ภญ.ดร. นิธิมา สุ่มประดิษฐ์ กองควบคุมยา สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา การวิจัยเชิงปฏิบัติการ (Action Research): กรณีศึกษาของโครงการส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุผล Antibiotics Smart Use ภญ.ดร. นิธิมา สุ่มประดิษฐ์ กองควบคุมยา สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา 18 กันยายน 2551

วัตถุประสงค์ของวันนี้ เข้าใจลักษณะของการวิจัยเชิงปฏิบัติการ (Action research) และประเภทของการวิจัยเชิงปฏิบัติการ แลกเปลี่ยนเรียนรู้โดยผ่านประสบการณ์ของโครงการส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุผล Antibiotics Smart Use

การวิจัยเชิงปฏิบัติการ (Action Research: AR) “Learning by doing” It represents a more sophisticated development of this basic ‘trial and error’ model of learning

ลักษณะสำคัญของการวิจัยเชิงปฏิบัติการ เป็นการวิจัยเชิงทดลองที่ไม่มีการควบคุมตัวแปรแทรกซ้อน มุ่งนำผลการวิจัยมาใช้เพื่อแก้ไขปัญหาในสภาวะจริง หรือนำผลการวิจัยมาพัฒนา หรือปรับเปลี่ยนการดำเนินงานขององค์กร หน่วยงานหรือชุมชน เป็นกระบวนการเรียนรู้อย่างต่อเนื่อง และมีการปรับการดำเนินการตามสถานการณ์ ส่งผลทำให้ผู้ที่เกี่ยวข้องกับโครงการกลายเป็นนักวิจัยไปด้วยกัน (Turning people involved into researchers) อาจกระทำโดยผู้วิจัยฝ่ายเดียว (เช่น การปรับกระบวนการสอน) หรือบุคคลฝ่ายต่างๆ มาร่วม (เช่น โครงการพัฒนาชุมชนต่างๆ) เกิดผลลัพธ์ 2 แบบ (Dual outcomes) คือ ผลตามวัตถุประสงค์ และผลจากการสะท้อนการดำเนินการที่ผ่านมา (reflective thinking) ซึ่งเป็น new knowledge เพื่อนำไปใช้ปรับปรุงการดำเนินงานในครั้ง (cycle) ต่อไป

Action research process Plan  Identifying a problem and considering alternative courses of action Act  Selecting a course of action Observe  Studying consequences of the action Reflect  Identifying new knowledge to adjust or revisit the plan in the next cycle

ตัวอย่างจากโครงการ Antibiotics Smart Use Original plan  จัดอบรมใหญ่สำหรับแพทย์และบุคคลากรทางการแพทย์ (โดยเฉพาะผู้ที่มีหน้าที่สั่งใช้ยาใน รพ. และสถานีอนามัย) 1st meeting – เจ้าหน้าที่สอ. และอื่นๆมา แต่แพทย์ไม่มา! 2nd meeting – ร้านขายยามา! --- Reflective thinking --- New plan  outreach training program (on-site visit ในแต่ละโรงพยาบาลชุมชน)

ประเภทของการวิจัยเชิงปฏิบัติการ Technical action research Practical action research Participatory action research

การวิจัยเชิงปฏิบัติการแบบมีส่วนร่วม Participatory action research การร่วมกันดำเนินกระบวนการวิจัยโดยผู้ปฏิบัติงานในพื้นที่ ทั้งที่เป็นชาวบ้านและนักพัฒนา กับผู้วิจัยภายนอก เพื่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงในสภาพความจริงของสังคมนั้น เป็นการผสมผสานความรู้เชิงทฤษฎีและระเบียบวิธีวิจัยของนักวิจัย และวัตถุประสงค์ของนักวิจัยและนักพัฒนา ควบคู่ไปกับความต้องการความรู้ และประสบการณ์ของผู้ถูกวิจัย

