ผลกระทบของราคากลาง กรมบัญชีกลาง พญ.ทัสนีย์ จันทร์น้อย โรงพยาบาลศิริราช 31 มกราคม 2550

TOPICS หลักประกันสุขภาพของข้าราชการ การเปลี่ยนแปลงในระบบสวัสดิการข้าราชการ (CSMBS) ผลกระทบจากการเปลี่ยนแปลง CSMBS How the system survive ? Group Itemize เป็นคำตอบหรือไม่ ?

CSMBS สวัสดิการข้าราชการ สูงอายุมากขึ้น เทคโนโลยีใหม่ Abuse? ใช้ฟุ่มเฟือย?? รพ.รัฐ เป็น โรบินฮูด สวัสดิการดีที่สุด ??? ค่าใช้จ่ายต่อหัวประชากร สูงที่สุด ปี 2549 คชจ. ~ 4,000 บาทต่อคน ปี 2549 กบก. จัดทำราคากลางเป็นอัตราเบิกจ่ายเพื่อควบคุมราคา ปี 2549 สปสช.บริหาร CSMBS

Problems in CSMBS Financing ที่มา : กรมบัญชีกลาง (12 ก.ย.2549)

Problems in Health Care Financing Health expense เพิ่ม 11 เท่าใน 18 ปี ปี 2523 = 25,315 ล้านบาท (3.8% GDP) ปี 2541 = 283,576 ล้านบาท (6.2% GDP) ค่าใช้จ่ายต่อราย เพิ่มขึ้น 9 เท่า ปี 2523 = 545 บาท/ราย ปี 2541 = 4,663 บาท/ราย ที่มา : Health Insurance Systems in Thailand (p.16-17) ต้องปฏิรูประบบบริการสุขภาพ  Health care reform

ระบบบริการสุขภาพของประเทศ สรุปปัญหา... เงินมีน้อย... ไม่พอ... ค่าใช้จ่ายสุขภาพเพิ่มขึ้น ๆ ๆ ผู้ซื้อบริการไม่มั่นใจว่า คชจ.ที่เพิ่มเกิดจากอะไร ค่าบริการของแต่ละหน่วยงาน สำหรับโรคเดียวกันไม่เท่ากัน

Changing Public/Private Ratio 2541 - health expense 283,400 million baht Public 98,520 m฿ Private 184,880 m฿ 2547 - health expense 217,008 million baht Public 133,677 m฿ Private 83,331 m฿

Health Care Reform ควบคุมค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ ใช้ทรัพยากรสุขภาพอย่างมีประสิทธิภาพ ประชาชนเข้าถึงบริการสุขภาพที่มีคุณภาพได้อย่างทั่วถึง/เท่าเทียม (สร้างหลักประกันสุขภาพ)

เปรียบเทียบ 3 กองทุน

Changing in CSMBS ปี 2521 : Start CSMBS ปี 2541 : เริ่ม Copay  ค่าใช้จ่ายลดลง 21.7% ในปี 2542 ปี 2545 : เบิกจ่ายตรง IPD ปี 2547 : เบิกจ่ายตรง OPD (4 โรค  โรคต่อเนื่อง) ปี 2549 : จัดทำอัตราเบิกจ่าย (ราคากลาง) รวมบริหาร 3 กองทุน โดย สปสช. ปี 2550 : เบิกจ่ายตรงทุกคน

กบก. ปี 2545-2549 1 เม.ย.45 เบิกจ่ายตรงผู้ป่วยใน ส่งข้อมูลให้ สกส. 2 ส.ค.48 กบก.ดำริกำหนดราคากลางเพื่อเบิก  เชิญรพ.ประชุม  ต่อรองการหักเงินเดือนที่ได้รับจาก งปม. 2 ธ.ค.48 ร่างอัตราราคากลาง ครั้งที่ 1  ต่อรองการเบิกค่าหัตถการโดยระบบ Group Itemize ธ.ค.48 – 6 ม.ค.49 กบก.ปรับปรุงร่างอัตราราคากลาง ม.ค. – พ.ค.49 UHosNet ดำเนินการ ทบทวนอัตราที่มีผลกระทบมากในแต่ละหมวด เพื่อเสนอ กบก. ร่วมกันพัฒนาระบบ Group Itemize เพื่อใช้ส่งเบิกค่าหัตถการ

