เทคนิคการจัดการ ความคลาดเคลื่อนทางยาในเครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง กิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ (KM Forum) ในเครือข่ายบริการปฐมภูมิ เขตเมืองนครราชสีมา วันที่ 19 สิงหาคม 2555 โดยกลุ่มงานเวชกรรมสังคม รพ.มหาราชนครราชสีมา เทคนิคการจัดการ ความคลาดเคลื่อนทางยาในเครือข่ายบริการปฐมภูมิเขตเมือง

มีการเติบโตภายในและพฤติกรรมภายนอก(Transformation) ทำงานอย่างมีเป้าหมายในชีวิต การพัฒนาระบบงานหรืองาน ทำงานอะไรและทำอย่างไรให้เกิดงานที่ภูมิใจ การสร้างเวทีพูดคุยเพื่อผลักดันให้เกิดการพัฒนา/ แลกเปลี่ยนเรียนรู้ในการทำงาน แรงบันดาลใจ วิธีคิด การเติบโตภายในจิตใจ ตัวช่วย สิ่งสนับสนุน เบื้องหลังของวิธีคิด มีการปรับวิธีคิด การเติบโตภายใน จนพฤติกรรมเปลี่ยน (Transformation)

3. “Why..วิธีคิด/แรงบันดาลใจ/เบื้องหลัง?” 1. “What…?” 2. “How to..?” 3. “Why..วิธีคิด/แรงบันดาลใจ/เบื้องหลัง?” 4. “How transformation..?” ผลที่เกิดขึ้น/การเปลี่ยนแปลง

ประเภทของความคลาดเคลื่อนทางยา 1.ความคลาดเคลื่อนในการสั่งใช้ยา 2.ความคลาดเคลื่อนในการคัดลอกคำสั่งใช้ยา 3.ความคลาดเคลื่อนก่อนการจ่ายยา-จ่ายยา 4.ความคลาดเคลื่อนในการจ่ายยา 5.ความคลาดเคลื่อนในการให้หรือบริหารยา

1.ความคลาดเคลื่อนในการสั่งใช้ยา ( prescribing error ) 1.การสั่งใช้ยาที่ผู้ป่วยมีประวัติแพ้ 2. การสั่งใช้ยาในขนาดมากเกินไป หรือขนาดน้อยเกินไป 3. การสั่งใช้ยาในรูปแบบที่ไม่เหมาะสม 4. การสั่งใช้ยาที่มีปฏิกิริยากับยาอื่นที่ผู้ป่วยใช้อยู่ก่อน 5. การสั่งใช้ยาซ้ำซ้อน 6. การสั่งใช้ยาที่มีวิถีทางให้ยาที่ไม่เหมาะสม 7. อัตราเร็วในการให้ยาไม่เหมาะสม 8. อื่น ๆ เช่น สั่งใช้ยาที่ผู้ป่วยไม่จำเป็นต้องได้รับ 9. การเขียนคำสั่งใช้ยาไม่สมบูรณ์ ไม่ครบถ้วน 10. การเขียนคำสั่งใช้ยาด้วยลายมือที่อ่านไม่ออก 11. การเขียนคำสั่งใช้ยา โดยใช้ตัวย่อที่ไม่เป็นสากล

2.ความคลาดเคลื่อนในการคัดลอกคำสั่งใช้ยา ( transcribing error ) 1. ชื่อยาผิด เช่น มีการคัดลอกผิดระหว่าง Lasix®, Losec®, Lanoxin® 2. ขนาดยาผิด 3. ความแรงของยาผิด 4. วิธีใช้ยาผิด เช่น Cimetidine 400 mg 1x 2 AC คัดลอกเป็น 1x1 AC 5. อัตราเร็วในการให้ยาผิด 6. วิถีทางให้ยาผิด เช่น คำสั่งให้ Metoclopramide ทาง IV คัดลอกผิดเป็นให้ทาง IM 7. รูปแบบยาผิด เช่น คำสั่งให้ Nifedipine SR แต่คัดลอกเป็น Nifedipine 8. ผู้ป่วยไม่ได้รับยา เพราะไม่มีคำสั่ง เนื่องจากพยาบาลไม่ได้คัดลอกลงบัตรให้ยา

3.ความคลาดเคลื่อนก่อนการจ่ายยา-จ่ายยา ( pre-dispensing error & dispensing error ) ตั้งแต่ขั้นตอนการพิมพ์ข้อมูลชื่อผู้ป่วย ชื่อยา วิธีใช้ยา จำนวน ลงในฉลาก ขั้นตอนการจัดยาตามคำสั่งใช้ยาของแพทย์ มีความคลาดเคลื่อน ทั้งชนิดยา ความแรง รูปแบบยา ปริมาณยา จำนวนรายการ การจัดยาสลับซอง การปิดฉลากผิด

