Bonne Année Selamat Tahun Baru Happy New Year سنة سعيدة สวัสดีปีใหม่2010 From TB Clinic, Yaring Hopital สานฝันปันปัญญากับ HRD ครั้งที่ 1/2553

การดูแลรักษาผู้ป่วย TB ที่มีอาการ แพ้ยา, TB+HIV, การป้องกันและ รักษา TB ในเด็กต่ำกว่า 5 ปี และ MDR-TB FROM TB CLINIC, 24 DEC 2009 Knowledge Sharing

รายละเอียดการประชุม หัวข้อ : TB แพ้ยา, TB+HIV, TB<5Yrs, MDR ผู้จัด : กลุ่มงานควบคุมโรคติดต่อ สสจ.ปัตตานี วิทยากรหลัก : ดร.พญ.เพชรวรรณ พึ่งรัศมี ศูนย์ TB 12 ยะลา Obj : เพื่อพัฒนาศักยภาพบุคลากรทาง การแพทย์ที่เกี่ยวข้องในการดูแล pt TB ให้มี ประสิทธิภาพมากขึ้น หัวข้อ : TB แพ้ยา, TB+HIV, TB<5Yrs, MDR ผู้จัด : กลุ่มงานควบคุมโรคติดต่อ สสจ.ปัตตานี วิทยากรหลัก : ดร.พญ.เพชรวรรณ พึ่งรัศมี ศูนย์ TB 12 ยะลา Obj : เพื่อพัฒนาศักยภาพบุคลากรทาง การแพทย์ที่เกี่ยวข้องในการดูแล pt TB ให้มี ประสิทธิภาพมากขึ้น

รายละเอียดการประชุม สถานที่ : ห้องประชุมบุษราคัม มายการ์เดนส์ ปัตตานี ผู้เข้าประชุม : –พญ.เชง –ภก.ซุป –คุณพี่เจี๊ยบ –คุณพี่หลวย –คุณพี่สอ –คุณพี่รอ สถานที่ : ห้องประชุมบุษราคัม มายการ์เดนส์ ปัตตานี ผู้เข้าประชุม : –พญ.เชง –ภก.ซุป –คุณพี่เจี๊ยบ –คุณพี่หลวย –คุณพี่สอ –คุณพี่รอ

หัวข้อที่เราเรียน การดูแลผู้ป่วยวัณโรคที่มีอาการแพ้ยา การดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรคและเอดส์ การป้องกันและรักษาวัณโรคในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี การรักษาผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาหลายขนาน (MDR-TB) การดูแลผู้ป่วยวัณโรคที่มีอาการแพ้ยา การดูแลรักษาผู้ป่วยวัณโรคและเอดส์ การป้องกันและรักษาวัณโรคในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปี การรักษาผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาหลายขนาน (MDR-TB)

ประเด็นการเรียนรู้สำคัญ (1) 17 ข้อ –ด้านการวินิจฉัย 6 ข้อ –ด้านการรักษา 9 ข้อ –ด้านงานสาธารณสุข 2 ข้อ 17 ข้อ –ด้านการวินิจฉัย 6 ข้อ –ด้านการรักษา 9 ข้อ –ด้านงานสาธารณสุข 2 ข้อ

ประเด็นการเรียนรู้สำคัญ (1) ยะหริ่ง พบปัญหา Dx คลาด เคลื่อน

ประเด็นการเรียนรู้สำคัญ (1) ยะหริ่ง ยัง ไม่ครอบ คลุม

ประเด็นการเรียนรู้สำคัญ (1) ยะหริ่ง : TB+HIV ยังไม่ Bactrim ทุกราย

ในแนวทางมาตรฐานการดำเนินงานควบคุมวัณโรค สำหรับคลินิกวัณโรค ฉบับ เมษา 52 ในแนวทางมาตรฐานการดำเนินงานควบคุมวัณโรค สำหรับคลินิกวัณโรค ฉบับ เมษา 52 นโยบาย คือ ให้ยา Co-trimoxazole แก่ผู้ติด เชื้อเอชไอวีที่เป็นวัณโรคที่ระดับ CD4 < 200 เซลล์/ลูกบาศก์มิลลิเมตร ในกรณีที่ไม่ได้ตรวจ CD4 อาจพิจารณาให้ได้เลย ข้อมูลจาก พญ.เพชรวรรณ ผอ.ศูนย์ TB 12 ยะลา (สอบถามทาง 23/12/52)

