แนวคิดและทฤษฎีการบำบัดด้วยความคิดและพฤติกรรม Cognitive behavioral therapy นพ. อภิศักดิ์ วิทยานุกูลลักษณ์ วว. จิตเวชศาสตร์ Thanyarak chiangmai hospital

Cognitive behavioral therapy CBT

อะไรคือ CBT Aeron T.Beck ได้พัฒนาเมื่อช่วง1960 ได้พัฒนาสำหรับผู้ป่วย depression มีโครงสร้างชัดเจน ระยะเวลากระชับ เป็นการบำบัดที่เน้นปัจจุบัน มุ่งไปที่การแก้ไขปัญหาปัจจุบันและการปรับความคิดที่บิดเบือนไปของผู้ป่วย(Beck, 1964)

Cognitive triad of depression Negative view of the self Negative view of the world Negative view of the future

Charactristic Collaboration Structure Active engagement Summary and feedback Timed-limited and brief Problem-oriented in approach Empirical in appraoch Socratic questioning

แนวคิดพื้น ฐานของการบำบัดด้วย CBT การบำบัดด้วย CBT เชื่อว่าความคิดที่บิดเบือนไปจาก ความเป็นจริงหรือ dysfunctional thinkingทำให้ เกิดผลกระทบต่ออารมณ์ของมนุษย์

แนวคิดพื้น ฐานของการบำบัดด้วย CBT โรคทางจิตเวชส่วนใหญ่จะพบลักษณะของความคิดที่ บิดเบือนไปบางประการ ดังนั้น แนวทางในการบำบัด คือ ถ้าสามารถประเมิน (evaluate) ความคิดให้ ถูกต้องตามความเป็นจริงหรืออยู่ในโลกของความเป็น จริงได้ (realistic) อาการเกี่ยวกับ emotion, behavior ของผู้ป่วยก็จะดีขึ้น โดยขั้น ตอนคือการทำให้ผู้ป่วยเข้าใจก่อนว่า ความคิดนั้น มีความ dysfunctional อย่างไรแล้วให้ ประเมินและแก้ไขให้ดีขึ้น

แนวคิดพื้น ฐานของการบำบัดด้วย CBT โดยการอภิปรายโต้แย้งความคิดที่ผิดปกติอย่างเป็นระบบ ให้ผู้ป่วยฝึกทำกิจกรรมต่าง ๆ เป็นการบ้าน เพื่อช่วย ให้ผู้ป่วยประเมิน ปรับเปลี่ยนความคิดที่เบี่ยงเบนและ พฤติกรรมที่ผิดปกติด้วยตนเอง

โรคทางจิตเวชที่มีงานวิจัยสนับสนุนว่าบำบัดด้วย CBT ได้ผลดี  Major depression  Generalized anxiety disorder  Panic disorder  Social phobia  Substance abuse  Eating disorders OCD (Obsessive Compulsive Disorder)  PTSD (Post-Traumatic Stress Disorder)  Personality disorders  Bipolar disorder  Schizophrenia  Substance use disorders

cognitive behavioral therapy(CBT) เป็นการบำบัดรูปแบบหนึ่งที่เน้นการฝึกฝนการ ปรับเปลี่ยนตนเองโดยเริ่มต้นที่การทำให้ผู้ป่วยเข้า ความเชื่อมโยง ระหว่างความคิด อารมณ์และ พฤติกรรม มีการตรวจสอบความคิดตามหลักความ เป็นจริง ผู้บำบัดทำหน้าเสมือนพี่เลี้ยง( coaching) ช่วยกระตุ้น ให้ผู้ป่วยปรับความคิด หรืออาจเริ่มจากการปรับ พฤติกรรมก่อนได้ในบางราย ซึ่งสุดท้ายผู้ป่วยจะเป็น ผู้ใช้ทักษะที่ได้รับการฝึกฝนจากผู้บำบัดมาใช้ แก้ปัญหากับตนเองได้ในที่สุด

ผู้ที่ถือว่าเป็นบิดาของ CBT ในรูปแบบซึ่งเป็นที่เข้าใจ และนิยมใช้ในปัจจุบัน คือ Aaron T. Beck ชาว อเมริกันได้มีการนำส่วนความคิด (cognitive) เข้ามา เป็นส่วนหนึ่งในการทำ CBT แตกต่างจาก behavior therapy ในสมัยก่อนที่มุ่งเน้น พฤติกรรม (behavior) เพียงอย่างเดียวโดยละเลย ความคิดที่อยู่เป็นพื้นฐาน ในยุคแรกของการนำ cognitive therapy มาใช้กับ ผู้ป่วย จะใช้กับโรคซึมเศร้า (Depression)  