กบก.ทำอะไรต่อ... 31 มี.ค.49 แจ้งหลักเกณฑ์เบิกจ่ายตรงค่าล้างไต 9 พ.ค.49 เริ่มโครงการผู้ป่วยล้างไตในรพ.เอกชน 21 มิ.ย.49 ประกาศใช้ราคากลาง 1 ส.ค.49 26 ก.ค.49 แจ้งเลื่อนใช้ราคากลางเป็น 1 ต.ค.49 31 ส.ค.49 การใช้ยามะเร็งราคาสูง 6 รายการ 27 ก.ย.49 แจ้งเลื่อนใช้ราคากลางเป็น 1 ธ.ค.49 1 ต.ค.49 ขยายโครงการเบิกจ่ายตรง OPD โดยเคร่งครัดเรื่องสิทธิซ้ำซ้อน ต้องเบิกสิทธิอื่นก่อน

กบก.ทำอะไรต่อ... 9 – 15 พ.ย.49 ส่งอัตราราคากลาง final ให้ รพ. 16 พ.ย.49 ประกาศให้เบิกค่ายาตามแนวทางการใช้ยาในบัญชียาหลัก และใช้ DRG เมษายน 2550 24 พ.ย.49 ประกาศใช้อัตราราคากลาง 1 ธ.ค.49 12 ธ.ค.49 แจ้งหลักเกณฑ์การเบิกค่าห้อง ICU 25 ธ.ค.49 แจ้งเพิ่ม รพ.เอกชน ที่เข้าร่วมเบิกจ่ายตรงค่าบริการล้างไต 9 ม.ค.50 แจ้งแก้ไขอัตราราคากลางบางรายการ

วิเคราะห์ กบก. คู่แข่ง กบก.เป็น Purchaser ที่ค่อนข้างมีเหตุผล ต้องการให้ผู้มีสิทธิสวัสดิการข้าราชการได้รับบริการที่สะดวก (เบิกจ่ายตรง, รพ.เอกชน) ต้องการคุณภาพบริการ กำลังควบคุมค่าใช้จ่าย ...DRG/Capitation..  ต้องต่อรองด้วย evidence  ใช้ระบบ Group Itemize ชี้แจงทรัพยากรที่ใช้รักษา คู่แข่ง

แนวคิดของกรมบัญชีกลาง ควบคุมค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ IPD – DRG with global budget (ประกาศ 16 พ.ย.2549) OPD – Capitation เก็บข้อมูลเพื่อใช้ประเมินอัตราเบิกจ่ายที่เหมาะสม  ราคากลางเพื่อใช้เบิก และ Base rate - DRG ประกาศใช้ราคากลาง 1 ธ.ค.2549

ราคากลาง/อัตราเบิก ไม่ใช่ราคาขาย (Hospital charge) ที่ รพ. กำหนดและมีประกาศไว้ เป็นอัตราที่ กบก.เสนอเป็นราคาซื้อบริการ (ให้ รพ.เบิกจ่าย) โดยเป็นเพดานราคา กรมบัญชีกลางกำหนดราคาขายของโรงพยาบาลไม่ได้ รพ. อาจมีราคาขายต่ำกว่าหรือสูงกว่าราคากลาง กรมบัญชีกลางเกรงว่า รพ.จะปรับ Hospital charge จนเท่ากับราคากลาง ถ้าราคากลางสูงกว่า

ราคาที่ยุติธรรมคือ...  ต้องตกลงราคากันก่อน ผู้รับบริการ ได้รับบริการคุณภาพ ผู้ให้บริการ ไม่ขาดทุน ผู้ซื้อ ซื้อในราคาที่ไม่แพงเกินไปและไม่จ่ายเกินความจำเป็น ผู้ซื้อ ซื้อในราคาที่มีเงินพอจ่าย ? (ซื้อเท่าที่มีเงิน หรือ ซื้อมาก ๆ และจ่ายเงินเท่าที่มี)  ต้องตกลงราคากันก่อน  ต้องจ่ายตามราคาที่ตกลงไว้