แนวปฏิบัติการผสมผสานวัณโรคและโรคเอดส์ แนวปฏิบัติการผสมผสานวัณโรคและโรคเอดส์ 3.3 การให้ ยาโคไตรมอกตาโซน (co-trimoxazole ) ป้องกันและรักษาการ ติดเชื้อฉวยโอกาสPneumocystis carinii Pneumonia (PCP) เป็นโรคติด เชื้อฉวยโอกาสที่พบได้บ่อยในผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่เป็นผู้ใหญ่ และพบบ่อย ที่สุดในเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวี ปัจจุบันเชื้อที่เป็นสาเหตุเปลี่ยนชื่อ จาก Pneumocystis carinii เป็น Pneumocystis jiroveci และจัดอยู่ ในกลุ่มเชื้อรา เนื่องจาก DNA เข้าได้กับเชื้อรามากกว่าปรสิตตามที่เข้าใจ ในอดีต การป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาส PCP –การป้องกันการป่วยครั้งแรก (primary prophylaxis) ข้อบ่งชี้ได้แก่ในผู้ป่วย ผู้ใหญ่ ให้ยาป้องกันเมื่อระดับ CD4 น้อยกว่า 250 cells/µL หรือ มีประวัติ AIDS defining illness ซึ่งรวมถึงวัณโรค หรือมีไข้ไม่ทราบสาเหตุ นานเกิน 2 สัปดาห์ (ส่วนผู้ป่วยเด็ก มีข้อบ่งชี้ตามแนวทางของแผนงานเอดส์ ) –การป้องกันการป่วยซ้ำ (secondary prophylaxis) ข้อบ่งชี้ ได้แก่ ผู้ป่วยที่ เคยเป็น PCP มาก่อน 3.3 การให้ ยาโคไตรมอกตาโซน (co-trimoxazole ) ป้องกันและรักษาการ ติดเชื้อฉวยโอกาสPneumocystis carinii Pneumonia (PCP) เป็นโรคติด เชื้อฉวยโอกาสที่พบได้บ่อยในผู้ติดเชื้อเอชไอวีที่เป็นผู้ใหญ่ และพบบ่อย ที่สุดในเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวี ปัจจุบันเชื้อที่เป็นสาเหตุเปลี่ยนชื่อ จาก Pneumocystis carinii เป็น Pneumocystis jiroveci และจัดอยู่ ในกลุ่มเชื้อรา เนื่องจาก DNA เข้าได้กับเชื้อรามากกว่าปรสิตตามที่เข้าใจ ในอดีต การป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาส PCP –การป้องกันการป่วยครั้งแรก (primary prophylaxis) ข้อบ่งชี้ได้แก่ในผู้ป่วย ผู้ใหญ่ ให้ยาป้องกันเมื่อระดับ CD4 น้อยกว่า 250 cells/µL หรือ มีประวัติ AIDS defining illness ซึ่งรวมถึงวัณโรค หรือมีไข้ไม่ทราบสาเหตุ นานเกิน 2 สัปดาห์ (ส่วนผู้ป่วยเด็ก มีข้อบ่งชี้ตามแนวทางของแผนงานเอดส์ ) –การป้องกันการป่วยซ้ำ (secondary prophylaxis) ข้อบ่งชี้ ได้แก่ ผู้ป่วยที่ เคยเป็น PCP มาก่อน

แผนงานควบคุมโรคเอดส์ของประเทศไทย แผนงานควบคุมโรคเอดส์ของประเทศไทย เสนอแนะให้ยา โคไตรมอกตาโซน แก่ ผู้ป่วยวัณโรคที่ติดเชื้อเอชไอวีร่วมด้วย –เมื่อ CD4< 200 cells/µL จะสามารถลดอัตรา การเสียชีวิตในผู้ป่วยเหล่านี้ได้ –ส่วนในกรณีที่ไม่สามารถตรวจ หรือไม่ทราบ ค่า CD4 ภายใน 1 เดือนหลังเริ่มรักษาวัณ โรค แนะนำให้ยา โคไตรมอกตาโซน ได้เลย เสนอแนะให้ยา โคไตรมอกตาโซน แก่ ผู้ป่วยวัณโรคที่ติดเชื้อเอชไอวีร่วมด้วย –เมื่อ CD4< 200 cells/µL จะสามารถลดอัตรา การเสียชีวิตในผู้ป่วยเหล่านี้ได้ –ส่วนในกรณีที่ไม่สามารถตรวจ หรือไม่ทราบ ค่า CD4 ภายใน 1 เดือนหลังเริ่มรักษาวัณ โรค แนะนำให้ยา โคไตรมอกตาโซน ได้เลย

