การปรับเวลาของการบริหารยาให้เข้ากับรอบเวลาให้ยาปกติ เภสัชกร ปรีชา มนทกานติกุล Pharm.D., อ.ภ. (เภสัชบำบัด) คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล

วัตถุประสงค์ เพื่อให้ผู้เข้าร่วมประชุม สามารถอธิบายถึงการให้ยาหลังจาก STAT แล้ว จะให้ยานั้นในครั้งต่อไปในเวลาใดจึงจะเข้ารอบตามปกติของการให้ยาในโรงพยาบาล

เวลาเริ่มให้ dose แรก Q4H 02-06-10-14-18-22 Q6H 6-12-18-24 Q8H 6-14-22 Q12H 6-18 10-22 Q24H 6 18 2400 2 10 0100 0200 0300 14 0400 12 0500 0600 (next day) 0700 0800 0900 22 1000 1100 1200 1300 1400 1500 1600 24 1700 1800 1900 2000 2100 2200 2300

กรณีศึกษา นายมานิตอายุ 65 ปี หนัก 70 kg สูง 175 cm เข้าโรงพยาบาลด้วยอาการไข้ ไอ หอบ แพทย์สงสัย community-acquired pneumonia จึงให้ ampicillin 1 gm IV q 6 hr + gentamicin 350 mg IV infusion over 1 hr once daily STAT เวลาตี 3 ของวันที่ 16 มีนาคม 2550 ผู้ป่วยมี SCr 0.7 mg/dL, ไม่มีประวัติแพ้ยาใดๆ ท่านคิดว่าจะให้ยานี้อีกครั้งในวันและเวลาใด (รพ. แห่งนี้ให้ยาที่เวลา 7.00 น., 13.00 น., 19.00 น. และ 1.00 น. สำหรับ q 6 hr และเวลา 7.00 น. สำหรับ qd) IBW = 70.46 kg Clcr = 104.17 ml/min Dettli method Vd = 17.5 L K = 0.25 T1/2 = 2.66 hr (next graph uses 2.5 hr) If use 350 mg will get peak of 17.7 mg/L

จะให้ Scheduled Dose เมื่อไหร่ ต่อจาก STAT Dose? 4 hrs Toxic Level Therapeutic Level Blood Concentration 3am 7am 11am 3pm 7pm 11pm 3am 7am 11am 3pm 7pm 11pm 3pm

Gentamicin 350 mg IV Once Daily ระดับยาสูงทำให้ยาฆ่าเชื้อได้ดีขึ้น 20 Blood Concentration (mg/L) ระดับยาต่ำแต่ ยายังมีฤทธิ์อยู่ และมีพิษต่อไต น้อยลง พิษต่อไตน้อยถ้ามีระดับยา ต่ำสุด < 2 mg/L 10 5 1 MIC 3am 7am 11am 3pm 7pm 11pm 3am 7am 11am 3pm 7pm 11pm 3pm 16 มีค 17 มีค

Gentamicin 350 mg IV Once Daily 4 hrs 20 Blood Concentration (mg/L) 10 Amikacin toxic: trough> 10-12 mg/L gentamicin trough > 2 mg/L  nephrotoxicity 36% compare to 0% in pt with trough < 2 mg/L (Dahlgren AAC 1975;8:58-62) Gentamicin peak > 32  ototoxicity พิษต่อไตน้อยถ้ามีระดับยา ต่ำสุด < 2 mg/L 5 6.5 mg/dL 3am 7am 11am 3pm 7pm 11pm 3am 7am 11am 3pm 7pm 11pm 3pm 16 มีค 17 มีค

Gentamicin 350 mg IV Once Daily 10 hrs ซึ่งต้องรอเวลาอย่างน้อย 10 ชั่วโมง หลังเริ่มหยดยา STAT (ห้ามให้ยา dose ที่ 2 ภายใน 10 ชั่วโมง หลังเริ่มหยดยาครั้งแรกตอน ตี 3) 20 Blood Concentration (mg/L) 10 5 2 mg/dL 3am 7am 11am 3pm 7pm 11pm 3am 7am 11am 3pm 7pm 11pm 3pm 16 มีค 17 มีค

Gentamicin 350 mg IV Once Daily 10 hrs ซึ่งต้องรอเวลาอย่างน้อย 10 ชั่วโมง หลังเริ่มหยดยา STAT (ห้ามให้ยา dose ที่ 2 ภายใน 10 ชั่วโมง หลังเริ่มหยดยาครั้งแรกตอน ตี 3) 20 Blood Concentration (mg/L) 10 5 2 mg/dL 3am 7am 11am 3pm 7pm 11pm 3am 7am 11am 3pm 7pm 11pm 3pm 16 มีค 17 มีค

Gentamicin 350 mg IV Once Daily 14 hrs ถ้าใช้หลัก “ครึ่งหนึ่งของระยะห่างให้ยา” ให้ยา dose ที่ 2 หลัง STAT ที่ครึ่งหนึ่ง ของ dosing interval ซึ่งในที่นี้คือ 12 ชั่วโมง คือ หลังเวลา 3PM เช่นให้ยาที่ 5PM (14 ชั่วโมงหลังให้ STAT) จะได้ระดับยาต่ำสุดเป็น 0.69 mg/dL ซึ่งต่ำกว่า 2 mg/dL ปัญหาคือ ยาบางชนิด หากระดับยาต่ำเกินไป เชื้ออาจแบ่งตัวได้ 20 Blood Concentration (mg/L) 10 5 2 mg/dL 0.69 mg/dL 3am 7am 11am 3pm 7pm 11pm 3am 7am 11am 3pm 7pm 11pm 3pm 16 มีค 17 มีค

