ระบาดวิทยาเชิงวิเคราะห์ Ram Rangsin, MD MPH DrPH Department of Military and Community Medicine Phramongkutklao College of Medicine, THAILAND

คำถามการวิจัย 2 ระดับ ขนาดของปัญหา ความชุกของโรคความดันสูงในประชากร มีจำนวนประชากรกี่คนที่ไม่ได้รับการบริการทางแพทย์ที่เหมาะสม ความสำพันธ์ของปัจจัยต่อการเกิดปัญหา การเกิดโรคความดันสูงสัมพันธ์กับระดับการศึกษาหรือไม่? ผู้ที่ไม่ได้รับบริการทางการแพทย์ที่เหมาะสมมีความสัมพันธ์กับท้องถิ่นที่อาศัยอยู่?

คำถามการวิจัย 2 ระดับ : การวัด ขนาดของปัญหา (วัดการเกิดโรค) “เชิงพรรณนา” ความชุก Prevalence อุบัติการ Incidence ความสำพันธ์ของปัจจัยต่อการเกิดปัญหา (วัดขนาดของความสัมพันธ์) “เชิงวิเคราะห์” Relative Risk ====> Cohort Study Odds Ratio ====> Case – Control Study Prevalence Rate Ratio ====> Cross – Sectional Study

Classification epidemiological study การสังเกต (Observation) (natural exposure) การทดลอง (Experiment) (exposure given by researcher) วิจัยเชิงพรรณนา Descriptive (ไม่มีกลุ่มเปรียบเทียบ) วิจัยเชิงวิเคราะห์ Analytic (มีกลุ่มเปรียบเทียบ) Cross – sectional Case control Cohort

ลำดับชั้นของการศึกษาทางด้านระบาดวิทยา Case report: a dengue shock case Case series: 3 dengue shock cases Cross – sectional study: a hypertension survey Cross – sectional study: HT vs Salt consumption Case – control study: HT vs Salt consumption Cohort study: HT vs Salt consumption Clinical trial: Beta blocker vs Hypertension Descriptive Analytic Experiment

การศึกษาเชิงพรรณนา พรรณนาการเกิดโรค ใน 3 ด้าน พรรณนาการเกิดโรค ใน 3 ด้าน Time : When did the disease occur? Place : Where did the cases arise? Person : Who was attacked by the disease?

การศึกษาเชิงพรรณนา ไม่ป่วย ผู้ป่วย ผู้ป่วย อธิบาย เฉพาะผู้ป่วย ผู้ป่วย ผู้ป่วย อธิบายขนาดของปัญหาที่เกิดขึ้น

ระบาดวิทยาเชิงวิเคราะห์ อธิบายทั้งกลุ่มผู้ป่วย Non Cases Factor A อธิบายทั้งกลุ่มผู้ป่วย และไม่ป่วย Cases Factor A ศึกษาหาปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการเกิดโรค

การใช้ระบาดวิทยา ในการค้นหาสาเหตุของการเกิดโรค Cause สาเหตุ Effect ผล RISK FACTOR (ปัจจัยเสี่ยง) Cigarette DISEASE (การเกิดโรค) Lung Cancer

การศึกษาเชิงวิเคราะห์ Cross – sectional Study (แบบตัดขวาง, การสำรวจ) Case – Control Study Cohort Study

Cross - sectional Study

A Survey on Hypertension Hanoi

สำรวจภาวะความดันโลหิตสูงและไขมันในเลือด The Health Department of Hanoi City in 2000 1,000,000 Hanoi population สัมภาษณ์ เจาะเลือดวัด Cholesterol วัดความดันโลหิต

สำรวจภาวะความดันโลหิตสูงและไขมันในเลือด 60,000 = hypertension 200,000 = high blood cholesterol Prevalence of HT = ? 60,000/1,000,000 = 6% “ ความดันโลหิตสูงและไขมันในเลือด มีความสัมพันธ์กันหรือไม่ ”

สำรวจภาวะความดันโลหิตสูงและไขมันในเลือด ID Age Sex Hyper- High tension Chol 1 18 M No Yes 2 36 M No No 3 50 F Yes Yes