ยุติธรรมแน่หรือ ?? ผู้ซื้อ ต้องการทราบว่าได้รับบริการอะไรบ้าง และเหมาะสมหรือไม่ ผู้ซื้อ ต้องการให้คิดราคาจากต้นทุนที่เป็นธรรม ผู้ซื้อไม่ต้องการให้คิดราคาซ้ำซ้อน ผู้รับบริการ สนใจแต่คุณภาพ หากไม่ต้องจ่ายเงินเอง คิดเงินครบ ไม่ซ้ำซ้อน แต่รักษาเกินความจำเป็น ??

วิธีคิดราคากลางของ กบก. Total cost = Direct cost + Indirect cost Direct cost = 50% LC + CC + MC Indirect cost = 20% Direct cost Price = Total cost + 25%Total cost คิด LC 50% เฉพาะที่จ่ายจากงบเงินรายได้ กำไร = Future development = 20%-25%

คำถามในการคิดต้นทุน ค่าแรง ระดับ ศาสตราจารย์ หรือ Resident ระยะเวลาปฏิบัติงานที่ใช้คิดค่าแรงต่อหน่วย จำนวนทรัพยากรสุขภาพที่เหมาะสม จะใช้ต้นทุน new item หรือ reused item เวลาที่ใช้ห้องผ่าตัด จะคิดจากเวลาใด ถึงเวลาใด

ตย.การคิดต้นทุนโดย กบก. ต้นทุนมีการเปลี่ยนแปลงตลอดเวลา ค่าแรงปรับทุกปี ราคาวัสดุปรับเพิ่มทุกปี

ผลกระทบที่เกิดขึ้น โรงพยาบาล ผลกระทบต่อระบบปฏิบัติการ ผลกระทบด้านการเงิน ผลกระทบต่อการพัฒนาทางการแพทย์และความก้าวหน้าทางเทคโนโลยี ผู้ป่วย - ส่วนเกินสิทธิเพิ่มขึ้น

..ทุกคนใช้วงเงินสวัสดิการเดียวกัน... มองต่างมุม..... กรมบัญชีกลาง ผู้ซื้อบริการ – ผู้รับบริการ โรงพยาบาล ผู้ให้บริการ – ผู้รับบริการ ข้าราชการ ผู้รับบริการ ..ทุกคนใช้วงเงินสวัสดิการเดียวกัน...

มุมเดียวกัน..... ผู้รับบริการ - ข้าราชการ ต้องการบริการคุณภาพ ไม่ต้องการจ่ายส่วนเกินสิทธิ ...เป็นข้าราชการ เงินเดือนน้อย หวังว่าจะได้รับสวัสดิการที่ดี ผู้รับบริการ ต้องการหายป่วยโดยเร็ว

รพ.อาจปรับค่าบริการขึ้นจนเท่าราคากลาง คนละมุม..... กรมบัญชีกลาง ต้องควบคุมค่าใช้จ่าย ไม่ต้องการให้เกิดการรอนสิทธิ โรงพยาบาล ต้องการให้บริการที่ดี แต่... ไม่ต้องการ..เจ๊ง หรือล้มละลาย ..หากกำหนดราคากลางสูง รพ.อาจปรับค่าบริการขึ้นจนเท่าราคากลาง หาก รพ.บริการไม่ดี มีสิทธิถูกฟ้อง หรือถูกร้องเรียน

