สัญญาณเตือนเชื้อไวรัสดื้อยา WHO Early Warning Indicators, EWIs พญ.พัชรี ขันติพงษ์ โรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์ 18 พฤศจิกายน 2551

The co-discoverers of HIV, Dr. Robert Gallo and Dr The co-discoverers of HIV, Dr. Robert Gallo and Dr. Luc Montagnier and others, warned that if ART scale up to low resource settings including Africa was attempted: -programs could fail, -ART drug resistance would spread and a new epidemic of resistant virus would spread around the world. Others said the cost of expanding the treatment program would be too high.

3 by 5 policy WHO and some major donors committed to get 3 million people on ART by the end of 2005 (still only 50% of those thought to be in need)

Dr LEE Jong-wook, (1945-2006) Director General WHO to get "as close as possible to universal access to treatment for all those who need it by 2010"

ประเทศไทยปัจจุบัน ยาต้านไวรัสเป็น universal access แล้ว สปสช ประกันสังคม ข้าราชการ NAPHA extension

SSO Uptake Excluded Since 2004 Overall Case Uptake SSO Uptake Excluded Since 2004 ATC 1 ATC 2 SSO ARV NAPHA PMTCT+

Scaling up of ARV program to meet the needs of PLHIV in resource limited WHO suggests: select single first regimen for large scale use

HIV Drug Resistance การเกิดเชื้อไวรัสดื้อยาเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ -เชื้อเอชไอวีมีการกลายพันธุ์สูง -การรักษาด้วยยาต้านเป็นการรักษาตลอดชีวิต -Adherence เป็นพลวัต

Adherence to HIV Therapy in the Industrialized North New York City 57% Arnsten CID 2001 Philadelphia 79% Gross AIDS 2001 Hartford 53% McNabb CID 2001 Los Angeles 63% Liu Annals Int Med 2001 Pittsburgh 74% Paterson Annals Int Med 2000 San Francisco 67% Bangsberg AIDS 2000

The WHO HIV Drug Resistance Strategy Is HIVDR ‘spreading like wildfire?

National HIVDR strategy for countries scaling up ART A. Development of a national HIVDR Strategy Working Group, three-to-five year plan and budget B. Regular assessment of HIVDR "early warning" indicators from all ART clinics (or representative sentinel clinics) C. Sentinel monitoring of HIVDR emerging during treatment and related ART program factors D. HIVDR transmission threshold surveys: geographic areas, populations E. HIVDR database development F. Designation of an in-country or regional WHO-accredited HIVDR genotyping laboratory G. HIVDR prevention activities H. Preparation of annual HIVDR report and recommendations; use of data for ART and prevention planning

องค์การอนามัยโลกได้เสนอ ให้ประเทศที่มีการพัฒนาการการเข้าถึงยาต้านว่า จะต้องมีคณะทำงาน HIV Drug Resistance (HIVDR) Working Group (WG) เพื่อ -หากลยุทธ์ในการป้องกันการเกิดเชื้อดื้อยา -ป้องกันการแพร่ระบาดของเชื้อในระหว่างที่ได้รับยาต้านไวรัสอยู่ ให้มีการกำหนดสัญญาณเตือนเชื้อดื้อยาเพื่อคอยเตือนคณะทำงานก่อนจะมีการดื้อยาเกิดขึ้นจริงๆ

HIV Drug Resistance Early Warning Indicators Prescribing practices Patient retention on first-line ART Percent lost to follow-up On-time ARV Drug pick up ART appointment-keeping Drug Supply Continuity Pill count / adherence (optional) Viral load suppression following 12 months of first-line ART(optional)

WHO Recommended EWI’s (1) 1. Prescribing practices - ร้อยละของผป.ที่เริ่มรับการรักษาด้วยยาต้านในสูตรพื้นฐานที่เหมาะสม หรือ -ร้อยละของผป.ได้รับยาต้านในสูตรที่เหมาะในช่วงที่ทำการศึกษา ตั้งเป้าหมายที่: 100% -ร้อยละของผู้ป่วยที่ได้ยาต้านสูตรสองที่เหมาะสม

WHO Recommended EWI’s (2) 2. Patient retention on first-line ART a.ร้อยละผป.ที่เริ่มยาต้านและยังคงสูตรพื้นฐาน 12 เดือนหลังเริ่ม ตั้งเป้าหมายที่ : > 70% b.ร้อยละผป.ที่เริ่มยาต้านและยังคง on ART หลัง 1 ปี มีการเปลี่ยนยาเป็นต่างกลุ่มในช่วง 12 เดือนหลังเริ่ม ตั้งเป้าหมายที่ : 0%