สำรวจภาวะความดันโลหิตสูงและไขมันในเลือด Defined Population Gather Data on Exposure & Disease Exposed: Have disease Exposed: No disease Not Exposed: Have disease Not Exposed: No disease

สำรวจภาวะความดันโลหิตสูงและไขมันในเลือด Disease No Disease a b Exposed c d Not Exposed

สำรวจภาวะความดันโลหิตสูงและไขมันในเลือด Hyper- tension No HT 20,000 180,000 High Chol. 200,000 40,000 760,000 Normal Chol. 800,000 940,000 1,000,000 60,000,

สำรวจภาวะความดันโลหิตสูงและไขมันในเลือด High Cholesterol : HT Prevalence Rate = 20,000 / 200,000 = 10% Normal Cholesterol : HT Prevalence Rate = 40,000 / 800,000 = 5% Prevalence Rate Ratio = 10% / 5% = 2

Prevalence Rate Ratio ประมาณค่า “Relative Risk” จากการศึกษา แบบตัดขวาง “ ผู้ที่มีภาวะ high cholesterol มีโอกาสที่จะ เกิดโรคความดันโลหิตสูงมากกว่าผู้ที่ไม่มี high cholesterol เป็น 2 เท่า ”

Prevalence Dynamic stage the increasing by new cases, the decreasing by deaths and cures Prevalence = Incidence x Duration

การใช้ prevalence rate ratio อาจไม่ระบุถึง ค่า relative risk ที่แท้จริง ผลที่ได้จากระบาดวิทยาเชิงวิเคราะห์ของการศึกษา แบบตัดขวางจะใช้ชี้แนะการตั้งสมมติฐานของการมีความสัมพันธ์เท่านั้น น่าจะพิสูจน์ความสัมพันธ์ต่อไปโดยใช้ Case – control หรือ cohort studies II. ท่านกำลังวัดปัจจัย และการเกิดโรคในขณะเดียวกัน

Cross - sectional Study เราวัดการเกิดโรค (HT) และปัจจัยที่สงสัย (Chol. level) ไปพร้อม ๆ กันในเวลาเดียวกัน เราไม่แน่ใจว่าอะไรเกิดก่อนอะไรกันแน่ ใน Cross – sectional Study โรคที่เกิดขึ้นอาจเกิดก่อน ปัจจัยที่เราสนใจก็ได้ ผลการศึกษาอาจสรุปผิดไปจากความเป็นจริงในธรรมชาติได้

Cross - sectional Study ใช้กันบ่อยมาก ทำได้ง่าย เป็นการศึกษาหาความสัมพันธ์ระหว่างปัจจัยที่สนใจกับการเกิดโรคที่จะศึกษาได้ง่ายที่สุด เราวัดการมีปัจจัยและการเกิดโรคในเวลาเดียวกัน ใช้ในการวิเคราะห์ผลจากการสำรวจภาวะสุขภาพในชุมชน

Case – control Study Non Cases Factor A Cases Factor A Non Cases

Case – Control Study เป็นการศึกษาระบาดวิทยาเชิงวิเคราะห์ชนิดหนึ่ง เปรียบเทียบระว่างผู้ที่เป็นโรค กับกลุ่มตัวอย่างผู้ที่ไม่เป็นโรค โดยทำการเปรียบเทียบประวัติของลักษณะการมีปัจจัยเสี่ยงที่กำลังศึกษา ระหว่าง 2 กลุ่ม ………(Epidemiology in Medicine) ใช้บ่อย เป็นหนทางเดียวที่จะศึกษาหาสาเหตุของการเกิดโรคที่พบได้น้อย

ลักษณะสำคัญ Case – control Study “..it begins with people with the disease (cases) and compares them to people without the disease (controls).” Source: Gordis, page 142.