ผลกระทบระบบปฏิบัติการ ระบบงาน - ระบบบริการสำหรับข้าราชการ - เพิ่มขั้นตอนการตรวจสอบสิทธิ - ปรับระบบฐานข้อมูล ระบบ IT - ปรับระบบการเงิน การคลัง - ระบบแจ้งหนี้ผู้ป่วยนอก - การลงรหัสโรคและรหัสหัตถการ - ความเข้าใจของผู้ปฏิบัติงาน ควบคุมการใช้ทรัพยากรสุขภาพ ควบคุมการใช้ยาและเวชภัณฑ์ ให้มีการ investigation ที่เหมาะสม ควบคุมระยะเวลาการอยู่โรงพยาบาลให้เหมาะสม การกำหนดราคาหัตถการและ ค่ารักษาพยาบาล

ผลกระทบด้านการเงิน รพ.เบิกค่ารักษาพยาบาลได้น้อยลง ผู้ป่วยจ่ายส่วนเกินสิทธิเพิ่มขึ้น ยอดลดหย่อนเพิ่มขึ้น ภาระงานเพิ่มขึ้น ผลกระทบต่างกันในแต่ละหมวด (อ.สรวุฒิ)

ผลกระทบต่อผู้ป่วย-ส่วนเกินสิทธิ ส่วนเกินสิทธิ (เดิม) ค่าห้องพิเศษ ค่ายานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ (ยกเว้นกรณีที่คณะกรรมการแพทย์รับรอง) ค่าอวัยวะเทียมฯ ที่เกินเพดาน หรือไม่มีในรายการ ค่าเวชภัณฑ์ หมวด 5 ที่ใช้นอกโรงพยาบาล ค่าบริการทันตกรรม (บางรายการ) รายการบริการใหม่ ๆ ส่วนเกินสิทธิ (ใหม่) เพิ่มส่วนเกินสิทธิหมวด 8, 11 (นอกห้องผ่าตัด), 15

DRG กับสถานการณ์การเงิน รพ. DRG = Diagnosis related group Charge = ค่าบริการตามอัตราของ รพ. RW = Relative weight (ประเมินความรุนแรงของโรค) AdjRW = Adjusted relative weight (ปรับ RW ตามจำนวนวันนอน) Base rate = อัตราชดเชยต่อ 1 AdjRW

ประเมินสถานการณ์การเงิน วิเคราะห์จำแนกตามกลุ่ม RW RW <= 0.5 ….unnecessary admit? RW > 0.5 - <= 1.5 …รักษาเองได้ที่ 2? RW > 1.5 - < 4.0 …ต้อง refer? RW >= 4.0 - <5.0 …High cost RW >= 5.0 - <6.0 …very high cost? RW >= 6.0 …very very high cost?

ประเมินสถานการณ์การเงิน หากใช้ DRG ชดเชย IPD ข้าราชการ Base rate ที่เหมาะสมของ มช. 10,300 บาท ชดเชย 44% ของ charge 15,000 บาท ชดเชย 65% ของ charge 16,000 บาท ชดเชย 69% ของ charge 20,000 บาท ชดเชย 86% ของ charge ควรเป็นอัตราใด ?

How the system survive? ผู้รับบริการพอใจ – ข้าราชการไม่ต้องจ่ายส่วนเกินสิทธิ นอกจากที่เกินความจำเป็นทางการแพทย์ รพ.ได้รับชดเชย ไม่ให้ขาดทุน – รพ.ต้องปรับตัว กบก. ชี้แจงวงเงินที่เหมาะสมได้ และควบคุมค่าใช้จ่ายได้

Provider ทำอะไรได้บ้าง ? How the system survive? ทบทวนต้นทุนการบริการตามหลักเกณฑ์ที่ตกลงกัน (มาตรฐาน V.S. อัตราค่าบริการ) ระบบ Group Itemize  เพื่อตรวจสอบความเหมาะสมของค่าบริการ Copayment แต่กระทบตัวเรา !! รวมพลังชี้แจงวงเงินที่เหมาะสมในการดูแลสุขภาพข้าราชการ ในการของบประมาณ Provider ทำอะไรได้บ้าง ?

