M&E M&E by..nuntana Claim Claim

H-Main = หน่วยบริการหลัก ตามที่ POP ลงทะเบียน H-CODE = หน่วยบริการที่ให้การรักษาพยาบาล

รหัสย่อต่างๆ ในรายงานการจ่ายเงิน ที่ใช้บ่อย ๆ

IPHC หมายถึง ค่าบริการค่าใช้จ่ายสูงในรายการที่เป็นส่วนหนึ่งของการรักษาผู้ป่วย IP โดยใช้เงิน CR OPAE หมายถึง ค่าบริการกรณีอุบัติเหตุ เจ็บป่วยฉุกเฉิน ประเภท OPD เข้ารับการรักษาต่างกองทุนสาขาจังหวัด OPHC หมายถึง ค่าบริการค่าใช้จ่ายสูงตามรายการ ประเภท OPD ใช้เงินจาก CR IPPUC หมายถึงค่าบริการกรณีสิทธิว่าง ประเภท IP

IPNB หมายถึง ค่าบริการกรณีเด็กแรกเกิด ( อายุ <=28 วัน ) ที่ยังไม่มีหน่วยบริการประจำ ประเภท IPD IP3SSS หมายถึง ค่าบริการผู้ประกันตน ที่ส่งเงินสมทบไม่ครบ 3 เดือน เข้ารับบริการรักษาเจ็บป่วย IP7sss หมายถึง ค่าบริการผู้ประกันตน ที่ส่งเงินสมทบไม่ครบ 7 เดือน เข้ารับบริการกรณีคลอดบุตร INST หมายถึงค่าบริการกรณี ใช้อวัยวะเทียม และอุปกรณ์ในการบำบัดรักษา ประเภท IPD

OP-INST หมายถึง ค่าบริการกรณีใช้อวัยวะเทียม และอุปกรณ์ในการบำบัดรักษา ประเภท OPD CARAE หมายถึง ค่าบริการกรณีค่าพาหนะ ในการรับส่งต่อผู้ป่วย AE ประเภทผู้ป่วย OPD และ PUC CARREF-PUC หมายถึง ค่าบริการกรณีค่าพาหนะ กรณีสิทธิว่าง DENTURE หมายถึง ค่าบริการใช้อวัยวะเทียม และอุปกรณ์ในการบำบัดรักษา ประเภท OPD/IPD กรณีฟันปลอม 4 รายการ ( รหัส 9202-9205 ) DMISRC หมายถึง ค่าบริการรักษานิ่วทางเดินปัสสาวะ

การกำหนดงวด การจ่ายเงิน

ตัวอย่าง I IP56-G01-P01 ความหมายคือ P01 = การออกรายงานงวดที่ 1 ของ STM เดือน เช่น ข้อมูลเดือนตุลาคม 2555 ที่บันทึกส่ง E-Claim จะตัดข้อมูล 31 ตุลาคม 2555 สรุปออก STM วันที่ 10 พฤศจิกายน 2555 และเมื่อออกรายงานการจ่ายเงินจะกำหนดงวดการจ่ายคือ IP56-G01-P01

ตัวอย่าง II R หมายถึง มีการคำนวณอัตราการจ่ายใหม่ L01 หมายถึง โรงพยาบาลส่งข้อมูลช้ากว่ากำหนด 1 เดือน P01-A หมายถึง การอุทธรณ์ ที่เป็นผลจากการ Audit

ตัวอย่าง III ( เดือนที่ 1 ของปีงบประมาณ ) OPAE56-G01-P01 หมายถึง การจ่ายเงินกรณีอุบัติเหตุฉุกเฉิน ผู้ป่วยนอก เดือนตุลาคม 55 ครั้งที่ 1 ( เดือนที่ 1 ของปีงบประมาณ ) IPNB56-G01-P01 หมายถึง การจ่ายเงินกรณีเด็กแรกเกิด เดือนตุลาคม ครั้งที่ 1 STM P01 IPPUC56-G01-P01 หมายถึง การจ่ายเงินกรณีสิทธิว่าง เดือนตุลาคม 55 ( เดือนที่ 1 ของปีงบประมาณ )

ตัวอย่าง IV ( เดือนที่ 1 ของปีงบประมาณ ) INST56-G01-P01 หมายถึง การจ่ายเงินกรณีอุปกรณ์และอวัยวะเทียม เดือนตุลาคม 55 ครั้งที่ 1 ( เดือนที่ 1 ของปีงบประมาณ ) Except 56-G01-P01 หมายถึง ข้อมูลที่ไม่ถูกนำมาพิจารณาจ่ายในค่าบริการผู้ป่วยใน แต่จะถูกนำไปจ่ายในค่าบริการเฉพาะโรค เช่น รหัสโครงการพิเศษ DMISHD

PRE- PAID Pre-Paid คือ...การจ่ายเงิน IP ล่วงหน้ารวมกับงบ OP/PP ในงบเหมาจ่ายรายหัว โดยการประมาณการจากผลการดำเนินงาน 8+1 สำคัญคือ....สุดท้ายมาเทียบกับผลงงานจริงที่หน่วยบริการทำได้ เช่น...........

ตัวอย่าง

สูตร = Adj RW/จำนวนครั้งการ Admit Adj CMI บอกอะไรได้ คือ case mix index = บ่งบอกถึงศักยภาพของหน่วยบริการ ( ดูจาก Hcode ) CMI น้อยคือรักษาโรคที่ไม่รุนแรงมาก แต่ถ้าสูง บ่งบอกว่าหน่วยบริการรักษาโรคที่มีความรุนแรงมาก สูตร = Adj RW/จำนวนครั้งการ Admit

ตัวอย่าง รพช. 90 เตียง 0.76

การแปลผล...

UR บอกอะไร? สูตร = Visit/POP UC คือ Utilization Rate = อัตราการใช้บริการของผู้ป่วยใน โดยดูจากข้อมูล Hmain UR น้อยคือ POP ใช้บริการน้อย แต่ถ้าสูง บ่งบอกว่า POP ใช้บริการรักษามาก หรือ PP ดี ??? สูตร = Visit/POP UC

ตัวอย่าง =18/1

การดู CMI/UR

นำข้อมูล มาใช้ประโยชน์

Refer Out ใช้ข้อมูลจาก Hmain มาวิเคราะห์

10 อันดับโรค/10 อันดับ รพ.รับ R/F

ข้อสังเกต : กรณี R/F Group RW <0.5

ช่องทาง M&E ที่ควรรู้ มีอะไรบ้าง

1). WEB สบช.

2 ) การโอนเงินชดเชย 1 2

1 2

3. การโอนเงิน AE/HC/Ins

4 ) E-Claim

5.รายงานโอนเงิน แยกรายกองทุน

1

2 หมายเหตุ. : ยอดรวมเงินการจ่ายงบกองทุนคำนวณเฉพาะคู่สัญญาที่เป็นหน่วยบริการเท่านั้น

3 3.1 3 3.2

4

5

Central Reimburse 5.1

5.2 แสดงช่องรวมทั้งสิ้น

6 1 2

สนับสนุนผ่าตัด -Appendectomy -Hernea -TR 2554-2556

ข้อมูลที่ใช้.... จาก : IP Hcode ฐานข้อมูล E-Claim

การสนับสนุนงบ

ผลงานปี 2553-2556 ที่มา : ข้อมูลการจ่ายชดเชยของ สำนักบริหารการชดเชย สปสช. ปี 2554-2556

Thank you