บทบาทของกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ กับภาวะขาดสารไอโอดีน บทบาทของกรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ กับภาวะขาดสารไอโอดีน นภวรรณ เจนใจ 23 ธันวาคม 2557

กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ ห้องปฏิบัติการอ้างอิง โรค ตรวจคัดกรองภาวะพร่องไทรอยด์ฮอร์โมนในทารก ศึกษาวิจัย เฝ้าระวังทางห้องปฏิบัติการ คุ้มครองผู้บริโภค ยา อาหาร เครื่องสำอาง วัตถุอันตราย รังสี เครื่องมือแพทย์ สมุนไพร มาตรฐานห้องปฏิบัติการด้านการแพทย์และสาธารณสุข

Location Department of Medical Sciences Nonthaburi DMSc 4 3 7 5 8 9 2 6 10 13 11 14 1 12 Location Department of Medical Sciences Nonthaburi DMSc Regional Medical Science Centers

WHO National Influenza Center, From 1972-present, Regional Influenza Reference Laboratory (RIRL) in SEAR 2010 , NIH Thailand WHO Global Influenza Surveillance Network

สภาพปัญหา ผลการสำรวจสภาวะสุขภาพคนไทย โดยสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ปี 2552 พบว่าไอคิวเด็กไทยเฉลี่ย 91 จุด ในขณะที่มาตรฐานสากลอยู่ที่ 90-110 จุด หญิงตั้งครรภ์ พบว่าร้อยละ 60 มีระดับไอโอดีนในปัสสาวะต่ำกว่า 150 ไมโครกรัม/ลิตร โดยตัวเลขรวมร้อยละ 60 นั้นสูงกว่าเกณฑ์ที่องค์การอนามัยโลกกำหนดคือไม่เกินร้อยละ 50

New European recommendations on iodine intake The European Food Safety Authority (EFSA) has proposed an adequate intake (AI) level of 70-130 µg for infants and children, 150 µg for adults and 200 µg for pregnant and lactating women. จากเดิม 250 µg An AI is the average observed daily level of intake by a population group (or groups) of apparently healthy people that is assumed to be adequate. This Scientific Opinion is now open for public comment, and stakeholders can give input until February 26, 2014.

ไอโอดีนสำคัญอย่างไร ทบทวนความรู้

Thyroid Hormones There are two biologically active thyroid hormones: - tetraiodothyronine (T4; usually called thyroxine) - triiodothyronine (T3) Derived from modification of tyrosine.

Thyroid Follicles

One Major Advantage of this System The thyroid gland is capable of storing many weeks worth of thyroid hormone (coupled to thyroglobulin). If no iodine is available for this period, thyroid hormone secretion will be maintained.

Actions of Thyroid Hormones Thyroid hormones are essential for normal growth of tissues, including the nervous system. Lack of thyroid hormone during development results in short stature and mental deficits (cretinism). Thyroid hormone stimulates basal metabolic rate. What are the specific actions of thyroid hormone on body systems?

Actions of Thyroid Hormone Required for GH and prolactin production and secretion Required for GH action Increases intestinal glucose reabsorption (glucose transporter) Increases mitochondrial oxidative phosphorylation (ATP production) Increases activity of adrenal medulla (sympathetic; glucose production) Induces enzyme synthesis Result: stimulation of growth of tissues and increased metabolic rate. Increased heat production (calorigenic effect)

Effects of Thyroid Hormone on Nutrient Sources Effects on protein synthesis and degradation: increased protein synthesis at low thyroid hormone levels (low metabolic rate; growth) increased protein degradation at high thyroid hormone levels (high metabolic rate; energy) Effects on carbohydrates: low doses of thyroid hormone increase glycogen synthesis (low metabolic rate; storage of energy) high doses increase glycogen breakdown (high metabolic rate; glucose production)

Recommendations for iodine intake (µg/day) by age or population group Age or population groupa U.S. Institute of Medicine Age or population groupc World Health Organization Infants 0–12 months b 110-130 Children 0-5 years 90 Children 1-8 years 90> Children 6-12 years 120 Children 9-13 years 120> Adults ≥14 years 150 Adults >12 years Pregnancy 220 250 Lactation 290 a Recommended Daily Allowance. b Adequate Intake. c Recommended Nutrient Intake.