ระบบ Group Itemize ระบบบันทึกค่าหัตถการตามทรัพยากรสุขภาพที่ใช้จริง โดยจำแนกกลุ่มทรัพยากรสุขภาพเป็น 5 กลุ่ม เพื่อความสะดวกในการบันทึก และสามารถใช้บริหารต้นทุนบริการ กบก.ยอมรับในหลักการให้ใช้ระบบ Group Itemize ในการส่งเบิกค่าหัตถการ โดยขอให้รพ.ในกลุ่ม UHosNet ใช้เป็นรูปแบบเดียวกัน

ระบบส่งเบิก Group Itemize

ที่มา ราคากลางที่กรมบัญชีกลางประกาศจะใช้เป็นอัตราเบิกจ่ายในปี 2549 ผลกระทบต่อ รพ.กลุ่ม UHosNetโดยเฉพาะหมวด 11 ค่าหัตถการ การต่อรองขอเบิกค่าหัตถการตามจำนวนทรัพยากรสุขภาพที่ใช้จริง  Group Itemize

Group Itemize GRIT แปลว่า ความบึกบึน Group = กลุ่ม ความร่วมมือ Group = กลุ่ม Itemize = การแจกแจงตาม รายการที่ใช้ Group Itemize (GrIt) หมายถึงการแจกแจงทรัพยากรสุขภาพตามกลุ่มรายการที่ใช้

วัตถุประสงค์ระบบ GrIt เพื่อกำหนดมาตรฐานกลุ่มทรัพยากรสุขภาพที่ใช้ในโรงพยาบาล และมาตรฐานการคิดต้นทุน เพื่อใช้เป็นเครื่องมือในการบริหารต้นทุนการบริการสุขภาพ เพื่อใช้ในการชี้แจงต้นสังกัด / กลุ่มผู้ซื้อบริการสุขภาพ

เป้าหมาย ระบบส่งเบิก Group itemize ที่ รพ.UHosNet เห็นชอบ อัตราค่าบริการตามกลุ่มทรัพยากรสุขภาพสอดคล้องกับต้นทุนบริการ กลุ่มผู้ซื้อบริการสุขภาพยอมรับการเบิกระบบ Group Itemize

กลุ่มทรัพยากรสุขภาพ ค่าใช้ห้องผ่าตัด พร้อมเครื่องมือมาตรฐาน คิดตามจำนวนชั่วโมงที่ใช้ ค่าอุปกรณ์พิเศษ ที่ใช้เฉพาะบางราย คิดตามรายการที่ใช้ / จำนวนชั่วโมงที่ใช้ ค่า Set ผ่าตัด คิดตามจำนวนที่ใช้ ค่าอวัยวะเทียมและอุปกรณ์ในการบำบัดรักษาคิดตามจำนวนที่ใช้ เบิกไม่เกินเพดานราคา (ตามหนังสือ ว. 77) ค่าแรงบุคลากร คิดตามประเภท จำนวนบุคลากร/จำนวนชั่วโมงที่ปฏิบัติงาน

โครงสร้าง Group Itemize CC เครื่องมือ พิเศษ CC OR LC หัตถการ/ ICD-9-CM บุคลากร Instrument MC MC Set

แนวทางการจัดทำระบบ GrIt กำหนดรายการทรัพยากรสุขภาพในกลุ่ม / กลุ่มย่อย จัดกลุ่มของกลุ่มย่อยตามระดับราคา บุคลากร แบ่งระดับเฉพาะแพทย์ บุคลากรอื่น คิดค่าเฉลี่ย เชื่อมโยงทรัพยากรสุขภาพกับหัตถการ ศึกษาต้นทุนบริการหัตถการ กำหนดค่าบริการที่ผู้เกี่ยวข้องยอมรับได้

การศึกษาต้นทุน GrIt ตกลงหลักเกณฑ์การคิดต้นทุน เช่น การคิดค่าเสื่อม ค่าแรง ฯลฯ กำหนดรายการทรัพยากรสุขภาพมาตรฐาน และการจัดกลุ่ม (Standard items ของสมาคมรพ.เอกชน) เช่น อุปกรณ์ใน set, อวัยวะเทียม ฯลฯ ร่วมกันพิจารณาต้นทุน (ราคาซื้อวัสดุอุปกรณ์ต่าง ๆ ของแต่ละโรงพยาบาล)