คุณลักษณะที่ สำคัญของ CBT คือมีลักษณะเป็น โครงสร้างชัดเจน(structure )ซึ่งต่างจาก Psychoanalysis เพราะ CBT จะใช้เวลาสั้นกว่าและ เน้นที่ปัจจุบัน ไม่ได้ค้นกลับไปยังปมที่มีมา แต่อดีต

Cognition คืออะไร ? Cognition เข้าใจได้ง่าย ๆ ว่าคือ “ความคิด” หรือ “กระบวนการคิด” ตัวอย่างเช่น thoughts,ideas, attitudes, beliefs, assumptions, expectations, images, dreams… cognition อาจไม่ได้หมายความถึงแค่ความคิดหรือคำพูด แต่อาจมีลักษณะเป็นภาพก็ได้ เช่น ช่วงเวลาใกล้เที่ยง บางคนอาจมีความคิดว่า “หิวจังเลย” แต่บางคนก็อาจนึก เห็นภาพอาหารแทนทีจะเป็นความคิดก็เป็นได้  

Common sense model EVENT---EMOTION

Cognitive model cognition Event Emotion

Beck’s cognitive model Core belief Intermediate belief Situation Automatic thoughtEmotion beh physiology

Cognition/thoght/belief Interaction model Modifying thought Cognition/thoght/belief emotion Physiology Behavior Changing behavior Managing body

บัญญัติ/กฎ 10 ประการในการทำ Cognitive Therapy 1. Cognitive therapy is based on an ever-changing formulation of the patient and problems in cognitive terms. การทำ cognitive therapy อยู่บนพื้นฐานของการ สังเคราะห์ (formulate) ปัญหาของผู้ป่วย โดยนำข้อมูลที่ ได้จากผู้ป่วยมาวิเคราะห์ในรูปแบบของ cognitive model ซี่งจะทำให้เข้าใจผู้ป่ วยว่าในแต่ละสถานการณ์เขามี ความรู้สึกและความคิดอย่างไร แล้วพิจารณา cognitive model ว่ามีปัญหาด้านใดบ้าง ใน formulation ของคนไข้ สามารถเปลี่ยนแปลงได้ ตลอดเวลา

2. Cognitive therapy requires a sound therapeutic alliance. การทำ cognitive therapy เป็นจิตบำบัด (psychotherapy) อย่างหนึ่ง ดังนั้น cognitive therapy จึงต้องมีพื้นฐานของ therapeutic alliance หรือ ความสัมพันธ์อันดีระหว่างผู้บำบัดกับผู้ป่วยที่มีขอบเขต การวิจัยหลายชิ้นแสดงให้เห็นว่าความเข้มแข็งของ ความสัมพันธ์ในการรักษาเป็นตัวทำนายที่ดีทีสุดถึง ความสำเร็จในการบำบัด

3. Cognitive therapy emphasizes collaboration and active participation. การทำ cognitive therapy เน้นที่collaboration ที่ต้องอาศัย ความร่วมมือและการมีส่วนร่วมอย่างแข็งขัน แม้ผู้บำบัดจะมี หน้าที่แก้ปัญหาให้ผู้ป่วยแต่ผู้ป่วยเองก็มีหน้าที่ต้องช่วยเหลือ ตนเองด้วย ผู้บำบัดแบบ CBT จะพยายามกระตุ้นให้ผู้ป่ วยมี บทบาทสำคัญในการบำบัด บทบาทของผู้บำบัดแบบ CBT นั้น จึงเหมือนกับครูฝึก (Coach) ที่จะช่วยให้ผู้ป่ วยเรียนรู้เทคนิคต่าง ๆ ช่วยให้ ผู้ป่วยเข้าใจเหตุผลว่าเหตุใดเราถึงต้องใช้เทคนิคนั้น (rationale)และช่วยให้ผู้ป่วยได้ฝึกฝนการใช้เทคนิคนั้น ๆ จนเกิดความชำนาญ

4. Cognitive therapy is goal-oriented and problem-focused.

5. Cognitive therapy initially emphasizes the present. มีวัตถุประสงค์เพือแก้ปัญหาในปัจจุบันเป็นสำคัญ ผู้บำบัด ช่วยให้ผู้ป่วยแยกแยะประเมิน และตอบโต้กับความคิด และความเชื่อที่ไม่เป็นประโยชน์ของตนเอง ให้เห็น ลักษณะความคิดในปัจจุบันที่ทำให้เกิดความคิดที่ ไม่เป็น ประโยชน์หรือพฤติกรรมที่เป็นปัญหา