The spectrum of iodine deficiency disorders, IDD Fetus Miscarriage Stillbirths Congenital anomalies Increased perinatal morbidity and mortality Endemic cretinism Neonate Neonatal goiter Neonatal hypothyroidism Endemic mental retardation Increased susceptibility of the thyroid gland to nuclear radiation Child and adolescent Goiter(Subclinical) hypothyroidism Impaired mental function Retarded physical developmen tIncreased susceptibility of the thyroid gland to nuclear radiation Adult Goiter with its complications Hypothyroidism Impaired mental function Spontaneous hyperthyroidism in the elderly Iodine-induced hyperthyroidism Increased susceptibility of the thyroid gland to nuclear radiation

ประกาศกระทรวงสาธารณสุข กำหนดปริมาณไอโอดีนในอาหารและผลิตภัณฑ์ต่างๆ 1. เกลือบริโภค กำหนดต้องมีปริมาณไอโอดีนไม่น้อยกว่า 20 มิลลิกรัม และไม่เกิน 40 มิลลิกรัม ต่อเกลือบริโภค 1 กิโลกรัม (ประกาศกระทรวงสาธารณสุข เรื่องเกลือบริโภค ลงวันที่ 16 มีนาคม 2554) 2. ซอส/น้ำปลา กำหนดต้องมีปริมาณไอโอดีนไม่น้อยกว่า 2 มิลลิกรัม และไม่เกิน 3 มิลลิกรัมต่อ 1 ลิตร (ประกาศกระทรวงสาธารณสุข ฉบับ 202, 203 แก้ไขฉบับ 2) 3.น้ำเกลือปรุงอาหาร กำหนดต้องมีปริมาณไอโอดีนไม่น้อยกว่า 2 มิลลิกรัม และไม่เกิน 3 มิลลิกรัมต่อ 1 ลิตร

ด้านอาหาร พัฒนาวิธีวิเคราะห์ปริมาณไอโอดีนในเกลือ น้ำปลา น้ำเกลือปรุงอาหาร และผลิตภัณฑ์ปรุงรสที่ได้จากย่อยโปรตีนของถั่วเหลือง ควบคุมคุณภาพของผลการตรวจวิเคราะห์ให้มีความถูกต้องและน่าเชื่อถือ ทดสอบความคงตัวของไอโอดีนในเกลือเกลือ น้ำปลา และผลิตภัณฑ์ปรุงรส ผลการทดสอบพบไอโอดีนมีความคงตัวในเกลือ น้ำปลา และผลิตภัณฑ์ปรุงรส (ระยะเวลาศึกษา 19 เดือน) ตรวจวิเคราะห์ปริมาณไอโอดีนในเกลือและผลิตภัณฑ์ปรุงรส โดยดำเนินงานร่วมสำนักงานคณะกรรมการอาหาร และยา และสำนักงาน สาธารณสุขจังหวัด เพื่อเฝ้าระวังคุณภาพให้เป็นไปตามประกาศกระทรวงฯ ชนิดตัวอย่าง เทคนิค เอกสารอ้างอิง เกลือบริโภค Titration WHO:2007. Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination. EUSalt/AS 002-2005. LOD=3.5 mg/kg น้ำปลา ซอสปรุงรส นมดัดแปลง ICP-MS Journal of Analytical Atomic Spectrometry, September 1998. V 13.

