แนวทางพัฒนาระบบบริการสุขภาพ สาขาโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (Service Plan : NCD) นพ.สมเกียรติ โพธิสัตย์ ที่ปรึกษา กรมการแพทย์

กรอบยุทธศาสตร์ ”สุขภาพดี วิถีชีวิตไทย” 2554-63

กรอบยุทธศาสตร์ ”สุขภาพดี วิถีชีวิตไทย” 2554-63 นโยบายสาธารณะสร้างสุข การขับเคลื่อนทางสังคมและสื่อสารสาธารณะ การพัฒนาศักยภาพชุมชน การพัฒนาระบบเฝ้าระวังและการจัดการโรค (Surveillance & Care System) 1. พัฒนากลไกการขับเคลื่อนทางสังคม ผ่านการสื่อสารสาธารณะ และระบบเครือข่าย ให้ประชากรไทยมีความตระหนักและสามารถจัดการดูแลตนเองและมีพฤติกรรมสุขภาพที่ดี 2. สร้างนโยบายสาธารณะ ที่เอื้อต่อการป้องกันควบคุมปัจจัยเสี่ยงการเกิดโรค ในประชาชน 3. สนับสนุนให้มีโครงการในชุมชนที่เกี่ยวข้องกับการส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันควบคุมเบาหวาน 4. พัฒนาและสนับสนุนระบบบริการให้มีความครอบคลุม และสามารถเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพมาตรฐาน ในเรื่องของการป้องกันควบคุม และการจัดการเบาหวาน (สปสช. รับผิดชอบ) 5. พัฒนาศักยภาพบุคลากรให้สามารถบริหารจัดการองค์ความรู้ ในเรื่องของการป้องกันควบคุมเบาหวาน 6. สนับสนุนให้เกิดการพัฒนาองค์ความรู้และการวิจัยในเรื่องของการป้องกันควบคุมเบาหวาน 7. พัฒนาระบบเฝ้าระวัง ติดตาม ประเมินผลเบาหวาน การพัฒนาศักยภาพผู้นำและบุคลากร องค์ความรู้ และระบบบริหารจัดการ

http://phdb.moph.go.th/ewtadmin/ewt/hss_dq/mainpic/file_type/pdf

สาเหตุของโรคเรื้อรัง โรคเรื้อรังหลัก โรคหลอดเลือด หัวใจ สมอง มะเร็ง โรคทางเดินหายใจเรื้อรัง เบาหวาน ปัจจัยกำหนดทางสังคม การเมือง เศรษฐกิจ วัฒนธรรม สิ่งแวดล้อม โลกาภิวัฒน์ ความเป็นชุมชนเมือง สังคมสูงอายุ ปัจจัยเสี่ยงที่ปรับเปลี่ยนได้ อาหารไร้สุขภาพ กิจกรรมทางกายน้อย สูบบุหรี่ สภาวะเสี่ยงร่วม ความดันเลือด สูง น้ำตาลในเลือด ไขมันในเลือด ผิดปกติ น้ำหนักเกิน Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level ปัจจัยเสี่ยงที่ปรับเปลี่ยนไม่ได้ อายุ กรรมพันธุ์ The causes of the main chronic disease epidemics are well established and well known. The most important modifiable risk factors are: unhealthy diet and excessive energy intake; physical inactivity; tobacco use. These causes are expressed through the intermediate risk factors of raised blood pressure, raised glucose levels, abnormal blood lipids (particularly low density lipoprotein – LDL – cholesterol), and overweight (BMI ≥ 25) and obesity (BMI ≥ 30). The major modifiable risk factors, in conjunction with the non- modifiable risk factors of age and heredity, explain the majority of new events of heart disease, stroke, chronic respiratory diseases and some important cancers. 7

In fact, these four risk factors are common to many chronic diseases. Although, in the past, we have tended to focus our efforts on chronic disease strategies e.g. stroke, diabetes, this slide illustrates the importance of focusing on addressing the risk factors that contribute to the onset and progression of disease. http://www.gbhn.ca/ebc/documents/CDPMFrameworkpresentationtoolkitPowerpoint Confidential Draft

ปรับระบบการดูแลโรคเรี้อรัง จาก เน้นความเจ็บไข้ ไม่ได้ให้ความสำคัญการป้องกันโรค แยกส่วน รายโรค ผู้ให้บริการเป็นศูนย์กลางการดูแล ตั้งรับ เป็นครั้งๆ ดูแลตนเองน้อย พึ่งพาระบบการดุแลรักษา เป็น เน้นสุขภาพ การป้องกันในทุกจุดของกระบวนการดูแลโรคเรื้อรัง รวมทีม สหวิชาชีพ ผู้ป่วย(ผู้คน) เป็นศูนย์กลางการดูแล รุก ต่อเนื่อง เสริมพลังในการพึ่งพาตนเอง ระบบ รวมถึง สถานบริการ บุคคล ครอบครัว ชุมชน http://www.gbhn.ca/ebc/documents/CDPMFrameworkpresentationtoolkitPowerpoint Confidential Draft

วัตถุประสงค์ ประชาชนได้รับการตรวจคัดกรอง วินิจฉัย ดูแลรักษาตามเกณฑ์ที่ก าหนด เข้าถึงบริการได้ครอบคลุมด้วยความรวดเร็ว ใกล้บ้าน มีการใช้ทรัพยากรร่วมกันอย่างมีประสิทธิภาพ พัฒนาศักยภาพและทักษะของผู้ให้บริการ ได้สอดคล้องกับปัญหาของแต่ละเขตสุขภาพ