6. Cognitive therapy is educative, aims to teach the patient to be his/her own therapist,and emphasizes relapse prevention. การทำ cognitive therapy จะมีส่วนที่เป็นการสอนและให้ความรู้ แก่ผู้ป่ วย เช่น ใน session มักมีการสอนผู้ป่ วยเรื่องการดำเนิน ของโรค หลักการและแนวคิดของ cognitive therapy และ cognitive modelรวมทั้งเทคนิคต่าง ๆ ที่ใช้จัดการกับความคิด คุณสมบัติที่สำคัญของผู้บำบัดแบบ CBT ประการหนึ่งจึงต้องมี ความเป็น “ครู” ที่สามารถถ่ายทอดเรื่องราวต่าง ๆ ให้กับผู้ฟังได้ อย่างชัดเจนและเข้าใจ โดยเป้าหมายสุดท้ายหวังว่าผู้ป่วยจะ สามารถเรียนรู้จนสามารถนำไปใช้บำบัดตนเองได้ ซึงจะเป็นการ ป้องกันไม่ให้โรคกลับมาเป็นซ้ำ ได้อย่างมีประสิทธิภาพ

7. Cognitive therapy aims to be time limited. การทำ cognitive therapy มักมีการกำหนดเวลาใน แต่ละ session ไว้ชัดเจนเช่น ครั้ง ละ 45 นาที เป็นต้นหรืออาจกำหนดไว้ 12 ครั้ง หรือ 16ครั้ง จุดประสงค์ของการกำหนดเวลาคือเพื่อให้ผู้ป่ วย เข้าใจถึงคุณค่าของเวลาและพยายามเวลาที่มีให้เกิด ประสิทธิภาพสูงสุด

8. Cognitive therapy sessions are structured.  ตรวจสอบอารมณ์ของผู้ป่วย  ให้ผู้ป่วยเล่าคร่าว ๆ ว่าสัปดาห์ที่ผ่านมาเป็นอย่างไรบ้าง  ทบทวนการบ้านของสัปดาห์ที่แล้ว รวมทั้ง ข้อมูลสะท้อนกลับ (feedback) จากsession ที่แล้ว  ร่วมมือกันกำหนดหัวข้อ (set agenda) สำหรับการพูดคุยวันนี  พูดคุยหัวข้อตามที่ตกลง  สรุปเนื้อ หาที่พูดคุย  กำหนดการบ้านสำหรับวันนี้  ขอข้อมูลสะท้อนกลับจากผู้ป่วยตอนท้าย session

9. Cognitive therapy teaches patients to identify, evaluate, and respond to their dysfunctional thoughts and beliefs. การทำ cognitive therapy เป็นการสอน ให้ความรู้หรือให้ การศึกษาเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถ identify และ evaluate ความคิด ความเชื่อของตนเอง รวมถึงการจะทำอย่างไรกับ ตนเองเพื่อแก้ไข dysfunctionalให้เป็น functional thought เป้าหมายสูงสุดของ CBT คือสอนให้ผู้ป่วยพัฒนาตนเองจน สามารถเป็นผู้บำบัดของตนเองได้  

10. Cognitive therapy uses a variety of techniques to change thinking, mood, and behavior. Cognitive therapy ใช้เทคนิคหลากหลายเพื่อ เปลี่ยนแปลงความคิด อารมณ์ และพฤติกรรม ซึ่งการ เปลี่ยนแปลงจะเริ่มต้นที่จุดไหนก่อนขึ้น กับความ เหมาะสม เช่นในผู้ป่วย depression ที่เก็บตัวไม่อยากทำ อะไรเพราะอารมณ์เศร้า ถ้าเราสามารถแก้ไขให้อารมณ์ ดีก็น่าจะกลับไปทำงานได้ แต่การแก้ไขอารมณ์โดยตรง อาจทำได้ยาก หรือการปรับแก้ความคิดก็อาจทำได้ยาก ในช่วงแรกเช่นกันจึงอาจปรับแก้พฤติกรรมก่อน

เทคนิคพื้น ฐานสำหรับ CBT

Beck’s cognitive model Core belief Intermediate belief Situation Automatic thoughtEmotion beh physiology

การบอกอารมณ์ตนเอง หาสถานการณ์ ประเมินระดับอารมณ์ หาความคิดอัตโนมัติ ประเมินความคิด ปรับแก้ความคิด

การบอกอารมณ์ตนเอง (Identifying Moods)   การทีบุคคลสามารถบอกถึงอารมณ์ตนเองได้นั้น จะทำให้เกิดการระลึกรู้ (awareness) และสามารถตั้ง เป้ าหมายได้ว่าจะจัดการกับอารมณ์อย่างไร โดยสิ่งที่บ่งบอกว่าน่าจะ เป็นอารมณ์มีดังนี  Strong moods เป็นตัวบอกว่ากำลังมีเรื่องสำคัญเกิดขึน ในชีวิต เช่น อยู่ดีๆก็รู้สึก ตื่นเต้นหรือเศร้าขึ้น ความรู้สึกนั้นไม่ได้เกิดขึ้นลอย ๆ แต่จะต้องมีที่มาของความรู้สึก  Moods มักบรรยายได้ด้วยคำ ๆ เดียว สั้น ๆ เช่น โกรธ เสียใจ เซ็ง อิจฉา การ identify moods ช่วยให้เราสามารถตั้งเป้าหมายและติดตามผลได้ง่ายขึ้น อาการทางกายอาจเป็นตัวช่วยบอกอารมณ์ ควรให้คนไข้ได้เข้าใจถึงความสัมพันธ์ของ อาการ ทางกายกับอารมณ์ เช่น มีอาการสั่ น เหงือออก อาจเป็นเพราะอารมณ์ “ตื่นเต้น” เป็น ต้น