4.ความคลาดเคลื่อนในการจ่ายยา (Dispensing error) 1. การไม่จ่ายยาตามแพทย์สั่ง 2. จ่ายยาผิดชนิดหรือผิดขนาดความแรง 3. จ่ายยาผิดรูปแบบ 4. การคำนวณขนาดยาผิด 5. จ่ายยาที่มีปฏิกิริยาระหว่างกัน 6. จ่ายยาที่ผู้ป่วยมีข้อห้ามใช้ 7. จ่ายยาแล้วไม่ให้คำแนะนำที่เหมาะสม 8. จ่ายยาผิดจำนวน 9. จ่ายยาให้ผู้ป่วยผิดคน 10. จ่ายยาหมดอายุหรือเสื่อมสภาพ 11. ฉลากยาผิด 12. ภาชนะบรรจุไม่เหมาะสมหรือไม่ถูกต้อง

5.ความคลาดเคลื่อนในการให้หรือบริหารยา ( administration error ) 1. การให้ยาแก่ผู้ป่วยที่ทราบว่าแพ้ยานั้นโดยมีบันทึกประวัติแพ้ยา 2. การให้ยาที่มีหลักฐานชัดว่าจะเกิดปฏิกิริยาระหว่างกันของยา 3. การเตรียมยา เช่น ผสมยาผิด 4. การให้ยาไม่ครบ (omission error) คือ ไม่ได้ให้ยานั้นแก่ผู้ป่วย 5. การให้ยาผิดชนิด (wrong drug error) 6. การให้ยาซึ่งแพทย์ไม่ได้สั่ง (unordered or unauthorized drug) 7. การให้ยาผู้ป่วยผิดคน (wrong patients) 8. การให้ยาผิดขนาด (wrong dose or wrong strength error) 9. การให้ยาผิดวิถีทาง (wrong route error) รวมถึงผิดตำแหน่งที่ให้ยาด้วย แม้ถูกชนิดถูกวิธี 10. การให้ยาผิดเวลา (wrong time error) โดยไม่มีเหตุผล 11. การให้ยามากกว่าจำนวนครั้งที่สั่ง (extra dose error)

ประเภทของความคลาดเคลื่อน A เหตุการณ์ซึ่งมีโอกาสที่จะก่อให้เกิดความคลาดเคลื่อน B เกิดความคลาดเคลื่อนขึ้น แต่ไม่ถึงผู้ป่วย C เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย แต่ไม่ทำให้ผู้ป่วยได้รับอันตราย D เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ต้องการการเฝ้าระวังเพื่อให้มั่นใจว่าไม่เกิดอันตราย E เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ส่งผลให้เกิดอันตรายชั่วคราว และต้องบำบัดรักษา F เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ส่งผลให้เกิดอันตรายชั่วคราว และต้องนอน โรงพยาบาล หรืออยู่โรงพยาบาลนานขึ้น G เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ส่งผลให้เกิดอันตรายถาวรแก่ผู้ป่วย H เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วย ส่งผลให้ต้องทำการช่วยชีวิต I เกิดความคลาดเคลื่อนกับผู้ป่วยซึ่งอาจจะเป็นสาเหตุของการเสียชีวิต

PDCA Risk => Med. error Plan Do Check Act

เพื่อความลุ่มลึก ตรงประเด็น ต่อเนื่อง สถาบันพัฒนาและรับรองคุณภาพโรงพยาบาล 3C-PDSA รู้คิด รู้ทำ เพื่อความลุ่มลึก ตรงประเด็น ต่อเนื่อง จุดอ่อนที่พบบ่อย เป็นประเด็นสำคัญที่ควรทบทวนตรวจสอบตนเอง

ระบบบริหารคลัง Stock ยา ระบบการบริการด้านยา / Training ใช้การ Note Genetic การจัดการชั้นยา / จัดยา เทคนิค LASA Management ดาว ,สี , ตัวอักษร พยาบาล Key ยา แพทย์ เขียนออเดอร์ RM? การจ่ายยา Double Check Med Interactive การจัดเก็บ Med Error ระบบการเก็บข้อมูล Med error การสื่อสารระหว่างวิชาชีพ Med reconcile กระป๋อง, กระเป๋ายา ถ้าจัดการเฉพาะราย ไม่มีการดูแล ผู้ป่วยมองไม่เห็น การเยี่ยมบ้าน การส่งต่อ / ข้อมูล