RF COC /Palliative care
Palliative care 1. มีคณะกรรมการ ประกอบด้วยใครบ้าง 2. แนวทางการดูแลอย่างไร 3. การจัดตั้งงานการดูแลแบบประคับประคองโดยหน่วยงานใด 4. กลุ่มผู้ป่วยที่อยู่ในเกณฑ์ได้รับดูแลตามแนวทาง Palliative Care มากน้อยอย่างไร 5. ระบบบริการหรือ Function การทำงานที่แสดงถึงการเชื่อมโยงการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน
6. การรักษา/บรรเทาด้วย Strong opioid medication และการแพทย์ทางเลือกอื่น ๆ อย่างไร 7. การพัฒนาศักยภาพบุคลากรอย่างไร 8. Family Meeting และมีการทำ Advance Care Planning (ACP) 9. มี Pain Clinic หรือ Palliative Care Clinic 10. มีแผนงาน/โครงการหรือกิจกรรมอย่างเป็นรูปธรรมที่เกี่ยวข้องกับสสจ. สสอ. รพ.สต. องค์กรในท้องถิ่นหรือองค์กรต่างๆ อย่างไร 11. มีการสร้างเครือข่ายและแนวทางการรับ-ส่งต่อ
12. มีการติดตามประเมินการบรรลุเป้าหมาย (Goal) ตาม Advance Care Plan ที่ได้ทำและปรับเปลี่ยนร่วมกันของผู้ป่วย/ครอบครัวและทีมสุขภาพจนถึงวาระสุดท้ายและการจากไป (ผู้ป่วยเสียชีวิต) 13. มีงานวิจัยหรืองานพัฒนาคุณภาพ (R2R, Mini research, CQI) หรือ Best /Good Practice ด้านการดูแลแบบประคับประคองและมีการเทียบเคียง (Benchmarking)
งาน coc 1.มีนโยบาย การจัดระบบการดูแลที่บ้านที่ชัดเจน 2.มีฐานข้อมูล ภาวะสุขภาพและผู้ดูแลในชุมชนที่รับผิดชอบ 3.ทีมสุขภาพ มีการ ประเมินปัญหา ของผู้ป่วยให้ความรู้เฉพาะด้านในการดูแลผู้ที่เจ็บป่วยที่บ้าน แก่ญาติ ผู้ดูแล และ วางแผนการเยี่ยม ผู้ป่วย 4.มีการพัฒนาบุคลากร ที่ปฏิบัติงานดูแลผู้ที่เจ็บป่วยที่บ้าน 5.มีเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ ร่วมกัน 6.มีทีมให้การปรึกษา ที่ชัดเจน และสามารถให้คำปรึกษา แก่ เครือข่ายบริการ และ ผู้ดูแลสม่ำเสมอ
7.มีการ จัดหาวัสดุ อุปกรณ์ เครื่องมือทางการแพทย์ ในการสนับสนุนการดูแลผู้ป่วยที่บ้าน 8.มี ตารางปฏิบัติงาน ของเจ้าหน้าที่ในการดูป่วยที่บ้าน 9.มีแผนการเยี่ยมบ้าน 10.เยี่ยมและติดตามดูแล ผู้ป่วยที่บ้าน อย่างต่อเนื่องตามแผน การเยี่ยมผู้ป่วยจนสามารถจำหน่าย case ได้ 11.มี ระบบส่งต่อ และติดตาม การตอบรับผู้ป่วยนอกเขตรับผิดชอบ ที่ส่งต่อไปยังเครือข่ายบริการให้ได้รับการดูแลที่บ้านอย่างต่อเนื่อง
12.มี ระบบรายงาน รายเดือน และรายปี ที่ถูกต้องเป็นปัจจุบันและนำเสนอในที่ประชุมทุกเดือน 13.มีการวิเคราะห์ปัญหา/มีแผนกแก้ปัญหา 14.มีทะเบียนผู้ป่วยที่ต้องดูแลต่อเนื่องที่ครบถ้วนและเป็นปัจจุบัน 15.ผู้ป่วยตามกลุ่มเป้าหมายได้รับการเยี่ยมบ้านตามแนวทางทุกราย 16.มี Chart Home Ward ทุกรายตามแนวทางที่กำหนด 17.มีการวางแผนการเยี่ยมบ้านครั้งต่อไปทุกราย 18.มีรายงานการเยี่ยมติดตามการดำเนินงานการบันทึกข้อมูลของ รพ.สต. โดยทีม COC อำเภอ และมีแผนแก้ไขปัญหา
ขอบคุณค่ะ