แผนงานควบคุมโรคเอดส์ของประเทศไทย แผนงานควบคุมโรคเอดส์ของประเทศไทย ยาที่นิยมใช้ในการป้องกัน PCP คือ ยา co- trimoxazole ขนาดยา วันละ 2 เม็ด ให้จนกระทั่งรักษา วัณโรคครบกำหนด และต่อไปจนกระทั่งระดับ CD4 มากกว่า 250 cells/µL ให้ยา Co- trimoxazole ต่ออีกอย่างน้อย 3 เดือน จึง หยุดยาได้

ประเด็นการเรียนรู้สำคัญ (1) ยะหริ่ง : ยังไม่ได้ ตามเป้า

ประเด็นการเรียนรู้สำคัญ (2) การ Rechallenge ยา กรณีตับอักเสบจากยา TB ระหว่าง Rechallenge ควรได้ยา Tb อื่น ๆ (ปกติคือ SEO ไปพลาง ก่อน) การ Rechallenge ยา กรณีตับอักเสบจากยา TB ระหว่าง Rechallenge ควรได้ยา Tb อื่น ๆ (ปกติคือ SEO ไปพลาง ก่อน) H 100 mg 3 days H 200 mg 3 days H 300 mg 1 day R 300 mg 3 days R 600 mg 1 day จริง ๆ ต้อง แค่ Full dose Z 500 mg 2 days Z 1000 mg 2 days Z 1500 mg 2 days

ประเด็นการเรียนรู้สำคัญ (2) การ Rechallenge ที่จะ ออกในปี 52 Rechallenge แค่ H หรือ R ไม่ทำกับ Z ปัญหาที่กำลังถกเถียง คือ บางคน Rechallenge แล้วพบว่า แพ้ยาใด ๆ เลย และยัง สามารถกินยา HRZE ได้ เป็นปกติ การ Rechallenge ที่จะ ออกในปี 52 Rechallenge แค่ H หรือ R ไม่ทำกับ Z ปัญหาที่กำลังถกเถียง คือ บางคน Rechallenge แล้วพบว่า แพ้ยาใด ๆ เลย และยัง สามารถกินยา HRZE ได้ เป็นปกติ ควรเป็น Full dose

ประเด็นการเรียนรู้สำคัญ (3) ต้องให้การดูแล ให้ข้อมูล ให้ทางเลือกในการรักษา ที่ดี ให้ความยุติธรม จัดระบบบริการที่ดี ต้องให้การดูแล ให้ข้อมูล ให้ทางเลือกในการรักษา ที่ดี ให้ความยุติธรม จัดระบบบริการที่ดี ต้องร่วมแบ่งปันข้อมูลให้ บุคลากรการแพทย์อย่าง ไม่ปกปิด ต้องมา F/U ต่อเนื่อง รับผิดชอบที่จะไม่ แพร่กระจายเชื้อต่อ ชุมชน ต้องร่วมแบ่งปันข้อมูลให้ บุคลากรการแพทย์อย่าง ไม่ปกปิด ต้องมา F/U ต่อเนื่อง รับผิดชอบที่จะไม่ แพร่กระจายเชื้อต่อ ชุมชน สิทธิ์ต่อกันของผู้ดูแล TB กับผู้ป่วย เจ้าหน้าที่ TB pt TB