ขั้นตอนในการดำเนินการวิจัย 1) ระยะเตรียมการวิจัย (Pre-research Phase) 1.1) การสร้างความสัมพันธ์กับชุมชน 1.2) การสำรวจ ศึกษาชุมชน 1.3) คัดเลือกชุมชน (Selecting Community) 1.4) การเข้าสู่ชุมชน (Entering Community) 1.5) การเตรียมคนและเครือข่ายความร่วมมือ 2) ระยะดำเนินการวิจัย (Research Phase) 2.1) การศึกษาและวิเคราะห์ปัญหาชุมชน (Problem Identification and Diagnosis) 2.2) การพิจารณาความเหมาะสมและความเป็นไปได้ของโครงการ 2.3) การกำหนดแผนงานโครงการและการจัดการ (Planning Phase) 2.4) การปฏิบัติตามโครงการ (Implementation Phase) 3) ระยะการติดตามและประเมินผลโครงการ (Monitoring and Evaluation Phase)

The rational use of drugs requires that patients receive medications appropriate to their clinical needs, in doses that meet their own individual requirements for an adequate period of time, and at the lowest cost to them and their community. WHO conference of experts Nairobi 1985 Dimensions of RUD Appropriate indication  ใช้ยาเฉพาะเมื่อมีข้อบ่งใช้ Correct drug Appropriate drug (efficacy, safety, suitability for the patient, and cost) Appropriate dosage, administration, duration No contraindications Correct dispensing, appropriate information for patients Patient adherence to treatment

Antibiotics are not safe medicines! The first principle for patient care is … Do No Harm Antibiotics are not safe medicines! ????????????

Overuse of antibiotics occurs everyday โรคติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน (Acute upper respiratory tract infection) 80% viral infection  need no ABO คนไข้ URI มา 10 คน จ่ายยาปฏิชีวนะให้ 2 คน แต่ในความจริงพบว่า ในโรคหวัด-เจ็บคอ คนต่างจังหวัดกินยาปฏิชีวนะเพื่อรักษาโรคหวัด 40-60% คน กทม. กินยาปฏิชีวนะเพื่อรักษาโรคหวัด 70-80% เจ็บคอแบบไหนจึงต้องกินยาปฏิชีวนะ น้ำมูก-เสมหะสีเขียวเหลืองต้องกินยาปฏิชีวนะหรือไม่

Overuse of antibiotics occurs everyday โรคท้องร่วงเฉียบพลัน (Acute diarrhea) ไม่ต้องให้ยา ABO 80% เกิดจาก viral infection หรือ อาหารเป็นพิษ ท้องร่วงที่ต้องกินยา ABO ต้องเกิดร่วมกับการมีไข้สูง (39c) และถ่ายมีมูลเลือดปน คนไข้ acute diarrhea มา 10 คน จ่ายยาปฏิชีวนะให้ 2 คน

Acute diarrhea treatment Source: WHO/PSM database, 2004.

Overuse of antibiotics occurs everyday แผลสะอาด (Simple wound) Dicloxacillins / Cloxacillin มา 10 คน จ่าย 0 คน

เปลี่ยนพฤติกรรมการสั่งใช้ยา URI มา 10 จ่าย 2 Acute diarrhea มา 10 จ่าย 2 Simple wound มา 10 จ่าย 0

- Pre-intervention on-site visits - Education Management Policy Incentive Intervention (Holistic Approach) Doctors, Nurses, Health practitioners Prescribers Via nurse practitioners & community broadcast Lay people Conceptualization, Study framework & planning (Intervention & Evaluation) - Pre-intervention on-site visits - Evaluation (Indicators) Amount of antibiotics use REDUCED. Ratio Non-ABO: ABO patients INCREASED. Patients’ satisfaction on TX outcome IS HIGH. Knowledge Attitude Self-efficacy IS BETTER. Need assessment indicates 2 key factors Misconceptions & lack of knowledge Pressure due to patients’ request Problem identification: unnecessary use of ABO (or use without proper indications)

เสาหลัก 3 ต้นของการวิจัย การวางกรอบแนวความคิด (Conceptualization) การออกแบบการวิจัย (Method, Research design) การวิเคราะห์ (Analysis)