Service Plan

อะไรที่ทำให้สุขภาพประชาชนดีหรือไม่ดี ระบบสาธารณสุข 25% Addressing the risk factors is only half the battle. When we look even deeper, we know that health status is not just about the care that is provided by the health system. In fact, the health system accounts for only 25% of health status. Using a population based approach, in which the determinants of health are addressed, will help us achieve better outcomes in CDPM. If we are going to improve the health of the population we also need to take into consideration the Determinants of Health, such as the social and economic conditions that impact peoples ability to be healthy, and respond to health system interventions. สภาพแวดล้อม เศรษฐกิจ สังคม 50% http://www.gbhn.ca/ebc/documents/CDPMFrameworkpresentationtoolkitPowerpoint Confidential Draft

กรอบแนวคิดการพัฒนาระบบควบคุมป้องกัน ดูแลรักษา จัดการภาวะแทรกซ้อนDM/HT 3rd 2nd 1st จัดการดูแลผู้ป่วยยุ่งยากซับซ้อน, พัฒนา, รับปรึกษา Morbidity Mortality QoL. Cost-effectiveness วินิจฉัย, ดูแลรักษา, คัดกรองภาวะแทรกซ้อน ให้สุขศึกษา, คัดกรอง, ประสานชุมชน, ดูแลรักษาเบี้องต้น Health Care Service Delivery

กรอบแนวคิด รูปแบบการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังเเบบบูรณาการ ลดวิถีชีวิตเสี่ยง ลดการเกิดโรค ลดการเข้าอยู่ใน รพ. ลดความพิการ เพิ่มคุณภาพชีวิต ประชากรทั้งหมด ความเสี่ยงต่ำ ความเสี่ยงสูง มีสัญญาณผิดปกติ เป็นโรค มีอาการ มีสภาวะแทรกซ้อน พิการ สร้างเสริมสุขภาพ และวิถีชีวิตในสิ่งแวดล้อม ป้องกันการเกิดโรค ในกลุ่มเสี่ยงสูง ป้องกันและชลอการดำเนินโรค สู่ภาวะแทรกซ้อนและการเป็นซ้ำ ลดความรุนแรงของ ภาวะแทรกซ้อน ป้องกันการเพิ่มขึ้น ของประชากรที่มีปัจจัยเสี่ยง การจัดการรายกลุ่ม การจัดการราย บุคคล

เสริมกลไก จัดทรัพยากร และสภาพแวดล้อมชุมชน เสริมกลไกจัด การออกแบบระบบบริการ Delivery System Design ระบบข้อมูลสนับสนุนการตัดสินใจ Decision Support การจัดระบบข้อมูล Clinical Information System การสนับสนุนการจัดการตนเอง Self-Management Support การเชื่องโยงกับชุมชน Community linkage ปรับทิศ และเป้าองค์กรสุขภาพ เสริมกลไก จัดทรัพยากร และสภาพแวดล้อมชุมชน เสริมกลไกจัด สภาพแวดล้อมสนับสนุน หุ้นส่วน พร้อม ปฏิบัติการ เสริมสร้าง สมรรถนะ ชุมชน สร้างนโยบาย เสริมสร้าง สาธารณะ ทีม พร้อม ปฏิบัติการ ผู้ป่วย รับข่าวสาร และตระหนัก จัดการ รับข่าวสาร ครอบครัว ชุมชน และตระหนัก จัดการ

การประเมินสถานการณ์ประชากรเป้าหมาย ในพื้นที่ที่รับผิดชอบ

กรอบกระบวนการทำงานในระบบการจัดการโรคเรื้อรัง Systems Management Team กลุ่มป่วยซับซ้อน, ภาวะแทรกซ้อน จัดการรายกรณี ประสานจัดการเบาหวาน กลุ่มป่วย บริการสุขภาพ กลุ่มเสี่ยง ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ป้องกันโรค จัดการ ดูแลตนเอง กลุ่มปกติ ประชากร 70-80% สร้างเสริมสุขภาพ (S.Potisat adapted from Pippa Hague : Chronic disease self management . 2004)

ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ หลอดเลือดสมอง ตา หลอดเลือดหัวใจ ไต เท้า

การตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้อน ผู้ป่วยโรคเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง รพ. สต./ สอ. รพช. รพท./ รพศ. ตรวจคัดกรอง อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง ส่งตรวจคัดกรอง อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง ตรวจคัดกรอง อย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง

รพท./รพศ. ( A, S) ดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อน, ซับซ้อน รับ refer รพท. ( M1) ดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนระยะแรก รับ refer รพช. (M2, F1, F2) คัดกรองภาวะแทรกซ้อน วินิจฉัย, รักษาเบื้องต้นเป็นทีปรึกษาแก่เครือข่าย มี chronic case conference เพื่อจัดการโรค รพ. สต./ ศสม. ปชส. คัดกรอง แจ้งเตือนคัดกรองภาวะแทรกซ้อน ติดตามดูแลในชุมชน สร้างความร่วมมือ ส่งต่อ สนับสนุนระบบเครือข่าย กำหนดนโยบาย ประสานงาน จัดทำแนวทางการรักษาและส่งต่อ เป้าหมายผู้รับบริการ กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง ผู้ป่วยรายใหม่ ผู้ป่วยควบคุมได้ดี ผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อน ผู้ป่วยซับซ้อน ----------------------------------------------------------ผู้พิการ---------------------------------------------------------

แนวทาง คู่มือปฏิบัติ

http://www.dms.moph.go.th/imrta

สวัสดี