ระบบดูแลผู้สูงอายุระยะยาว ด้านสาธารณสุข เขตบริการสุขภาพที่ 9 สำหรับผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง ในตำบล Long Term Care ของกระทรวงสาธารณสุข นพ.สมคิด สุริยเลิศ ผู้อำนวยการโรงพยาบาลสุรินทร์ 7 January 2016

จากปัญหา จำนวนประชากรผู้สูงอายุมีจำนวนเพิ่มขึ้นเข้าสู่ สังคมผู้สูงอายุสัมบูรณ์ ในปี 2568 ทำให้ผู้สูงอายุภาวะพึ่งพิงซึ่งเป็นภาระต่อครอบครัว มีจำนวนเพิ่มมากขึ้นด้วย

นโยบาย กระทรวงสาธารณสุข

ผู้สูงอายุสุขภาพดี ดูแลตนเองได้ และมีคุณภาพชีวิตที่ดี ผู้สูงอายุสุขภาพดี ดูแลตนเองได้ และมีคุณภาพชีวิตที่ดี นโยบายสาธารณะ ทักษะบุคคล รูปแบบการให้บริการ ในสถานบริการ ในชุมชน การบริการ ชุมชน สภาวะแวดล้อม กระทรวง สธ./พม./มท. อปท. การบริหารจัดการ ชุมชน/ครอบครัว จังหวัด ผู้สูงอายุ กลุ่มติดสังคม กลุ่มติดบ้าน กลุ่มติดเตียง

ผู้สูงอายุสุขภาพดี ดูแลตนเองได้ และมีคุณภาพชีวิตที่ดี : มาตรการสำคัญ ผู้สูงอายุสุขภาพดี ดูแลตนเองได้ และมีคุณภาพชีวิตที่ดี : มาตรการสำคัญ - การตรวจคัดกรอง - บริการฟื้นฟูสภาพในโรงพยาบาล/ชุมชน 1.ระบบบริการ - ชมรมผู้สูงอายุ / การส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันโรค - การดูแลที่บ้าน ผู้สูงอายุติดบ้าน ติดเตียง ด้วยอาสาสมัคร ประจำ ครอบครัว/รพสต./ทีมหมอครอบครัว - กิจกรรมดูแลด้านสาธารณสุขและด้านสังคม 2.การดูแลในชุมชนLong Term Care - ระดับตำบล มี นายก อบต.เป็นประธาน ผู้จัดการระบบดูแลเป็นเลขานุการ/ระดับอำเภอด้วย DHS การเงินของตำบลดูแลด้านสังคม / เงินด้านสาธารณสุขดูแลด้านสาธารณสุข 3.การบริหารจัดการ 4.การจัดการกำลังคน - ผู้จัดการระบบดูแล / ผู้ดูแลผู้ป่วย การดูแลแบบประคับประคองด้วยการแพทย์แผนปัจจุบัน และการแพทย์แผนไทย 5.ระบบการดูแลระยะสุดท้าย

รูปแบบการบริการ NGO/ เอกชน ผู้สูงอายุ - พึ่งตนเอง/พึ่งครอบครัว/พึ่งชุมชน - อาสาสมัครประจำครอบครัว (อสค.) ครอบครัว - ศูนย์อเนกประสงค์ - ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพ - อสม./อผส./กายภาพบำบัด/โภชนากร ชุมชน - การดูแลผู้ป่วยที่บ้าน พยาบาลวิชาชีพ/ผู้ดูแล ผู้จัดการระบบดูแล NGO/ เอกชน อำเภอ/ตำบลบูรณาการ จัดการสุขภาพ ควบคุมกำกับ M&E /สนับสนุน / ควบคุมมาตรฐาน จังหวัด - 1° , 2° , 3° care - Excellent center Home health care team. care manager พม./มท. สธ. ประเทศ(ส่วนกลาง) - นโยบาย/มาตรฐาน/กฎหมาย

