แนวทางการบันทึก และตรวจประเมินคุณภาพ การบันทึกเวชระเบียน ผู้ป่วยนอก ประไพ วัฒนไกร สำนักตรวจสอบการชดเชยและคุณภาพบริการ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

Medical records

ร้อยละของคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอกของรพ. 4 แห่ง สถานการณ์ปี 2552 ร้อยละของคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอกของรพ. 4 แห่ง

จุดเน้น..ของคุณภาพเวชระเบียนผู้ป่วยนอก กลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง การบันทึกเวชระเบียน มาตรฐานโรงพยาบาลคุณภาพ (HA) สปสช. สภาวิชาชีพ แพทยสภา/สภาการพยาบาล หลักฐานทางกฎหมาย วัตถุประสงค์เพื่อที่จะให้ผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง ได้รับการทบทวนประวัติการเจ็บป่วยที่สำคัญอย่างน้อยปีละครั้ง *

แนวทางในการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยสำหรับแพทย์ การบันทึกข้อมูลทางคลินิกของผู้ป่วย เป็นความรับผิดชอบของแพทย์ผู้ดูแลรักษาผู้ป่วย ซึ่งจะต้องทำการบันทึกข้อมูลนี้ด้วยตนเองหรือกำกับตรวจสอบให้มีการบันทึกที่ถูกต้อง 1.ผู้ป่วยนอก ข้อมูลผู้ป่วยที่พึงปรากฏในเวชระเบียน ได้แก่ 1.1 อาการสำคัญและประวัติการเจ็บป่วยที่สำคัญ 1.2 ประวัติการแพ้ยา สารเคมี หรือสารอื่น ๆ 1.3 บันทึกสัญญาณชีพ (Vital Signs) 1.4 ผลการตรวจร่างกายผู้ป่วยที่ผิดปกติ หรือที่มีความสำคัญต่อการวินิจฉัย หรือการให้การรักษาแก่ผู้ป่วย 1.5 ปัญหาของผู้ป่วย หรือการวินิจฉัยโรค หรือการแยกโรค 1.6 การสั่งการรักษาพยาบาล รวมตลอดถึงชนิดของยาและจำนวน

แนวทางในการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยสำหรับแพทย์ การบันทึกข้อมูลทางคลินิกของผู้ป่วย เป็นความรับผิดชอบของแพทย์ผู้ดูแลรักษาผู้ป่วยซึ่งจะต้องทำการบันทึกข้อมูลนี้ด้วยตนเองหรือกำกับตรวจสอบให้มีการบันทึกที่ถูกต้อง 1.7 ในกรณีมีการทำหัตถการ ควรมี ก. บันทึกเหตุผล ความจำเป็นของการทำหัตถการ ข. ใบยินยอมของผู้ป่วยหรือผู้แทน ภายหลังที่ได้รับทราบและเข้าใจ ถึงขั้นตอน ผลดีและอาการแทรกซ้อนที่อาจเกิดจากการทำหัตถการ 1.8 คำแนะนำอื่น ๆ ที่ให้แก่ผู้ป่วย

การดำเนินงาน จัดทำแบบตรวจและแนวทางการตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอก (2552) ประชาพิจารณ์โดยแพทย์ พยาบาล และผู้เกี่ยวข้องจากหน่วยบริการทั่วประเทศมาร่วมให้ความเห็น และสรุปแนวทางฯ โดยความเห็นชอบจาก สรพ. (สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน)) เผยแพร่หนังสือแก่หน่วยบริการทั่วประเทศ จำนวน 5,000 เล่ม (พิมพ์ครั้งที่ 2 อีก 5,000 เล่ม) นำแนวทางการตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียนผู้ป่วยนอกสู่ระบบ จัดประชุมเชิงปฏิบัติการเพื่อพัฒนาระบบ โดยการสร้างผู้ตรวจสอบระดับเขต (ครูก.) ทั่วประเทศในปีงบประมาณ 2554

ผู้ตรวจประเมินฯ ระดับเขต (ครู ก.) บทบาทที่คาดหวัง พัฒนาระบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน ในระดับจังหวัด เป็นผู้ตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน ระดับเขต มีส่วนร่วมในการพัฒนาผู้ตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน ในระดับจังหวัด (พัฒนาครูข.) เป็นแกนนำในการพัฒนาระบบการบันทึกตรวจและประเมินคุณภาพเวชระเบียนผู้ป่วยนอก/ผู้ป่วยใน พัฒนาระบบตรวจประเมินคุณภาพการบันทึกเวชระเบียน ในระดับหน่วยบริการ

ข้อมูลผู้ป่วย (Patient profiles) ประวัติการเจ็บป่วย (History) การตรวจร่างกาย (Physical examination) การรักษา/การตรวจเพื่อวินิจฉัย (Treatment/Investigation) การตรวจติดตาม (Follow up) บันทึกการผ่าตัด/หัตถการ (Operative note) บันทึกการรับทราบและยินยอมรับการรักษา/ทำหัตถการ (Informed consent)