ด้วยมีความสำคัญต่างกันและมีผลต่อความรู้สึกที่ต่างกัน Situations เราสามารถตั้ง คำถามที่ใช้ในการ identify moods ให้เข้ากับ situations โดยใช้หลัก 4W  Who ตอนนั้นอยู่กับใคร การที่ถามว่าตอนที่เกิดเหตุการณ์อยู่กับ ใคร เพราะคนแต่ละคนที่อยู่ ด้วยมีความสำคัญต่างกันและมีผลต่อความรู้สึกที่ต่างกัน  What ตอนนั้น ทำอะไรอยู่ เหตุการณ์บางอย่างมีความจำเพาะ เจาะจงกับอารมณ์ เช่น กลัว ขณะที่อยู่ในลิฟท์ก็อาจเป็นเพราะกลัวที่แคบ เป็นต้น  When เกิดขึ้น เมื่อไหร่ ระยะเวลาหรือช่วงเวลาที่เกิดเหตุการณ์ ก็มีผลต่ออารมณ์ความรู้สึก  Where ตอนนั้น อยู่ที่ไหน เหตุการณ์เดียวกันแต่หากเกิดใน สถานที่ทีต่างกัน อารมณ์ความรู้สึกย่อมต่างกัน  

Moods, Situations, and Changes in Body Tension เหตุการณ์ทำให้เกิดอารมณ์และอาจทำให้มีอาการ ทางกายเกิดขึ้น ร่วมด้วย ผู้ป่วยที่มาเข้ารับการ บำบัดมักมาด้วยอารมณ์ทางลบ เช่น โกรธ ตื่นเต้น เศร้าใจ แต่หลายครั้ง พบว่าผู้ป่วยอาจไม่สามารถ บอกถึงอารมณ์ของตนเองได้ชัดเจน จึงอาจต้องใช้ อาการทางกายเป็นตัวช่วยบอกอารมณ์ เช่น

การประเมินระดับอารมณ์ (Rating Moods)  ช่วยให้รู้ระดับความแรง (intensity) ของอารมณ์  ช่วยให้เราสังเกตการขึ้น ลง (fluctuation) ของอารมณ์  เตือนให้รู้ว่าเหตุการณ์หรือความคิดไหนมีผลต่ออารมณ์  ใช้การเปลี่ยนแปลงระดับอารมณ์เป็นสิ่งที่บอกเราว่าวิธีที่ใช้ จัดการอารมณ์นั้น มี ประสิทธิภาพขนาดไหน เราสามารถประเมินระดับอารมณ์ได้โดยลองนึกตัวอย่างเหตุการณ์ที่ ชัดเจน แล้ว ratingโดย อาจใช้เป็น scale แล้วให้น้ำหนักอารมณ์ว่ามีความแรงมากน้อยเท่าใด  

การหาความคิดอัตโนมัติ (Automatic Thoughts) ในเหตุการณ์ใด ๆ ก่อนที่จะเกิดเป็น emotion, behavior นั้นอาจมีสิ่ง หนึ่งเกิดขึ้นก่อน นั้นคือ automatic thoughts ซึ่งเป็นความคิดต่อ เหตุการณ์ที่เกิดขึ้นเป็นความคิดที่เกิดขึ้น ทันทีก่อนที่จะผ่าน กระบวนการคิดอย่างมีเหตุผลรวมถึงการแปลความหมายของสิ่งแวดล้อม รอบตัวในปัจจุบัน อาจเป็นความคิดเกี่ยวกับตนเองหรือบุคคลอื่น automatic thoughts จะ อยู่ในกระแสความคิด ซึ่งคนเราจะคิดอยู่ตลอดเวลา automatic thoughts เป็นความคิดที่ผุดขึ้นมาเป็นระยะ ๆ การที่จะรู้ automatic thoughts ได้นั้น ต้องมีการฝึ กฝน ความสัมพันธ์ของ automatic thoughts กับอารมณ์บางชนิด เช่น อารมณ์เศร้า ขึ้นอยู่กับความคิดและการให้ความหมายกับสิ่งนั้น Automatic thoughts มีได้หลายรูปแบบ อาจเป็นคำสั้นๆ เป็นวลี เป็น ประโยค หรืออาจเป็นภาพ