การคิดต้นทุนการบริการ Capital cost : ค่าเสื่อมราคาของอาคารและครุภัณฑ์การแพทย์, ค่าบำรุงรักษา Material cost : ค่าวัสดุและอุปกรณ์การแพทย์ เช่น set ผ่าตัด, อวัยวะเทียม Labour cost : ค่าแรงบุคลากร Overhead cost : ต้นทุนทางอ้อมของการทำหัตถการ (ต้นทุนอื่นที่ไม่เกี่ยวข้องกับการทำหัตถการโดยตรง แต่ต้องใช้บริหารการบริการ) Indirect cost : ต้นทุนทางอ้อมของโรงพยาบาล Direct cost

ต้นทุนระบบ Group Itemize ค่า OR / Cath Lab. / ห้อง Scope ฯลฯ = Capital cost + Overhead cost ที่เกี่ยวข้องกับการทำหัตถการ ค่าเครื่องมือพิเศษ = Capital cost + Material cost ที่ต้องใช้ ค่า set = Material cost (new), reused? ค่า Instrument = Material cost (new), reused? ค่าแรงบุคลากร = Labour cost Indirect cost : ต้นทุนทางอ้อมของโรงพยาบาล

ต้นทุนต่อหน่วย (Unit Cost) Standard cost (ต้นทุนมาตรฐาน) ต้นทุนที่คำนวณตามทรัพยากรที่ต้องใช้ สำหรับงาน 1 หน่วยเช่น วัสดุ เวลา ฯลฯ Plan cost ต้นทุนต่อหน่วยที่ประมาณการไว้ Actual cost (ต้นทุนที่เกิดขึ้นจริง)ต้นทุนต่อหน่วยที่คำนวณจากจำนวนครั้งที่ให้บริการ Variance ผลต่างระหว่าง Plan unit cost กับ Actual unit cost จำนวนครั้งบริการน้อย  ต้นทุนต่อหน่วยสูง

ตัวอย่างคำนวณ Unit Cost (1) CT scan ราคา 36 ล้านบาท อายุใช้งาน 5 ปี ใช้งานได้ทุกวัน ๆ ละ 8 ชั่วโมง ตรวจ 1 ครั้งใช้เวลา 1 ชั่วโมง ค่าแรง 1 ชม. 1,000 บาทและค่าวัสดุ/น้ำยา 2,000 บาท/ครั้ง วางแผนว่า จะเปิดบริการ 6 วัน/สัปดาห์ และ ปีแรกมีผู้มารับบริการ 6 ราย/วัน เมื่อสิ้นปีแรกพบว่ามีผู้มารับบริการ 4 ราย/วัน

ตัวอย่างคำนวณ Unit Cost (2) Standard unit cost (บาท/ครั้ง) = (36 ล้าน/5/365/8) + 3,000 = 5,466 Plan unit cost (บาท/ครั้ง) = (36 ล้าน/5/312/6) + 3,000 = 6,846 Actual unit cost (บาท/ครั้ง) = (36 ล้าน/5/312/4) + 3,000 = 8,769 Variance (Plan cost V.S. Actual cost) = [(actual/plan) – 1] X 100 = 28.1%

การคิดอัตราค่าบริการ การคิดค่าบริการ (แนวคิดของกรมบัญชีกลาง) Price = Total cost + Future dev. cost Total cost = Direct cost + Indirect cost Direct cost = (Capital cost + Overhead cost) + Material cost + Labour cost Indirect cost = 20% ของ Direct cost Future dev. cost = 20%-25% Total cost

ปัญหา/อุปสรรค/โอกาสพัฒนา การเรียกชื่อวัสดุการแพทย์ และ อุปกรณ์ที่ใช้ในห้องผ่าตัด รายการอุปกรณ์ใน set การพิจารณาข้อมูลที่มาจากแหล่งที่แตกต่างกัน  วิธีการทำงานร่วมกัน

ทางเลือกอื่น? ขอบคุณค่ะ