ระบบการดูแลระยะยาว Long Term Care เป็นบริการสาธารณสุขและบริการสังคมสำหรับผู้ที่มีภาวะพึ่งพิง ไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ การดูแลมี 2 ระบบใหญ่ๆ คือ 2.1 การดูแลในชุมชน 2.2 การดูแลในสถาบัน กลุ่มเป้าหมาย ติดบ้าน ติดเตียง จำแนกเป็น 4 กลุ่ม 3.1 เคลื่อนไหวได้บ้าง มีปัญหาการกิน /การขับถ่าย แต่ไม่มีภาวะสับสน 3.2 เคลื่อนไหวได้บ้าง มีภาวะสับสน และ อาจมีปัญหาการกิน / การขับถ่าย 3.3 กลุ่มที่เคลื่อนไหวเองไม่ได้ ไม่มีปัญหาการกิน ขับถ่าย หรือเจ็บป่วยรุนแรง 3.4 เคลื่อนไหวเองไม่ได้ เจ็บป่วยรุนแรง หรืออยู่ในระยะท้ายของชีวิต

เป้าประสงค์ กลไกการดำเนินงาน “บุคคล ครอบครัว และชุมชน” ได้รับการสนับสนุนให้มีขีดความสามารถดำรงชีวิตได้อย่างมีศักดิ์ศรี ภายใต้แนวคิด“คนในชุมชนไม่ทอดทิ้งกัน” กลไกการดำเนินงาน การคัดกรองผู้สูงอายุ อาสาสมัคร หรือคนในครอบครัว ประเมินภาวะพึ่งพิงทำแผนการดูแล ผู้จัดการระบบดูแลระยะยาว ระบบการดูแลและระบบป้องกัน คณะกรรมการบริหารตำบล/เทศบาล

ผู้จัดการระบบดูแลระยะยาว ผู้ดูแลที่ผ่านการอบรม อาสาสมัครประจำครอบครัว บุคลากรในการดูแล ผู้จัดการระบบดูแลระยะยาว ประเมิน วางแผนการดูแลผู้สูงอายุ ผจก 1 คน : ผู้สูงอายุ 35 – 40 คน ผู้ดูแลที่ผ่านการอบรม อบรม 70 หรือ420 ชั่วโมง ประเมิน /ดูแลตามแผนการดูแล ดูแลผู้สูงอายุกลุ่มติดบ้าน ติดเตียง 1คน : ผู้สูงอายุ 5 – 10คน อาสาสมัครประจำครอบครัว ดูแลคนในบ้าน

ฝึกอบรมผู้จัดการระบบดูแลระยะยาว

ฝึกอบรมผู้จัดการระบบดูแลระยะยาว

ฝึกอบรมผู้จัดการระบบดูแลระยะยาว

การบริหารจัดการด้วยอำเภอจัดการสุขภาพ ระยะที่ 1 อบรมบุคลากรโดยเฉพาะอย่างยิ่งผู้จัดการระบบ ดูแลระยะยาว ระยะที่ 2 สำรวจคัดกรองผู้สูงอายุในพื้นที่รับผิดชอบ เพื่อได้ข้อมูลผู้อยู่ในภาวะพึ่งพิง ระยะที่ 3 มีคณะกรรมการบริหารจัดการ ในภาวะพึ่งพิง เช่น นายก อบต.หรือนายกเทศมนตรีเป็นประธานหรือ คณะกรรมการกองทุนตำบล ระยะที่ 4 ผู้สูงอายุได้รับบริการที่ดี มีมาตรฐาน

ของเขตบริการสุขภาพที่ 9 การดำเนินงาน ของเขตบริการสุขภาพที่ 9

จำนวนร้อยละของผู้สูงอายุในเขตนครชัยบุรินทร์ รายการ นครราชสีมา ชัยภูมิ บุรีรัมย์ สุรินทร์ เขต ผู้สูงอายุทั้งหมด 373,785 171,847 183,293 196,375 925,300 สัดส่วนผู้สูงอายุต่อประชากรทั้งหมด% 14.60 18.90 13.90 12.80 14.40 ผู้สูงอายุกลุ่มที่ 1 (จำนวน) 343,956 101,639 170,698 132,715 749,008 ผู้สูงอายุกลุ่มที่ 2 (จำนวน) 26,423 8,451 5,861 4,744 45,479 ผู้สูงอายุกลุ่มที่ 3 (จำนวน) 3,406 2,591 1,065 2,093 9,155