1. การวางกรอบแนวความคิด (Conceptualization) สำคัญมาก เพราะ เสมือนเป็นแผนที่นำสู่จุดหมาย วิธีการ ทบทวนสถานการณ์จริง ทบทวนวรรณกรรม เพื่อนำสู่การสังเคราะห์ สิ่งสำคัญที่มักถูกละเลย (Common pitfall) คือ การละเลยทฤษฎีหรือโมเดลที่เกี่ยวข้อง Grounded theory ? ใน action research เราควรใช้ทฤษฎีหรือโมเดล 2 ประเภท เพื่อวางกรอบแนวความคิด ทฤษฎีหรือโมเดลเพื่อการทำนายหรืออธิบาย  “ทำไมคนจึงทำพฤติกรรมนี้” เช่น ในด้านพฤติกรรมสุขภาพ Health Belief Model, Theory of Planned Behavior เป็นต้น ทฤษฎีหรือโมเดลเพื่อการวางแผน  “ทำอย่างไรจึงจะปรับเปลี่ยนพฤติกรรมนั้นได้” เช่น The Precede-Proceed Planning Model, Social Marketing of Health, Ecological framework เป็นต้น

The Precede-Proceed Planning Model Step 2 Epidemiological assessment Step 1 Social assessment Step 5 Administrative and policy assessment Step 4 Educational and ecological assessment Step 3 Behavioral and environmental assessment Predisposing factors Health promotion Health education Reinforcing factors Behavior and lifestyle Health Quality of life Policy regulation organization Enabling factors Environment Step 6 Implementation Step 7 Process evaluation Step 8 Impact evaluation Step 9 Outcome evaluation PROCEED Source: Green & Krenter, 1999

PRECEDE PROCEED Step 2 Epidemiological assessment Step 1 Social assessment Step 5 Administrative and policy assessment Step 4 Educational & ecological assessment Step 3 Behavioral and environmental assessment อิทธิพลคนรอบข้าง เช่น ความคาดหวังจากคนไข้ หรือ การสนับสนุนจากผู้บังคับบัญชา ผู้ร่วมงาน ความรู้ ความเชื่อ ทัศนคติ etc. เชื้อดื้อยาปฏิชีวนะ อัตราตาย หรืออันตรายจากการ แพ้หรืออาการข้างเคียงของยา ปฏิชีวนะ ความพึงพอใจต่อผลการรักษา สูญเสียทางเศรษฐกิจ พฤติกรรมการสั่งใช้ยา ABO ใน 3 โรคเป้าหมาย Predisposing factors Health promotion Health education Reinforcing factors Behavior and lifestyle Health Quality of life ยาทดแทน อุปกรณ์ตรวจโรค Policy regulation organization Enabling factors Environment Step 6 Implementation Step 7 Process evaluation Step 8 Impact evaluation Step 9 Outcome evaluation PROCEED

PRECEDE PROCEED Step 2 Epidemiological assessment Step 1 Social assessment Step 5 Administrative and policy assessment Step 4 Educational & ecological assessment Step 3 Behavioral and environmental assessment อิทธิพลคนรอบข้าง เช่น ความคาดหวังจากคนไข้ หรือ การสนับสนุนจากผู้บังคับบัญชา ผู้ร่วมงาน ความรู้ ความเชื่อ ทัศนคติ etc. เชื้อดื้อยาปฏิชีวนะ อัตราตาย หรืออันตรายจากการ แพ้หรืออาการข้างเคียงของยา ปฏิชีวนะ ความพึงพอใจต่อผลการรักษา สูญเสียทางเศรษฐกิจ พฤติกรรมการสั่งใช้ยา ABO ใน 3 โรคเป้าหมาย Predisposing factors Health promotion Health education Reinforcing factors Behavior and lifestyle Health Quality of life ยาทดแทน อุปกรณ์ตรวจโรค Policy regulation organization Enabling factors Environment สุขภาพของคนไข้และ ความพึงพอใจของคนไข้ที่ ไม่ได้ยา ABO มูลค่าการใช้ยา ABO สัดส่วนคนไข้ที่ได้ vs. ที่ไม่ได้ยา ABO ปริมาณการใช้ยา ABO ความรู้ ความเชื่อมั่น ความตั้งใจ ก่อนหลังอบรม การใช้สื่อ กิจกรรมรณรงค์ Step 6 Implementation Step 7 Process evaluation Step 8 Impact evaluation Step 9 Outcome evaluation PROCEED