คำถามที่ ใช้เพื่อจับความคิดอัตโนมัติ (Identifying Automatic Thoughts) ในการตั้งคำถามผู้ป่ วยนั้นก็เพือให้ผู้ป่ วยเข้าใจ automatic thoughts ว่าคือ อะไรและทำให้เกิดความรู้สึกอย่างไร โดยการถามเพื่อ identify automatic thoughts นั้นอาจเริ่มจากอารมณ์ที่เกิดแล้วตามด้วยการถาม automatic thoughts ซึ่งคำถามที่ใช้ถามมีดังนี้  ตอนเกิดเหตุการณ์นั้นขึ้นคุณจำได้ไหมว่าคิดอะไรขึ้นมา?  ตอนที่เกิดเหตุการณ์นั้นคุณนึกเห็นภาพอะไร?  ถ้าที่คุณคิดเป็นจริง หมายความว่าตัวคุณเป็นอย่างไร ?  สิ่งนี้มีความหมายอย่างไรกับตัวคุณ ชีวิตคุณ หรืออนาคตของคุณ?

คำถามที่ ใช้เพื่อจับความคิดอัตโนมัติ (Identifying Automatic Thoughts)  ถ้าที่คุณคิดเป็นจริง หมายความว่าคนอื่นจะมองคุณ ว่าอย่างไร?  สิ่งนี้มีความหมายว่าคนอื่นเป็นอย่างไร?  ถ้าที่คุณคิดเป็นจริง แล้วคุณคิดว่าจะเกิดอะไรขึน ?  หรือคุณกลัวว่าจะเกิดอะไรขึน ?  ถ้าความคิดนี้เป็นจริง เรื่องแย่ที่สุดที่อาจเกิดขึ้นได้ คืออะไร?

Hot Thought (หรือ Key Cognition) Hot thought เป็น automatic thoughts ที่ควรได้รับ ความสนใจมากที่สุดเนื่องจากมีผลต่ออารมณ์มากที่สุด เช่น ในขณะที่เศร้าอาจมีความคิดหลายอย่างเกิดขึ้น ควรพิจารณาว่าความคิดไหนที่มีผลต่อความเศร้ามาก ที่สุด ซึ่ง hot thought เป็นความคิดที่จำเป็นต้อง ได้รับการปรับแก้ก่อนความคิดอื่น

การประเมินความคิด (Evaluating Thoughts) ในการทำ CBT นั้น หลักการสำคัญที่ควรสอนผู้ป่วย ด้วยก็คือไม่ควรเชื่อความคิดของตนเองทั้งหมด เนื่องจากความคิดเป็นเพียงสมมติฐานเท่านั้นไม่ใช่ ความจริง ผู้ป่วยควรเรียนรู้ที่จะประเมินความคิดทั้ง ในแง่ความถูกต้องตามความเป็นจริง (validity) และ ประโยชน์ของความคิดนั้น(utility) โดยการประเมิน ความถูกต้องนั้น มักเริ่มจากการหาหลักฐาน (evidence)สนับสนุนว่าความคิดที่มีนั้น จริง มักหา ได้ง่าย แต่การหาหลักฐานที่ ีจะมาคัดค้าน ความคิดนั้น ทำได้ยาก

การประเมินความคิด (Evaluating Thoughts) ประเภทของหลักฐานประกอบด้วย data, information, และ facts ส่วน interpretations และopinions ไม่ใช่หลักฐาน การ หาหลักฐานที่จะมาคัดค้านความคิดสามารถทำได้โดยการถาม เพื่อให้ผู้ป่วยได้มองมุมที่ต่างจากที่เขาคิด ซึ่งคำถามที่ใช้เพื่อ ช่วยในการหาหลักฐานมาคัดค้านความคิด เช่น  เคยมีครั้งไหนสักครั้งไหมที่ความคิดนี้ไม่จริง?  ถ้าเพื่อนสนิทหรือคนที่คุณรักสักคนคิดแบบนี้คุณจะบอกเขาว่า อย่างไร?  ตอนที่คุณไม่ได้อยู่ในอารมณ์นี้ คุณคิดต่างไปจากนี้หรือ เปล่า?