ด้านยา กระทรวงสาธารณสุขมีนโยบายให้หญิงตั้งครรภ์ทุกคนได้รับยาเม็ดเสริมสารอาหารสำคัญที่มีส่วนประกอบของไอโอดีน โฟเลท และธาตุเหล็ก ตามคำแนะนำขององค์การอนามัยโลก (WHO) ปริมาณสารอาหารอ้างอิงที่ควรได้รับประจำวันสำหรับคนไทย (DRI) ได้แก่ ยาเม็ดเสริมไอโอดีน 1 เม็ด ประกอบด้วยไอโอดีน 150 ไมโครกรัม อยู่ในรูปของ potassium iodide ธาตุเหล็ก 60 มิลลิกรัมอยู่ในรูปของ ferrous fumarate 185 มิลลิกรัม และโฟแลต 400 ไมโครกรัม (Triferdine 150) โดยให้หญิงตั้งครรภ์ (ยกเว้นหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นโรคต่อมธัยรอยด์) กินวันละ 1 เม็ด ตลอดการตั้งครรภ์ และขณะเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ 6 เดือน กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ ได้เตรียมความพร้อมห้องปฏิบัติการ และพัฒนาวิธีการวิเคราะห์สำหรับตรวจวิเคราะห์ปริมาณไอโอดีนในยาเม็ดเสริมไอโอดีน เพื่อการเฝ้าระวังและควบคุมคุณภาพยาเม็ดเสริมสารอาหารสำคัญให้เป็นไปตามมาตรฐานกำหนด

เกลือบริโภค ปี จำนวนตัวอย่าง ปริมาณที่พบ (มก./กิโลกรัม) ไม่เข้ามาตรฐาน < 20 มก./กิโลกรัม > 40 มก./กิโลกรัม ร้อยละ 2555 77 น้อยกว่า 3 - 70.5 15 9 31.2 2556 51 4.4 -75.5 4 15.7 2557 82 น้อยกว่า 3 -153 5 2 8.5 กำหนดต้องมีปริมาณไอโอดีนไม่น้อยกว่า 20 มิลลิกรัม และไม่เกิน 40 มิลลิกรัม ต่อเกลือบริโภค 1 กิโลกรัม

ไม่เข้ามาตรฐาน คิดเป็นร้อยละ 37.9 ผลิตภัณฑ์ปรุงรส 2557 ชนิดตัวอย่าง จำนวนตัวอย่าง ปริมาณที่พบ (มก./ลิตร) ไม่เข้ามาตรฐาน < 2 มก./ลิตร > 3 มก./ลิตร ร้อยละ น้ำปลาผสม 48 ไม่พบ – 81.4 11 8 39.6 น้ำปลาแท้ 26 ไม่พบ - 5.30 2 38.5 ซีอิ๊วขาว 15 ไม่พบ -4.09 3 1 26.7 ซอสปรุงรส ซอสถั่วเหลือง 12 0.40 – 5.73 33.3 ซีอิ๊วดำเค็ม ไม่พบ – 5.60 รวม 103 ต่ำกว่ามาตรฐาน 26 ตัวอย่าง เกินมาตรฐาน 13 ตัวอย่าง ไม่เข้ามาตรฐาน คิดเป็นร้อยละ 37.9

2555 vs 2557 ชนิดตัวอย่าง จำนวนตัวอย่าง ไม่เข้ามาตรฐาน (ร้อยละ) ปี 2555 ปี 2557 น้ำปลาผสม 43 48 35 (81.4) 19 (39.6) น้ำปลาแท้ 44 26 26 (59.1) 10 (38.5) ซีอิ๊วขาว 20 15 13 (65) 4 (26.7) ซอสปรุงรส ซอสถั่วเหลือง 19 12 15 (79) 4 (33.3) รวม 126 101 89 (71) 37 (36.6)

Neonatal TSH

Newborn screening TSH > 12.5 mU/L

โครงการเฝ้าระวังการพัฒนาสติปัญญาเด็กไทย จากการเสริมไอโอดีนทั่วประเทศ

ผลกระทบจากการขาดไอโอดีนเมื่อตั้งครรภ์ J Clin Endocrinol Metab. 2013 May;98(5):1954-62. doi: 10.1210/jc.2012-4249. Epub 2013 Apr 30. Mild iodine deficiency during pregnancy is associated with reduced educational outcomes in the offspring: 9-year follow-up of the gestational iodine cohort. Hynes KL, Otahal P, Hay I, Burgess JR CONCLUSIONS: This study provides preliminary evidence that even mild iodine deficiency during pregnancy can have long-term adverse impacts on fetal neurocognition that are not ameliorated by iodine sufficiency during childhood. ผลการขาดไอโอดีนแม้เพียงเล็กน้อยระหว่างตั้งครรภ์ มีผลระยะยาวต่อระดับสติปัญญาของเด็ก แม้ว่าเมื่อคลอดมาแล้วจะไม่ขาดไอโอดีนก็ตาม