Design for a case – control Study No Disease Disease Exposed Not Exposed Exposed Not Exposed

Steps เริ่มจาก “Cases” identification แล้วทำการคัดเลือก “Controls” หาลักษณะการมีปัจจัยเสี่ยง “ exposure ” ที่สนใจ ระหว่าง cases และ controls เปรียบเทียบ exposure status ระหว่าง 2 กลุ่ม คำนวณหา ODDS RATIO

Design of Case – Control Study Time Direction of inquiry Exposed Cases (Diseased) Population Not exposed Exposed Controls (Not diseased) Not exposed

จำนวนของ ผู้ไม่ป่วย (Controls) 1 : 1 เพิ่มจำนวน Control  Increase in Odds Ratio แต่ไม่ควรเกิน 1 : 4

Case – Control Study 50 Cases of Lung Cancer (CA Lung) 50 Non lung cancer patients Find an association Smoking VS CA Lung ID Age Sex Case or Control Smoke 1 18 M Case Control Yes 2 36 M Case Control No 3 50 F Case Control Yes 4 41 M Case Control No

Cases Controls Lung Cancer NO Lung Cancer #50 cases #50 cases Exposed Unexposed Exposed Unexposed Smoke # 45 Not Smoke # 5 Smoke # 15 Not Smoke # 35

Case – Control Study CA Lung No CA Smoke 45 15 Not smoke 5 35 Odds of Smoking among CA Lung cases = 45/5 Odds of Smoking among Control = 15/35 Odds ratio = 45/5 = 21 ผู้ที่สูบบุหรี่มีโอกาสเกิด Lung Cancer มากกว่าผู้ที่ไม่สูบ 21 เท่า 15/35

Odds Ratio Case Control Exposed A B Not Exposed C D Odds Ratio = AD BC

Measurement of Associations Cross – sectional Point Prevalence Rate Ratio Case – Control Odds Ratio Cohort Relative Risk

Case – Control Study VS Comparison between “a group of persons with a disease -- CASES” VS “a group of persons without the disease -- Controls”

Conducting a case – control study You are interested in a group of patients with Coronary Artery Heart Disease N=200 You found that more than a half of the cases with Coronary Artery Heart Disease in your clinic were smokers Please conduct a case control to find association between smoking and liver cell cancer

Cohort Study เป็นการศึกษาแบบสังเกตที่ทรงพลังที่สุดในการหาความสัมพันธ์ระหว่างปัจจัยกับการเกิดโรค ใช้เวลาในการศึกษานานที่สุด ใช้งบประมาณในการศึกษามากที่สุด

การใช้ระบาดวิทยาในการค้นหาสาเหตุของการเกิดโรค Cause สาเหตุ Effect ผล RISK FACTOR (ปัจจัยเสี่ยง) Cigarette DISEASE (การเกิดโรค) Lung Cancer

Cause Effect Factors Disease Case – Control Factors Disease Cohort

Factors Disease Exposed Not Exposed เกิดโรค ไม่เกิดโรค เกิดโรค ไม่เกิดโรค

Persons without the disease !!!! 1970 Exposed Not Exposed Smoke #500 persons Not Smoke #500 persons Disease No Disease Disease No Disease 2001 Lung Cancer # 45 No Lung Cancer # 455 Lung Cancer # 1 No Lung Cancer # 499

CA Lung No CA Smoke 45 500 455 Not smoke 1 499 500 Incidence of Smoker who develop Lung Cancer = 45/500 Incidence of Non -Smoker whodevelop Lung Cancer = 1/500 Relative Risk of smoking for Lung Cancer = 45 ผู้ที่สูบบุหรี่มีโอกาสเกิดโรคมะเร็งปอดมากกว่าผู้ที่ไม่สูบ 45 เท่า

Relative Risk CA Lung No CA Smoke A B A+B Not smoke C D C+D Relative Risk = A/A+B C/C+D

Cohort Study Case – Control Study CA Lung No CA 500 45 455 Smoke Cohort Study Not smoke 1 499 500 CA Lung No CA Smoke 45 15 Case – Control Study Not smoke 5 35 Do not have incidence in exposed & incidence in non exposed Cannot calculate the RR directly

Cohort Study VS Comparison between “a group of persons with a factor -- Exposed” VS “a group of persons without the factor -- Non-exposed” When we are conducting a cohort study, We are dealing with “INCIDENCE”.

Conducting a Cohort Study Selecting a group of people without the disease Defining the Exposed group Defining the Non-exposed group Evaluate the disease outcome among both Exposed and Non - exposed Calculating Relative Risk You are interested in the association between blood cholesterol level and coronary artery heart disease Please conduct a cohort study to verify the association