2. การออกแบบการวิจัย (Method, Research design) Action research เป็นการวิจัยเชิงทดลองที่ไม่มีการควบคุมตัวแปรแทรกซ้อน (จะมีหรือไม่มีกลุ่มควบคุมก็ได้) โครงการ Antibiotics Smart Use ที่สระบุรี เป็นแบบ Quasi-experimental research design with a control group รวมถึงการออกแบบและการดำเนินกิจกรรมของโครงการ (interventions) ประเภทของ interventions จุดประสงค์เพื่ออะไร ให้ใครช่องทางไหน ระยะเวลาและความถี่เท่าใด

Media for health professionals Media for patients

3. การวิเคราะห์และการสังเคราะห์ (Analysis & Synthesis) การวิเคราะห์ผลตามวัตถุประสงค์ของโครงการ เชิงคุณภาพ vs. เชิงปริมาณ การสังเคราะห์ความรู้ใหม่จากการดำเนินงานวิจัยที่ผ่านมา Key success factors etc.

ผลของโครงการ Antibiotics Smart Use ผลตามตัวชี้วัด (1) โรงพยาบาลชุมชนและสถานี อนามัยที่เข้าร่วมโครงการสามารถลด การใช้ยาปฏิชีวนะลงกว่าร้อยละ 30 - 77 (2) สัดส่วนของคนไข้ที่ไม่จำเป็นต้อง ได้ยาปฏิชีวนะและไม่ได้รับยาปฏิชีวนะ เพิ่มมากขึ้นกว่าร้อยละ 20-40 (3) บุคลากรทางการแพทย์ที่ผ่านการ อบรมจากโครงการฯ มีความรู้ ทัศนคติ และความเชื่อมั่นต่อการไม่สั่งใช้ยา ปฏิชีวนะเพิ่มมากขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (4) ผู้ป่วยที่ไม่ได้รับยาปฏิชีวนะกว่า ร้อยละ 97 บอกว่าหายดีหรือมีอาการดี ขึ้น และกว่าร้อยละ 90-มีความพึง พอใจต่อผลการรักษา Reflective thinking จุดแข็งของ “สระบุรีโมเดล” ที่ทำให้โครงการประสบผลสำเร็จ คือ ภาวะผู้นำของนายแพทย์สาธารณสุขจังหวัดที่สนับสนุนโครงการอย่างเข้มแข็ง ความพยายามของทีมผู้นำการเปลี่ยนแปลง (Change agents’ effort) ความตั้งใจจริงหรือการมีใจ (Will power) ของบุคลากรทางการแพทย์ในสถานพยาบาล สิ่งท้าทาย ประเด็นเรื่องของความยั่งยืนของการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นเมื่อโครงการยุติลง ซึ่งหากจะยั่งยืนจำเป็นต้องอาศัยความพยายามของทีมจังหวัดในการขับเคลื่อนเพื่อผนวกหรือผสมผสานกิจกรรมของโครงการเข้ากับงานประจำโดยมีจุดหมายร่วมกันคือเพื่อความปลอดภัยแก่คนไข้

สรุป โครงการ Antibiotics Smart use (ปีที่ 1: สิงหาคม 2550 – สิงหาคม 2551) กลยุทธ์ multifaceted interventions ที่ใช้ในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการสั่งใช้ยาใช้ได้ผล โครงการ Antibiotics Smart Use (ปีที่ 2: กันยายน 2551 – กันยายน 2552) ทำอย่างไรการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นจึงจะยั่งยืน

ขอบคุณ