ประเด็นการเรียนรู้สำคัญ (4) Multi-drug-Resistant ดื้อยาอย่างน้อย H และ R จะดื้อตัวอื่นด้วยก็ได้ Multi-drug-Resistant ดื้อยาอย่างน้อย H และ R จะดื้อตัวอื่นด้วยก็ได้ Extreme Drug Resistance MDR+ดื้อ FQ+ดื้อยาฉีด อย่างน้อย 1 ตัวจากกลุ่ม second line (เช่น Amikacin/Kanamycin) Extreme Drug Resistance MDR+ดื้อ FQ+ดื้อยาฉีด อย่างน้อย 1 ตัวจากกลุ่ม second line (เช่น Amikacin/Kanamycin) ความหมายของ MDR, XDR MDR XDR

ประเด็นการเรียนรู้สำคัญ (5) มาตรฐาน TB ไทยบอกว่า เด็กต่ำกว่า 6 ปีไม่ ควรได้ยา E เพราะไม่สามารถแยกแยะการ มองเห็นได้ แต่สากลระบุเด็กกินยาทุกตัวได้ เหมือนผู้ใหญ่ เพียงแต่ขนาดยา E สำหรับเด็ก ไม่เกิน 20 mg/kg/day (ขนาด E ที่สูงขึ้น ปัญหาการมองเห็นจะมากขึ้น)

ประเด็นการเรียนรู้สำคัญ (6) Vitamin B6 (Pyridoxine) ต้องให้ในหญิงมีครรภ์ (ทุก ราย) ที่เป็น TB และได้ H (25-50 mg/day) แต่ในรายอื่น ๆ ถือเป็นยาแนะนำสำหรับคนไข้ TB ที่ on H ทุกราย (25-50 mg/day) เพื่อป้องกัน Neurotoxic, Neuritis หรืออาการไม่พึงประสงค์ต่อ ระบบประสาทจาก INH เนื่องจากการขาด Pyridoxine จะมีอาการชา (INH เพิ่มการขับ B6 โดยไต) Pyridoxine จัดเป็น Antidote ของยา INH Vitamin B6 (Pyridoxine) ต้องให้ในหญิงมีครรภ์ (ทุก ราย) ที่เป็น TB และได้ H (25-50 mg/day) แต่ในรายอื่น ๆ ถือเป็นยาแนะนำสำหรับคนไข้ TB ที่ on H ทุกราย (25-50 mg/day) เพื่อป้องกัน Neurotoxic, Neuritis หรืออาการไม่พึงประสงค์ต่อ ระบบประสาทจาก INH เนื่องจากการขาด Pyridoxine จะมีอาการชา (INH เพิ่มการขับ B6 โดยไต) Pyridoxine จัดเป็น Antidote ของยา INH พญ.เพชรวรรณ เห็นด้วยที่จะให้ B6 กับผู้ป่วยที่ on H ทุกราย

ประเด็นการเรียนรู้สำคัญ (7) TB+HIV ถือเป็น Double-Trouble คนไข้ TB-HIV (รายที่ Advanced AIDs) อาจ พบ –% Sputum AFB + ลดลง –Normal CXR (14-20%) การรักษาให้รักษา TB เป็นหลัก (ห้ามทิ้ง) ARV ค่อยว่ากัน TB+HIV ถือเป็น Double-Trouble คนไข้ TB-HIV (รายที่ Advanced AIDs) อาจ พบ –% Sputum AFB + ลดลง –Normal CXR (14-20%) การรักษาให้รักษา TB เป็นหลัก (ห้ามทิ้ง) ARV ค่อยว่ากัน

ประเด็นการเรียนรู้สำคัญ (7) ปัญหาหากให้ยา ARV เร็วหรือพร้อม TB –ให้ความร่วมมือกินยาน้อย (เม็ดยาเยอะไป) –Drug Interaction –Drug Toxicity –IRS (Immune Restoration Syndrome) (Immune ดีแต่คนไข้แย่ลง) ปัญหาหากให้ยา ARV เร็วหรือพร้อม TB –ให้ความร่วมมือกินยาน้อย (เม็ดยาเยอะไป) –Drug Interaction –Drug Toxicity –IRS (Immune Restoration Syndrome) (Immune ดีแต่คนไข้แย่ลง)

