พ.ญ. เสาวลักษณ์ ชาวโพนทอง อายุรแพทย์โรคไต ทิศทางการดำเนินงานของกระทรวงสาธารณสุขในการสนับสนุน การดูแลรักษาผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย พ.ญ. เสาวลักษณ์ ชาวโพนทอง อายุรแพทย์โรคไต

SERVICE PLAN สาขาไต Service plan สาขาไต ผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังชาวไทยทุกคนสามารถเข้าถึงบริการด้านโรคไต ที่มีคุณภาพอย่างเท่าเทียมกัน VISION GOAL ลดจำนวนผู้ป่วย โรคไตรายใหม่ ลดจำนวน ผู้ป่วย ESRD เพิ่มคุณภาพ และ การเข้าถึงบริการ dialysis เพิ่มจำนวนการปลูกถ่ายไต Strategy ทีมรักษ์ไต & หมอครอบครัว ขยายบริการ PD และ ปรับกลไกควบคุมคุณภาพ HD, PD NCD clinic คุณภาพ คลินิก ชะลอไตเสื่อม คุณภาพ ESRD Palliative Care COE ด้านการรับบริจาคและปลูกถ่ายอวัยวะ Service plan สาขาไต KPI คัดกรอง CKD ใน DM, HT 90% คลินิกชะลอไตเสื่อมใน รพ.ตั้งแต่ระดับ F2 ขึ้นไป ครบ 100% CKD control ได้ 50% มีเครือข่ายบริการ PD ลงไปใน รพ.ระดับ M2 50%

การบูรณาการงานของกรมและภาคีต่างๆในส่วนกลาง Health Work Force: พัฒนาบุคลากรสหวิชาชีพ : ครู ก สหวิชาชีพ 300 คน, พัฒนาบุคลากรผู้ดูแลด้านโภชนบำบัด 400 คน พัฒนาทีมรักษ์ไต : ครู ก 200 คน พัฒนา system manager NCD-CKD : คู่มือการดำเนินการคลินิกชะลอไตเสื่อมคุณภาพ แล้วเสร็จ แล้วเสร็จ -กรมการแพทย์ -กรมควบคุมโรค -กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ -กรมอนามัย อบรม 21-22 พค. 150 คน จัดส่งให้พื้นที่แล้วเสร็จ Community: พัฒนา อสค. และคู่โรคไตสำหรับประชาชน อาหาร CKD-NCD และการออกกำลังกาย ในชุมชน และตำหรับอาหาร CKD อยู่ระหว่างยกร่างหลักสูตร แล้วเสร็จ รอส่งพิมพ์ Governance: การนิเทศ M&E จัดตั้งกรรมการ SP ไต และกรรมการพิจารณาการเปิดศูนย์ HD ระดับเขต เกณฑ์ประเมิน คลินิกชะลอไตเสื่อมคุณภาพ เกณฑ์ SI3M สาขาไต สำหรับ จังหวัด/เขต -สำนักงานปลัดกระทรวง สธ. ร่างแล้วเสร็จรอความเห็นชอบ -กรมวิทยาศาสตร์ การแพทย์ Information: ระบบ report KPI ผ่าน HDC, CKD & PD registry ระบบส่วนกลางแล้วเสร็จ Technology: serum Cr ด้วย enzymatic method ภาคี : สปสช. สถาบันโรคไตภูมิราชนครินทร์ สมาคมโรคไตแห่งประเทศไทย สมาคมโรคเบาหวานฯ สมาคมความดันโลหิตสูงฯ สมาคมพยาบาลโรคไตฯ สมาคมพยาบาลผู้จัดการรายกรณีฯ สมาคมผู้ให้ความรู้โรคเบาหวาน สมาคมนักกำหนดอาหารฯ สมาคมเภสัชกรรมโรงพยาบาลฯ เครือข่ายลดบริโภคเค็ม

% เขต คัดกรอง CKD ใน DM, HT ณ 16 พค 59 = 48.7% จำนวนผู้ป่วย ที่ได้รับการคัดกรอง = 2,690,610 คน (ไตรมาสที่ 1 = 20.9%) (ไตรมาสที่ 2 = 39.6%) % 80 60 40 20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 เขต ข้อมูลจาก HDC การจัดตั้ง CKD clinic

% แต่องค์ประกอบยังไม่สมบูรณ์ ขาดนักโภชนาการ 37% ขาดนักกายภาพบำบัด 23% ข้อมูลจากการ survey ณ 7 เมย. 59 ตอบกลับ 100% จากเขต 3,4,5,6,12 รวม รพ.ตอบกลับ 450 / 797 โรง แต่องค์ประกอบยังไม่สมบูรณ์ ขาดนักโภชนาการ 37% ขาดนักกายภาพบำบัด 23% ไม่มีการตรวจ serum Cr ด้วยenzymatic method 18%