WHO Recommended EWI’s (3) 3. % lost to follow-up ร้อยละผป.ที่เริ่มยาต้านในช่วงเวลาที่เลือกมาทำการศึกษา แล้วไม่มาติดตามการรักษาในช่วง 12 เดือนหลังเริ่มยา (ไม่มาติดตามการรักษานานมากกว่า 90 วันหลังการติดตามครั้งสุดท้าย ในช่วง 12 เดือน หลังเริ่มยาต้าน) ตั้งเป้าหมายที่ : < 20%

WHO Recommended EWI’s (4) 4. On-time ARV Drug pick up ร้อยละของผู้ป่วยที่มารับยาต้านตามนัด ในช่วงเวลาที่กำหนด ( 2 ครั้งสุดท้าย ) ตั้งเป้าหมายที่ : > 90%

WHO Recommended EWI’s (4) 5. ART appointment-keeping ร้อยละของผู้ป่วยมาตามนัดทุกครั้ง ในช่วงเวลาที่กำหนด ตั้งเป้าหมายที่ : > 80%

WHO Recommended EWI’s (5) 6. Drug Supply Continuity – ร้อยละของผู้ป่วยที่ต้องหยุดยา เปลี่ยนยา ทดแทนยา อันเนื่องมาจากสต๊อคยาหมด ในช่วงทีทำการศึกษา ตั้งเป้าหมายที่ : 0% – ร้อยละของเดือนที่ไม่มีการขาดสต๊อค ตั้งเป้าหมายที่ : 100%

WHO Recommended EWI’s (6) 7. Pill count / adherence (optional) ร้อยละของผู้ป่วยมีการกินยาอย่างถูกต้องต่อเนื่อง (≥90%ของยาแต่ละชนิด)โดยวิธีนับเม็ดยาในช่วงเวลาที่เลือกมาทำการศึกษา ตั้งเป้าหมายที่: > 80%

WHO Recommended EWI’s (7) 8. Viral load suppression following 12 months of first-line ART ร้อยละของผู้ป่วยที่เริ่มยาและมี VL <1000 copies/ml หลังจากยาสูตรพื้นฐานได้ 12 เดือน ตั้งเป้าหมายที่: > 70%

EWIs แต่ละประเทศไม่จำเป็นจะต้องติดตามทุกสัญญาณเตือน สามารถเลือกใช้ตามแต่จะเหมาะสม ควรจะแยกการติดตามผู้ใหญ่และเด็กออกจากกัน ต้องหาสถานพยาบาลที่จะนำร่องในการเก็บข้อมูลตัวชี้วัดสัญญาณเตือนต่อการเกิดเชื้อเอชไอวีดื้อยาต่อยาต้านไวรัสในระบบให้บริการปกติ

EWIs วางแผนกลยุทธิ์สำหรับนำไปใช้กับทุกแห่งที่มีการให้บริการยาต้านไวรัส เก็บข้อมูลทางคลินิกและการให้ยาและทบทวน สรุปเป็นรายงานประจำปีจากการวิเคราะห์ EWIs และให้คำแนะนำเพื่อพัฒนาแก่หน่วยบริการเฉพาะแห่งเพื่อป้องกันการเกิดการดื้อยา และมีการเฝ้าระวังในปีต่อไป

กรมควบคุมโรค ได้แต่งตั้งคณะทำงานวิชาการเพื่อพัฒนาตัวชี้วัดสัญญาณเตือนการเกิดเชื้อเอชไอวีดื้อยา โดยมีหน้าที่รับผิดชอบ 1.พัฒนาตัวชี้วัดสัญญาณเตือนการเกิดเชื้อเอชไอวีดื้อยา 2.ติดตามสถานการณ์และป้องกันการเกิดการดื้อยา 3.พํฒนาระบบเฝ้าระวังการดื้อยา 4.วางแผนการดำเนินการพัฒนาEWI เพื่อให้ทุกหน่วยบริการนำไปใช้ประโยชน์

So -how has the HIVDR prevention and assessment been going? In the first 10 countries where HIVDR transmission surveys have been done including Africa, Asia and E. Europe all results have been below the 5% threshold • The first surveys of the HIVDR Early Warning Indicators have shown that most sites have good to excellent results • High rates of retention on first line ART including viral suppression indicate ART scale up can be safe and effective even in resource poor settings

Conclusions 3X5, resistance and ‘resource poor settings’ • Resistance is occurring and is being transmitted at very low levels but it is not a reason not to continue ART scale up

Thank you