ระยะเวลาที่น้อยที่สุดที่ต้องห่างจาก STAT Dose และการให้ยาครั้งที่ 2* Aminoglycosides# 5mg/kg IV 1 hr Once Daily 10 ชั่วโมงหลังเริ่มหยดยา Aminoglycosides# 1.5mg/kg IV 0.5 hr q 8 hr 6 ชั่วโมงหลังเริ่มหยดยา Amikacin 15 mg/kg IV 1 hr Once daily 10 ชั่วโมงหลังเริ่มหยดยา Amikacin 5 mg/kg IV 0.5 hr q 8 hr 6 ชั่วโมงหลังเริ่มหยดยา Kapseal® 300 mg/day PO after LD 18 ชั่วโมงหลัง LD Infatab® 100 mg PO q 8 hr after LD 24 ชั่วโมงหลัง LD Phenytoin 100 mg IV q 8 hr after LD 24 ชั่วโมงหลัง LD Vancomycin 1 g IV 1 hr q 12 hr 9 ชั่วโมงหลังเริ่มหยดยา *เฉพาะผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่มีการทำงานของไตปกติเท่านั้น #Gentamicin, netilmicin, tobramycin สีเหลืองคือ ยาที่ไม่สามารถใช้หลัก “ครึ่งหนึ่งของ dosing interval” ได้ Vancomycin: T1/2 = 8 hr, Vd = 0.5 L/kg Dilantin: time to peak for SR = 4-12 hr, for immediate = 2-3 hr. Normal maintenance dose = 300 mg/day  6 mg/L T1/2 (oral) 22 hr (7-42 hr)

Kapseal® or Infatab®: Load IV Tmax = 4-12 hr Serum conce. (mg/L) Kapseal® Tmax = 2-3 hr Infatab® 20 10 T1/2 = 22 hr Dilantin: time to peak for SR = 4-12 hr, for immediate = 2-3 hr. Normal maintenance dose = 300 mg/day  6 mg/L T1/2 (oral) 22 hr (7-42 hr) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 Time (hr)

Kapseal® or Infatab®: Load Kapseal Tmax = 4-12 hr Serum conce. (mg/L) Kapseal® Tmax = 2-3 hr Infatab® 20 10 T1/2 = 22 hr Dilantin: time to peak for SR = 4-12 hr, for immediate = 2-3 hr. Normal maintenance dose = 300 mg/day  6 mg/L T1/2 (oral) 22 hr (7-42 hr) 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 Time (hr)

คุณสมบัติของยากลุ่มที่ให้หลัง STAT ไม่ได้ตาม Schedule ยาที่มี maximum dose/ครั้ง เท่ากับ recommended dose/ครั้ง ยาที่มีอาการไม่พึงประสงค์รุนแรง และสัมพันธ์กับระดับยาในเลือด ยาให้วันละ 1-2 ครั้ง (แสดงว่าค่าครึ่งชีวิตยาว)

Ampicillin 1 gm IV q 6 hr Blood Concentration (mg/L) 16 มีค 17 มีค 4 hrs Maximum dose: 2 gm IV q 8 hr 6-12 gm/day 50 Blood Concentration (mg/L) PK parameters: Vd 20 L T1/2 1.5 hr 25 12.5 3am 7am 11am 3pm 7pm 11pm 3am 7am 11am 3pm 7pm 11pm 3pm 16 มีค 17 มีค

คุณสมบัติของยากลุ่มที่ให้หลัง STAT ได้ตาม Schedule ยาที่มี maximum dose/ครั้ง สูงกว่า recommended dose/ครั้ง Ampicillin 1 g IV q 6 hr Dental prophylaxis to prevent IE: 2 g IV within 30 mins prior to procedure ยาที่พิษหรืออาการพึงประสงค์ไม่รุนแรง หรืออาการไม่พึงประสงค์ไม่สัมพันธ์กับระดับยา ยาที่ให้วันละหลายๆ ครั้ง (แสดงว่ามีค่าครึ่งชีวิตสั้น)

Take Home Message ก่อนที่จะให้ “ยาที่ให้หลัง STAT ไม่ได้ตาม Schedule” ต้องพิจารณาว่ายานั้นได้รับการให้แบบ STAT มาใน dose ที่แล้วมาหรือไม่ หากมี ก็อาจต้องพิจารณาพิษของยาที่อาจเกิดขึ้นจากการให้ยาถี่เกินไป การกำหนด “ระยะเวลาน้อยที่สุด” ที่จะสามารถให้ยา dose ต่อไปได้ จึงมีความสำคัญ (Unsafe to Administer Period; UAP) การใช้กฎ “ครึ่งหนึ่งของระยะห่างการให้ยา” ไม่ควรใช้กับยาในกลุ่ม high-alert drug

คำถาม

Vancomycin 1g IV over 1 hr Vd = 0.5 L/kg, Wt = 70 kg T1/2 = 8 hr 30 15 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44