ประเด็นการเรียนรู้สำคัญ (7) ปกติปกติเริ่ม ARV หลัง Tx TB 4-8 wks แล้ว –CD4 ≤ 250 เริ่มภายใน 2 wks-2 เดือนหลัง TxTB –CD4ต่ำมาก (เช่น <50) เริ่มภายใน 2 wks –CD4 สูง (>250) เริ่มรักษา TB, F/U CD4 q months start ART If CD4 ≤ 250 –แนะนำยา ARV สูตร 2 คือ d4T+3TC+EFV (ถ้ามี รายการยา TB ร่วมด้วย) เพื่อป้องกัน Drug Interaction ปกติปกติเริ่ม ARV หลัง Tx TB 4-8 wks แล้ว –CD4 ≤ 250 เริ่มภายใน 2 wks-2 เดือนหลัง TxTB –CD4ต่ำมาก (เช่น <50) เริ่มภายใน 2 wks –CD4 สูง (>250) เริ่มรักษา TB, F/U CD4 q months start ART If CD4 ≤ 250 –แนะนำยา ARV สูตร 2 คือ d4T+3TC+EFV (ถ้ามี รายการยา TB ร่วมด้วย) เพื่อป้องกัน Drug Interaction

ประเด็นการเรียนรู้สำคัญ (7) TB+HIV อาจต้องใช้ยา TB ถึง 9 เดือน ข้อมูลเพิ่มเติมจาก พญ.เพชรวรรณ (สอบถามวันที่ 23/12/52)

ประเด็นการเรียนรู้สำคัญ (8) หลักการรักษา TB คือ “ยาหลายตัว ระยะยาวกว่า ย่อมดีกว่าเสมอ” เคยมีกรณีที่ยะหริ่ง pericardial TB ได้ 2HRZES/7HR –ขณะที่ Guideline ทั่วไปแนะนำให้ Tx แบบ CAT 1 –ส่วน USA แนะนำ 2HRZE/7HR หลักการรักษา TB คือ “ยาหลายตัว ระยะยาวกว่า ย่อมดีกว่าเสมอ” เคยมีกรณีที่ยะหริ่ง pericardial TB ได้ 2HRZES/7HR –ขณะที่ Guideline ทั่วไปแนะนำให้ Tx แบบ CAT 1 –ส่วน USA แนะนำ 2HRZE/7HR

ประเด็นการเรียนรู้สำคัญ (9) คนไข้ TB ทุกรายต้องให้คำปรึกษาเพื่อตรวจ HIV –AIDs เป็น TB 30-60% –TB เป็น AIDs 10-20% คนไข้ TB ทุกรายต้องให้คำปรึกษาเพื่อตรวจ HIV –AIDs เป็น TB 30-60% –TB เป็น AIDs 10-20%

ประเด็นการเรียนรู้สำคัญ (10) TB Meningitis ทั้งในเด็ก/ผู้ใหญ่ ให้ใช้ S แทน E และขยาย phase เป็น 9-12 เดือน เพราะ S เข้าสู่สมองได้ดีกว่า E

ประเด็นการเรียนรู้สำคัญ (11) คนไข้ที่มีปัญหาดื้อยา ต้องสงสัยก่อนเสมอว่า –กินยาหรือร่วมมือกินยาดีหรือไม่ –ยาเก็บดีหรือไม่ การรักษา MDR-Tb ยุ่งยาก แพง ได้ผลน้อย ทางที่ดีที่สุดคือป้องกันไม่ให้เกิดขึ้น คนไข้ที่มีปัญหาดื้อยา ต้องสงสัยก่อนเสมอว่า –กินยาหรือร่วมมือกินยาดีหรือไม่ –ยาเก็บดีหรือไม่ การรักษา MDR-Tb ยุ่งยาก แพง ได้ผลน้อย ทางที่ดีที่สุดคือป้องกันไม่ให้เกิดขึ้น

ประเด็นการเรียนรู้สำคัญ (12) ข้อระวัง –บางครั้งผล sense ว่าดื้อหรือไม่ดื้อเป็นเพียงตัว ประกอบเท่านั้น –ประสบการณ์ พญ.เพชรวรรณ คือ ส่งผล sense 2 ที่ แต่ได้ผลไม่เหมือนกัน (ที่ผ่านมาพบปัญหาผลไม่ ตรงประมาณ 20%) ดังนั้นให้ดู clinical ประกอบ เสมอ ข้อระวัง –บางครั้งผล sense ว่าดื้อหรือไม่ดื้อเป็นเพียงตัว ประกอบเท่านั้น –ประสบการณ์ พญ.เพชรวรรณ คือ ส่งผล sense 2 ที่ แต่ได้ผลไม่เหมือนกัน (ที่ผ่านมาพบปัญหาผลไม่ ตรงประมาณ 20%) ดังนั้นให้ดู clinical ประกอบ เสมอ