General Population (mg/L) Pregnant and lactating women (mg/L) WHO/UNICEFF/ICCIDD criteria for assessing population iodine status using population median urinary iodine concentration Iodine Status General Population (mg/L) Pregnant and lactating women (mg/L) School children ≥6 years old (mg/L) Excessive* ≥300 ≥500 Above requirements 200-299 250-499 Iodine Sufficient 100-199 150-249 Mild Iodine Deficiency 50-99 <150 Moderate Iodine Deficiency 20-49 <20-49 Severe Iodine Deficiency <20 *The term “excessive” means in excess of the amount required to prevent and control iodine deficiency. Values in this table are sourced from WHO/UNICEF/ICCIDD (2007a)

จังหวัด 2554 2555 จำนวนตัวอย่าง median <150 μg/L จำนวน ร้อยละ แม่ฮ่องสอน 392 205.8 131 33.4 216 76.4 160 74.1 เชียงราย 298 127.4 175 58.7 80 225 75.5 หนองคาย 294 103.8 205 69.7 241 86.6 178 73.9 บึงกาฬ 94.4 176 73 251 87.9 188 74.9 เลย 296 101.5 215 72.6 304 90.9 74

ตัวชี้วัดหลักที่ใช้ในการประเมินสถานการณ์ การขาดสารไอโอดีน ค่ามัธยฐานไอโอดีนในปัสสาวะ (median urine iodine) การแปลผลจะใช้ในกลุ่มประชากรรายพื้นที่ (population based) ไม่สามารถใช้สำหรับการวินิจฉัยโรคขาดสารไอโอดีนรายบุคคลได้ เนื่องจากความแปรปรวนระหว่างวันในการขับสารไอโอดีนออกมาในปัสสาวะ

ตัวชี้วัดรอง (Secondary indicator) < 3% frequency of Nonatal TSH values > 5 mlU/l (whole blood) หรือเท่ากับ 11.25 mU/L (serum)

กลุ่มประชากรที่มีปัญหาขาดสารไอโอดีน หญิงมีครรภ์ เด็ก คนชรา

วัตถุประสงค์ เฝ้าระวังระดับไอโอดีนในปัสสาวะของหญิงมีครรภ์ในพื้นที่เสี่ยงต่อการขาดสารไอโอดีน ในทุกจังหวัดของไทย โดย เริ่มจากการฝากครรภ์ครั้งแรก เมื่อมีอายุครรภ์ไม่เกิน 3 เดือน เพื่อให้ทราบว่า มาตรการเสริมไอโอดีนในแต่ละพื้นที่นั้นบรรลุเป้าประสงค์หรือไม่ อย่างไร กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ ทำหน้าที่เป็น 3rd party ให้ข้อมูลที่เป็นกลางเพื่อการติดตามสถานการณ์และการดำเนินงาน

วิธีการเฝ้าระวัง เก็บตัวอย่าง spot urine จากหญิงตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ครั้งแรกที่ยังไม่เคยรับยาเม็ดเสริมไอโอดีนจากทุกจังหวัดทั่วประเทศ โดยสุ่มเลือกโรงพยาบาลระดับอำเภอ จังหวัดละอย่างน้อย 10 แห่ง และเก็บตัวอย่างแห่งละ 30 ราย รวม 300 ตัวอย่าง หากมีโรงพยาบาลไม่ครบ 10 แห่ง ให้เก็บเพิ่มให้ได้ 300 ตัวอย่าง เจ้าหน้าที่จาก ศูนย์วิทยาศาสตร์การแพทย์ที่รับผิดชอบจังหวัดนั้นๆ เป็นผู้ประสานงานกับพื้นที่ และดำเนินการ

ประโยชน์ impact เด็กแรกเกิค หญิงตั้งครรภ์ คนชรา ระดับ urine iodine เชิงพื้นที่ (GIS Map) เขต นำข้อมูลไปใช้ประโยชน์ เด็กแรกเกิค หญิงตั้งครรภ์ สธ นำข้อมูลไปประกอบการกำหนดนโยบาย คนชรา output outcome impact

ร่าง 1