การปรับแก้ความคิด (Modifying Dysfunctional Thoughts) ความถูกต้องตามความเป็นจริง (Validity) ของข้อมูล ประโยชน์ (Utility) ของข้อมูลหรือความคิด ความคิดบางอย่างอาจตรงหรือถูกต้องตามความเป็น จริง แต่ไม่มีประโยชน์ เช่น คนทำงานในช่วงที่มี งานมาก ๆ อาจมี automatic thoughtขึ้นมาว่า “โน่นก็ยังไม่ทำ นี่ยังไม่ทำ แย่แน่เลย”

เทคนิคการปรับความคิด โดยสรุปมีดังนี้ 1. การตั้งคำถาม ผู้บำบัดจะใช้ทักษะการการถามเพื่อทดสอบความมีเหตุผลใน กระบวนการคิด ของผู้ป่วย โดยผู้บำบัดพยายามให้ผู้ป่ วยคิดหาทางออกด้วยตนเอง 2. ใช้แบบฟอร์มความคิดอัตโนมัติ เพื่อบันทึกเหตุการณ์ ความคิดอัตโนมัติ ผลที่เกิดขึ้นและการ ตอบสนองที่ผู้ป่ วยใช้ 3. การหันเหความสนใจ การฝึกหันเหความสนใจหรือการพยายามนึกถึง เหตุการณที่เกิดความสุข อาจช่วยให้สามารถหยุดความคิดทางลบของผู้ป่ วยได้

เทคนิคการปรับความคิด โดยสรุปมีดังนี้ 4. การพิจารณาข้อดีข้อเสียของการที่จะคงความคิดทางลบนั้นไว้ และ ให้ผู้ป่วยทดลองทำตาม ความคิดใหม่ 5. ชี้ให้ผู้ป่วยเห็นว่าปัญหาไม่ใช่เกิดจากตัวผู้ป่วย และให้พยายามคิด แบบเป็นกลาง ไม่สุดขั้วไป ด้านใดด้านหนึ่ง 6. ฝึกให้ผู้ป่วยแปลการรับรู้ใหม่กับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น ซึ่งหากเปลี่ยน มุมมองของการรับรู้จะช่วย ให้เกิดความคิดเกี่ยวกับตนเองในทางที่ดีและเกิดการเปลี่ยนแปลงได้

การตั้งคำถามกับความคิด (Questioning Thoughts) วิธีการตั้งคำถามกับความคิดมีดังนี้ 1. อะไรทำให้คิดอย่างนั้น ? 2. มีคำอธิบายอื่น ๆ ที่เป็นทางเลือก (alternative explanations) หรือไม่? 3. ถ้าเป็นอย่างที่คิดจริงๆ สิ่งแย่ที่สุดที่เป็นไปได้คืออะไร?  อะไรทำให้เชื่ออย่างนั้น ?  แล้วถ้าเป็นอย่างนั้น จริงจะรับได้แค่ไหน? จะดำเนินชีวิตต่อได้ไหม?  สิ่งดีที่สุดที่เป็นไปได้คืออะไร?  แล้วผลลัพธ์ที่น่าจะเป็นไปได้มากที่สุด (most realistic outcome) คืออะไร?

การตั้งคำถามกับความคิด (Questioning Thoughts) 4. ถ้าเราเชื่อความคิดนี้จะมีผลอะไรกับชีวิตเรา? แต่ถ้าเรา เปลี่ยนความคิดจะเกิดผลอะไรขึน ? 5. ถ้าอย่างนั้นสรุปว่าจะ “เชื่อ” และ “ทำ” อย่างไรดี

Socratic question

Evaluate/test/challenge Validity Utility Socratic questioning ถามให้คิดจนว่าผปจะได้คำตอบเอง ใช้ภาษาง่ายในระดับความรู้ ใช้ข้อมูลผป เป็นศูนย์กลาง

Socratic method-FAST F-fact=สิ่งที่เชื่อจริงหรือไม่,มีหลักฐานอะไรสนับสนุนสิ่งที่เชื่อ,มี หลักฐานคัดค้านอย่างไร ,เคยมีสักครั้งไหมที่ความคิดนี้ไม่จริง A-alternative=เรื่องนี้ถ้าไม่คิดแบบนี้เป็นแบบอื่นได้หรือเปล่า,ถ้า เพื่อนสนิคุณคิดแบบนี้คุณจะแนะนำเค้ายังไง , ตอนี่คุณไม่ได้อยู่ใน อารมณ์นี้คุณคิดต่างไปจากนี้หรื่อเปล่า, คุณเปลี่ยนมาคิดอย่างไรคุณ ถึงดีขึ้น,10 ปีต่อจากนี้คุณว่าคุณจะคิดต่างจากนี้หรือไม่ S-so what=ถ้าที่คุณคิดเป็นจริง แล้วไง,มันจะแย่ขนาดไหน,แย่ที่สุด ที่เป็นไปได้คืออะไร,แล้วไง รับได้ไหม T-toll=สิ่งที่คุณคิดมีประโยชน์อย่างไร, เชื่ออย่างนี้ประโยชน์ไหม ,คิดอย่างนี้มันช่วยอะไรคุณไหม, มันคุ้มกับสิ่งที่ต้องจ่ายไปไหม