% เขต % เขต ร้อยละของผู้ป่วย DM, HT เป็นโรคไตเรื้อรังรายใหม่ ปี 2559 ทั้งประเทศเฉลี่ย = 27.3% (ผู้ป่วยได้รับการคัดกรอง 2,690,684 ราย) % 30 20 10 เขต 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 การชะลอความเสื่อมของไต ผู้ป่วยมีอัตราการลดลงของ eGFR < 4 ml/min/1.73 m2/yr ปี 2559 ทั้งประเทศชะลอไตเสื่อมได้ตามเป้า = 63.3% (ผู้ป่วยได้รับการตรวจ 341,207 ราย) % 60 40 20 เขต 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 ข้อมูล ณ 16 พค.59

สิ่งที่จะดำเนินการต่อใน ไตรมาส 3-4 ปีงบ 2559 การอบรมทีมรักษ์ไต (จนท. รพสต. + อสม. + อสค.) และ system manager การจัดพิมพ์คู่มือคลินิกชะลอไตเสื่อม คู่มือประชาชน และ ตำหรับอาหารสำหรับผู้ป่วย CKD สรุปแบบประเมินคลินิกชะลอไตเสื่อมคุณภาพ และ SI3M ด้านโรคไต เริ่มการ M&E ไปพร้อมกับการนิเทศ service plan รายเขต การจัด CKD forum การจัดทำรูปแบบ palliative care สำหรับผู้ป่วย ESRD การจัดรูปแบบเครือข่ายการขยายบริการ CAPD ลงสู่ รพ.ระดับ M2 ปัญหา/อุปสรรค การเชื่อมโยงข้อมูลด้านโรคไตจาก HIS เข้าสู่ 43 แฟ้ม ความแออัดของคลินิกชะลอไตเสื่อม ขาดนักกำหนดอาหาร และ นักกายภาพบำบัดใน รพช. ยังไม่สามารถเปลี่ยนวิธีการตรวจ serum Cr เป็นวิธี enzymatic ได้ทั้งหมด ส่วนใหญ่ยังไม่มีการตั้งกรรมการพิจารณาการเปิดศูนย์ HD ระดับเขต ทำให้กลไกการควบคุณคุณภาพศูนย์ HD ยังมีปัญหา ข้อเสนอเพื่อแก้ไข การจัดประชุมร่วมระหว่างบุคลากรด้าน IT และด้าน clinic จากเขต/จังหวัดกับทีม SP ไตและศูนย์ tech การบูรณาการพื้นที่ OPD การใช้กลไกการซื้อร่วมในการตรวจ serum Cr วิธี enzymatic ความต้องการการสนับสนุน งบสนับสนุนจากส่วนกลางเพื่อการจัดอบรมทีมรักษ์ไต งบพัฒนาสถานที่คลินิกเฉพาะโรคตาม SP โดยเฉพาะใน รพช. นโยบายการตรวจ serum Cr ด้วยวิธี enzymatic ทั่วประเทศในปีงบ 60 ผู้บริหารระดับเขตติดตามการแต่งตั้งกรรมการพิจารณาการเปิดศูนย์ HD ระดับเขต สนับสนุนตำแหน่งนักกำหนดอาหาร และ นักกายภาพบำบัดใน รพช. สนับสนุน career path พยาบาล HD, PD

การดูแลผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง ในทางเศรษฐศาสตร์พบว่าค่าใช้จ่ายของบุคคลในช่วงเดือนหกเดือนสุดท้ายของชีวิต มีมูลค่าสูงมากกว่าช่วงใดๆ ของชีวิต คิดเป็นร้อยละ ๘ – ๑๑ ต่อปี ของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ และเป็นร้อยละ ๑๐ – ๒๙ ของค่าใช้จ่ายผู้ป่วยใน การดูแลระยะสุดท้ายที่บ้านหรือลักษณะสถานพยาบาลกึ่งบ้าน จะเป็นการลดค่าใช้จ่ายของ สถานพยาบาล การลดภาระงานและกำลังคนได้มาก

การดูแลผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง The 2008 USRDS ( United State Renal data system) Elderly>75 years of age represent the fasting growing incident population They often have multiple comorbidity

การดูแลผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง In the prevalence dialysis poppulation from 1993-2005 Mortality rate in the first 3 month after starting dialysis has been increased from 262 per 1000 patient-years to 400 patient-years for ESRD patients over 75 year of age

การดูแลผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง Overall, the mortality rate for dialysis patient is > 25% a year, life expectancy that is worst than HIV and most cancer Many of the patients who presently are beginning dialysis are unlikely to benefit either in term of incresed survival or quality of life

การดูแลผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง กำหนดขอบเขตการดูแลเฉพาะผู้ป่วย ESRD ที่ปฏิเสธการบำบัดทดแทนไตใน Clinic และชุมชน เป้าหมายให้ผู้ป่วยอยู่อย่างมีคุณภาพชีวิตดีที่สุด ทรมานน้อยที่สุด เกิดการรักษาในภาวะฉุกเฉินน้อยที่สุด Issue ที่ต้องดูแล กำหนดผู้เกี่ยวข้อง

ภาวะที่บ่งชี้ว่าผู้ป่วยมีพยากรณ์โรคไม่ดี อายุมากกว่า 75 ปี มีโรคร่วมที่รุนแรง ( Modified Charlson co-morbidity score > 8) ความสามารถในการช่วยเหลือตนเองต่ำ ( Karnofsky performance status score <40 ) มีภาวะขาดสารอาหารรุนแรง ( ระดับ serum albumin <2.5 g/dl )

การดูแลผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง

CARE Model ปัจจัยที่จะทำให้ผู้ป่วยกลับไปอยู่ที่บ้านได้ Family meeting - Anticipating symptoms and aggreessive response - Anticipating need for non - oral medication routes - Living will

การดูแลผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง Symptoms - Dyspnea - Pain - Delirium - Pruritus - Nosea / vomiting - Anorexia, cachexia - Myoclonus, hiccough

การดูแลผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง CARE MODEL - call center โทรติดต่อบุคลากร 24 hr, call center - Academic – บุคลากร - Ready to care – เตรียมสอนญาติก่อนออกจาก โรงพยาบาล - Equipment

รูปการดูแลร่วมกันระหว่างทีม PC และ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคไต ( joint working ) ในกรณีที่กลุ่มโรคไต มีทีมสหสาขาดูแลอยู่แล้ว ควรมีการพัฒนาองค์ความรู้ให้มีความเชี่ยวชาญ - แพทย์ – การจัดการอาการที่พบบ่อยใน ESRD และการจัดการอาการในระยะใกล้เสียชีวิต การสื่อสารทางเลือก การวางเป้าหมายการดูแล ACP - พยาบาล – การประเมินอาการ การสื่อสารเป้าหมายการดูแล ACP การประคับประคองด้านจิตสังคม/ จิตวิญญาณการประสานความช่วยเหลือ การวางแผนจำหน่าย

ปรึกษาทีม PC เป็นครั้งคราวเพื่อ - ช่วยในการจัดการอาการที่จัดการลำบาก รูปการดูแลร่วมกันระหว่างทีม PC และ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคไต ( joint working ) Joint renal/PC clinic ปรึกษาทีม PC เป็นครั้งคราวเพื่อ - ช่วยในการจัดการอาการที่จัดการลำบาก - กรณี difficult conversation - ช่วยในการส่งต่อเครือข่าย การเยี่ยมบ้าน - ใน community care จำเป็นต้องมีช่องทางปรึกษา specialists ทำช่องทางการสื่อสารระหว่างผู้ป่วย – ครอบครัว ทีมโรคไต ทีม PC ทีม PC มักมีช่องทางให้ปรึกษาได้นอกเวลาราชการ

แพทย์ต้องผ่านการอบรมระยะกลาง – ยาว พยาบาลต้องผ่านการอบรมระยะยาว รูปการดูแลร่วมกันระหว่างทีม PC และ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคไต ( joint working ) แพทย์ต้องผ่านการอบรมระยะกลาง – ยาว พยาบาลต้องผ่านการอบรมระยะยาว มีนักสังคมฯ ช่วยประสาน supportive services มีเครื่องมือแพทย์ อุปกรณ์ที่ใช้ที่บ้านให้ยืม สมารถเข้าถึงการจัดการอาการปวดและหอบเหนื่อยอย่างมีประสิทธิภาพ รวมถึงการเข้าถึง opioids มีเครือข่ายส่งต่อ สามารถเข้าถึงบริการได้ 24 ชม. มีระบบการดูแลในชุมชน การเยี่ยมบ้าน Bereavement services

การดูแลผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง

การดูแลผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง

การดูแลผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง

การดูแลผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง

การดูแลผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง

การดูแลผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง

การดูแลผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง

การดูแลผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง

การดูแลผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง Death Assess

การดูแลผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง

การดูแลผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง

การดูแลผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายแบบประคับประคอง