายเลขบัตรประชาชน คุณภูวิช เจริญศิลป์ 72/55 หมู่ 5 ซอยสยามธรณี ถนนวัดคู้บอน แขวงท่าแร้ง เขตบางเขน กรุงเทพมหานคร 10220 1 มิถุนายน 2550 1 มิถุนายน 2551 1.20A MITSUBISHI นข 540 ประจวบคีรีขันธ์ MMTCNK64 - D2F000313 นั่งสองตอน เกิน 7 ที่นั่ง ตารางกรมธรรม์ มีทั้งหมด 3 แผ่น 1,200.00 1,200.00 1,200.00 5.00 84.35 1,289.35 ใช้ส่วนบุคคล 1 มถุนายน 2551 ( 14.00 ) 1 มิถุนายน 2551 นายประสิทธิ์ มิตรแท้ 1 06 2550 นข 540 ประจวบคีรีขันต์ MMTCNK64-D2F000313 1 มิถุนายน 2551 1 มิถุนายน 2552 PP54321 / 16022702861 นายประสิทธิ์ มิตรแท้ 1 06 2550

แผ่นที่ 1 ให้กับลูกค้า ลูกค้านำส่วนนี้ ไปให้กรมการขนส่งทางบก PP54321 / 16022702861 หมายเลขบัตรประชาชน คุณภูวิช เจริญศิลป์ 72/55 หมู่ 5 ซอยสยามธรณี ถนนวัดคู้บอน แขวงท่าแร้ง เขตบางเขน กรุงเทพมหานคร 10220 1 มิถุนายน 2550 1 มิถุนายน 2551 มาตรา ๑๒ เจ้าของรถหรือผู้ใช้รถต้องเก็บรักษาหลักฐานแสดงการมีประกันความเสียหายตามมาตรา ๗ หรือมาตรา ๙ ไว้ให้พร้อมที่จะแสดงต่อเจ้าพนักงานได้ทุกเวลาที่ใช้รถ 1.20A MITSUBISHI นข 540 ประจวบคีรีขันธ์ MMTCNK64 - D2F000313 นั่งสองตอน เกิน 7 ที่นั่ง ลูกค้านำส่วนนี้ ไปให้กรมการขนส่งทางบก เพื่อจดทะเบียนรถใหม่ หรือต่อทะเบียนรถเก่า 1,200.00 1,200.00 5.00 84.35 1,289.35 ใช้ส่วนบุคคล 1 มถุนายน 2551 ( 14.00 ) 1 มิถุนายน 2551 นายประสิทธิ์ มิตรแท้ 1 06 2550 นข 540 ประจวบคีรีขันต์ MMTCNK64-D2F000313 1 มิถุนายน 2551 1 มิถุนายน 2552 PP54321 / 16022702861 นายประสิทธิ์ มิตรแท้ 1 06 2550

แผ่นที่ 2 ให้กับ GA / สน.ญ. PP54321 / 16022702861 หมายเลขบัตรประชาชน คุณภูวิช เจริญศิลป์ 72/55 หมู่ 5 ซอยสยามธรณี ถนนวัดคู้บอน แขวงท่าแร้ง เขตบางเขน กรุงเทพมหานคร 10220 1 มิถุนายน 2550 1 มิถุนายน 2551 1.20A MITSUBISHI นข 540 ประจวบคีรีขันธ์ MMTCNK64 - D2F000313 นั่งสองตอน เกิน 7 ที่นั่ง แผ่นที่ 2 ให้กับ GA / สน.ญ. 1,200.00 5.00 84.35 1,289.35 ใช้ส่วนบุคคล 1 มถุนายน 2551 ( 14.00 ) 1 มิถุนายน 2551 นายประสิทธิ์ มิตรแท้ 1 06 2550 นข 540 ประจวบคีรีขันต์ MMTCNK64-D2F000313 1 มิถุนายน 2551 1 มิถุนายน 2552 PP54321 / 16022702861 นายประสิทธิ์ มิตรแท้ 1 06 2550

แผ่นที่ 3 เก็บไว้เอง เป็นข้อมูลลูกค้า PP54321 / 16022702861 หมายเลขบัตรประชาชน คุณภูวิช เจริญศิลป์ 72/55 หมู่ 5 ซอยสยามธรณี ถนนวัดคู้บอน แขวงท่าแร้ง เขตบางเขน กรุงเทพมหานคร 10220 1 มิถุนายน 2550 1 มิถุนายน 2551 1.20A MITSUBISHI นข 540 ประจวบคีรีขันธ์ MMTCNK64 - D2F000313 นั่งสองตอน เกิน 7 ที่นั่ง แผ่นที่ 3 เก็บไว้เอง เป็นข้อมูลลูกค้า 1,200.00 1,200.00 5.00 84.35 1,289.35 ใช้ส่วนบุคคล 1 มถุนายน 2551 ( 14.00 ) 1 มิถุนายน 2551 นายประสิทธิ์ มิตรแท้ 1 06 2550 นข 540 ประจวบคีรีขันต์ MMTCNK64-D2F000313 1 มิถุนายน 2551 1 มิถุนายน 2552 PP54321 / 16022702861 นายประสิทธิ์ มิตรแท้ 1 06 2551