Construction of new thought หลังจากที่ทบทวนความคิดอย่างรอบคอบแล้ว คุณมองความคิดเดิมอย่างไร มุมมองความคิดของคุณเปลี่ยนไปไหม เปลี่ยนไปอย่างไร เปลี่ยนแล้วมีผลต่อความรู้สึกไหม อย่างไร

If AT is true Use problem-solving Define the problem Generate possible solutions Weight pros and cons of each solution Choose the best/most acceptable solution Device the action plan and ACT

รูปแบบความคิดที่บิดเบือน (Thinking Errors) ที่พบบ่อย

1. All-or-nothing thinking (หรือเรียกว่า black-and- white หรือpolarized หรือ dichotomous thinking) คือ ความคิดสุดขั้ว ในด้านใดด้านหนึ่ง เป็นดำหรือขาวไป หมด บวกหรือลบไปหมดโดยไม่สามารถมองอะไรกลาง ๆ ได้ “ถ้าทำได้ไม่สมบูรณ์แบบ อย่าทำซะดีกว่า” 2. Catastrophizing เป็นความคิดแบบ overgeneralization ที่รุนแรง เป็นการแปลสถานการณ์ หรือเรื่องราวที่เกิดขึ้น ให้รุนแรงสุดขีด เป็นความ หายนะ “ตายแน่ ๆ ตายแน่ ๆ”

3. Disqualifying or discounting the positive ไม่พึง พอใจในสิ่งดีๆที่ตนมีหรือเป็นอยู่เพราะให้ความสำคัญสิ่งที่ ไม่ดีมากกว่า “งานนี้เขาว่าฉันทำดี แต่ฉันว่าฟลุ๊ค” 4. Emotional reasoning ใช้ความรู้สึกตัดสิน ดูเหมือนมี เหตุผล แต่เป็นเหตุผลที่มาจากอารมณ์ความรู้สึกของ ตนเอง เช่น ลางสังหรณ์ หรือ “รู้สึกว่ามันต้องเป็น...แน่ ๆ” “ดูเหมือนอะไรจะเป็นไปด้วยดี แต่ฉันก็ยังเชื่อว่าชีวิตมันแย่”

5. Labeling เป็นการตีตราตนเอง หรือ คนอื่นในทางลบ ไม่ว่าจะทำอะไรก็มักยึดติดกับความรู้สึกที่ตนได้ตีตราไว้ “เด็กโง่” 6. Magnification / Minimization เมื่อเกิดความผิดพลาด กับตนเองจะมองปัญหานั้นแบบขยายให้ใหญ่โตเกินความ เป็นจริง เรียกว่า Magnification และเมื่อมีเรื่องดีเกิดขึ้นก็ มองข้อดีหรือความสำเร็จของตนเองเป็นเรื่องเล็ก ซึ่ง เรียกความคิดลักษณะนี้ว่า Minimization “วันนี้เล่นดี แต่ไม่ได้แปลว่าพรุ่งนี้จ ะทำได้ดี”ี

7. Mental filter เลือกที่จะเชื่อหรือคิดในสิ่งที่ตนเองมีความ เชื่อหรือคิด (คะแนนสอบ 7 วิชา: A A D A B A A) – “เฮงซวยจริง ๆ เลยฉัน” (เนืองจากเชื่อมาก่อนแล้วว่าตนเองไม่เก่งจึง มองเห็นแต่คะแนนวิชาที่ไม่ดีและละเลยวิชาที่คะแนนดี) 8. Mind reading สรุป เดา ในทางลบเกี่ยวกับความคิด โดยไม่มีหลักฐานมาสนับสนุน “มองตาก็รู้ว่าเขาเกลียดฉัน”

9. Overgeneralization การสรุปแบบเหมารวม ด่วนสรุปอย่างไม่มีหลักฐาน หรือมีหลักฐานเพียงเล็กน้อย “อายุ 25 ยังหาแฟนไม่ได้ แปลว่าขึ้น คานชัวร์” 10. Personalization การสรุปเหตุการณ์เข้าหาตนเอง การแปลสถานการณ์ เหตุการณ์ หรือพฤติกรรมภายนอกว่าเป็นตัวยืนยันให้เห็นว่าตนไม่ดี หรือ บางคนก็คิดตรงข้ามคือเมื่อเกิดเรื่อง ไม่ดีก็จะโทษคนอื่นเสมอโดยไม่พยายาม ดูว่าตนเองก็มีส่วนเกี่ยวข้อง (หัวหน้าออกกฎเรื่องการใช้โทรศัพท์ในที่ทำงาน) – “เขาหาเรื่องเล่นงานฉัน” 11. “Should” and “must” statements การคิดคาดหวังให้ตนเองหรือคน อื่นเป็นอย่างนั้น อย่างนี้ตามที่ตนคาดหวังหรือความต้องการของตน (อาจารย์) “นักเรียนควรตั้งใจเรียนเต็มร้อยทุกนาทีในห้องเรียน”