ประเด็นการเรียนรู้สำคัญ (13) การเบิกยา สปสช. หากดื้อยา ต้องรอผล Lab ยืนยันก่อน –CXR ดี เสมหะ + คนไข้ดี ให้รอก่อน –CXR แย่ คนไข้แย่ เสมหะเดือน 5 +ve ให้ พิจารณาว่าจะให้ HR ต่อหรือเปลี่ยนเป็น CAT 2 หรือเปลี่ยนเป็นยาแบบดื้อยา –แต่ต้องระวัง ถ้าคนไข้กินยาไม่ดี ไม่ควรรีบเปลี่ยน ยา เพราะถ้าไปให้สูตรดื้อยา อาจเป็น XDR-TB ได้ การเบิกยา สปสช. หากดื้อยา ต้องรอผล Lab ยืนยันก่อน –CXR ดี เสมหะ + คนไข้ดี ให้รอก่อน –CXR แย่ คนไข้แย่ เสมหะเดือน 5 +ve ให้ พิจารณาว่าจะให้ HR ต่อหรือเปลี่ยนเป็น CAT 2 หรือเปลี่ยนเป็นยาแบบดื้อยา –แต่ต้องระวัง ถ้าคนไข้กินยาไม่ดี ไม่ควรรีบเปลี่ยน ยา เพราะถ้าไปให้สูตรดื้อยา อาจเป็น XDR-TB ได้

ประเด็นการเรียนรู้สำคัญ (14) สูตรสำหรับ MDR-TB : –สูตรที่ 1 (CAT 4.1) : 6K 5 OPEZ/12-18OPEZ –ถ้าล้มเหลว ให้สูตร 2 (CAT 4.2) : 6K 5 O(P)EtCs(Z)/12-18O(P)EtCs(Z) สูตรสำหรับ MDR-TB : –สูตรที่ 1 (CAT 4.1) : 6K 5 OPEZ/12-18OPEZ –ถ้าล้มเหลว ให้สูตร 2 (CAT 4.2) : 6K 5 O(P)EtCs(Z)/12-18O(P)EtCs(Z) K=kanamycin P=PAS Et=Ethinamide Cs=Cyclocerine K=kanamycin P=PAS Et=Ethinamide Cs=Cyclocerine

ประเด็นการเรียนรู้อื่น ๆ ก่อนเริ่ม Start anti TB ควรเจาะ base line LFT ก่อน มาตรฐานระบุหากน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นระหว่าง รักษาไม่ต้องเพิ่มขนาดยา (สะดวกสำหรับ เจ้าหน้าที่อื่น ๆ ที่จะใช้ Guideline) แต่ พญ.เพชรวรรณ prefer ให้ยาตาม BW ตอนนี้มีหลายประเด็นที่ พญ.เพชรวรรณเสนอ ปรึกษาส่วนกลาง (จากปัญหาที่พบใน Guideline ใหม่ 52) ก่อนเริ่ม Start anti TB ควรเจาะ base line LFT ก่อน มาตรฐานระบุหากน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นระหว่าง รักษาไม่ต้องเพิ่มขนาดยา (สะดวกสำหรับ เจ้าหน้าที่อื่น ๆ ที่จะใช้ Guideline) แต่ พญ.เพชรวรรณ prefer ให้ยาตาม BW ตอนนี้มีหลายประเด็นที่ พญ.เพชรวรรณเสนอ ปรึกษาส่วนกลาง (จากปัญหาที่พบใน Guideline ใหม่ 52)

หน้าตา คู่มือ TB ใหม่ (ยังไม่ ถึง รพ. ยะหริ่ง)

พร้อมรับฟังประเด็นสอบถาม/ เสนอแนะจาก Floor

ARE U OK ?

THANK U FOR YOUR ATTENTION. TB CLINIC TEAM YARING HOSPITAL