CBT-belief

Beck’s cognitive model Core belief Intermediate belief Situation Automatic thoughtEmotion beh physiology

intermediate belief อยู่ระหว่าง core belief กับ Automatic thoughts ปกด – attitude ,rule, assumptions Influenced by core belief Help pt. cope with painful idea of core belief Perpetuate core belief

Identify intermediate belief Downward arrow technique Recognized that belief is expressed as an automatic thought Providing the first part of assumption

Downward arrow technique Identify a key AT which may be stemming from Core belief Ask for meaning of the thought assuming

ตัวอย่าง สรุปการpresent lecture จะออกมาไม่ดี (AT) ถ้าออกมาไม่ดีจะไม่มีคำชม(assumption) ถ้าไม่มีคำชมฉันเป็นคนไม่มีคุณค่า(assumption) ฉันไม่มีค่า(core belief) IB

Core belief The most central area about self Develop in childhood Global,overgeneralized absolute Ex- I am helpless,weak,inadequate,failure, incompetent,defective,unlovable,unattractive,ba d,unwanted,unworthy,will be abandoned

โครงสร้างCBT evaluate session Establishing trust and rapport Socializing the pt. into cognitive therapy Educating about disorder, cognitive model , process Normalizing the pt. difficulties and instilling hope Eliciting( and correcting,if necessary) the pt. expectations for therapy Using the information to develop a goal list

โครงสร้างCBT Initial session Greeting Setting agenda Doing a mood check,including obj. score Briefly reviewing the presenting problem and obtaining an update

Initial session Identifying problems and setting goals Educating about cognitive model Educating about disorder Setting homework Providing a summary Eliciting a feedback

Session 2 เป็นต้นไป Greeting Brief update and check on mood,substance and medication Bridge fro previous session Setting the agenda Review homework Discussion an setting new homework Final summary and feedback

ตัวอย่างเครื่องมือช่วยค้นหาความคิด การปรับพฤติกรรม

homework วัน เวลา เหตุการณ์ ควมรู้สึก ความคิด การตอบสนอง

แบบบันทึก 1.ปัญหา/สถานการณ์/เรื่องที่ทำให้รู้สึกไม่ดี…….. 2.ความคิดสำคัญที่ตนเองมีต่อปัญหา/สถานการณ์/เรื่องนั้น……. 3.ซึ่งความคิดนี้ทำให้รู้สึก….ระดับ……/10 4.ได้ทำการตรวจสอบความคิดนั้นแล้วพบว่า 4.1 ความถูกต้องของความคิด……. 4.2 ประโยชน์ของความคิด…….. 5.จึงได้ปรับเปลี่ยนความคิดใหม่เป็น……. 6.ซึ่งความคิดที่ได้ปรับเปลี่ยนแล้วนี้ ทำให้ความรู้สึเปลี่ยนไปคือ……

วิธีที่ วิธีแก้ปัญหา ข้อดีของวิธีนี้ ข้อเสียของวิธีนี้ 7.ถ้าความคิดเดิม จริงหรือมีส่วนจริง ได้ทำการแก้ปัญหาโดยไล่เรียงวิธีแก้ปัญหาที่ เป็นไปได้ดังนี้ 8.ซึ่งเมื่อคิดอย่างรอบคอบแล้วได้ตัดสินใจแก้ปัญหาด้วยวิธี…เนื่องจาก… 9.สิ่งที่ได้เรียนรู้จากการคิดทบทวนเกี่ยวกับเหตุการณ์นี้คือ… วิธีที่ วิธีแก้ปัญหา ข้อดีของวิธีนี้ ข้อเสียของวิธีนี้ 1 2 3 4

Activity scheduling To get a clear picture of How you spend your time How satisfying your pattern of daily activities is to you How good you are at acknowledging your achievements ands successes.

Activity scheduling First step Write down What you did Ratings of pleasure (P) and mastery(M):0-10 Results Same activity can have diff. scores at diff. time Mastery and pleasure are not always in the same direction Scores for each activity is depending on how I value it

Activity scheduling Second step Introducing changes: after review

Activity scheduling

ตัวอย่างงานวิจัยที่นำCBT ไปใช้กับโรคต่างๆ

A randomised controlled trial of cognitive behaviour therapy and motivational interviewing for people with type 1 diabetes mellitus with persistent sub- optimal glycaemic control: A diabetes and psychological therapies (ADaPT) study To determine whether (i) motivational enhancement therapy (MET) + cognitive behaviour therapy (CBT) compared with usual care, (ii) MET compared with usual care, (iii) or MET + CBT compared with MET was more effective in improving glycaemic control when delivered by general nurses with additional training in these techniques.

CBT rating scale

Thank you Apisak,MD drapisak@hotmail.com line : drapisak