1 2 3

ศูนย์ดูแลสุขภาพระยะยาว โรงพยาบาลสุรินทร์ ศูนย์ดูแลสุขภาพระยะยาว โรงพยาบาลสุรินทร์

การสอนสาธิตผู้ดูแลผู้ป่วย/ ญาติ บริหารแขนขา ป้องกันข้อติด โดย นักกายภาพบำบัด

สอนให้อาหารทางสายยาง โดย พยาบาลฟื้นฟู สอนให้อาหารทางสายยาง โดย พยาบาลฟื้นฟู

สอนวิธีดูดเสมหะ โดย พยาบาลฟื้นฟู การสอนสาธิต สอนวิธีดูดเสมหะ โดย พยาบาลฟื้นฟู

มีอุปกรณ์ที่ให้ผู้ป่วยยืมกลับบ้าน รายการอุปกรณ์ทางการแพทย์เมื่อเริ่มเปิดศูนย์ 1 มี.ค. 58 มีอุปกรณ์ที่ให้ผู้ป่วยยืมกลับบ้าน รายการ จำนวน 1. เครื่องดูดเสมหะ 3 เครื่อง 2. เครื่องผลิตออกซิเจนขนาด 8 ลิตร 2 เครื่อง 3. เครื่องผลิตออกซิเจนขนาด 10 ลิตร 4. แท้งค์ออกซิเจนพร้อมเกย์และรถเข็น ขนาด 1.5 คิว 5 ชุด 5. แท้งค์ออกซิเจนพร้อมเกย์และรถเข็น ขนาด 6 คิว 3 ชุด 6. ที่นอนลม 7. เครื่องวัดความดันโลหิต 5 เครื่อง 8. เครื่องปั่นอาหาร 9. เตียงผู้ป่วย 2 เตียง 10. Set ทำแผล 10 set 11. Wheel chair 5 คัน 12. Walker 5 อัน 13. เครื่องเจาะน้ำตาลในเลือด 10 เคริ่อง

มีอุปกรณ์ที่ให้ผู้ป่วยยืมกลับบ้าน

มีอุปกรณ์ที่ให้ผู้ป่วยยืมกลับบ้าน เครื่องผลิตออกซิเจน

การดูแลผู้ป่วยสูงอายุภาวะพึ่งพิงภายในโรงพยาบาลศูนย์ เป็นปัญหาเรื่องระยะเวลาการครองเตียงนาน ทำให้เตียงล้น ผู้ป่วยวิกฤตอาจขาดโอกาสเข้ารับการรักษา

รายการเครื่องมือที่มีอยู่ในศูนย์การดูแลสุขภาพระยะยาว ณ ปัจจุบัน รายการเครื่องมือที่มีอยู่ในศูนย์การดูแลสุขภาพระยะยาว ณ ปัจจุบัน ลำดับที่ รายการเครื่องมือ จำนวน 1. เครื่อง Bipap ราคาเครื่องละ 150,000 บาท 5 เครื่อง 2. Syringe driver 8 เครื่อง 3. เครื่อง Suction 19 เครื่อง 4 เครื่องผลิตออกซิเจนขนาด 8 ลิตร 6 เครื่อง 5. เครื่องผลิตออกซิเจนขนาด 10 ลิตร 2 เครื่อง 6. แท้งค์ออกซิเจนขนาด 1.5 ลิตร 8 แท้งค์ 7. แท้งค์ออกซิเจนขนาด 6 ลิตร 5 แท้งค์ 8. เกย์ออกซิเจน 11 หัว 9. ที่นอนลม 13 เครื่อง 10. เตียง Fowler 13 เตียง 11. Set ทำแผล 12 set 12. รถนั่ง 9 คัน 13. Walker 7 ตัว 14. เครื่องวัดความดัน 15. ไม้เท้า 3 ขา 1 ตัว 16. เก้าอี้นั่งอาบน้ำ 17. เก้าอี้นั่งขับถ่าย 3 ตัว 18. เครื่องเจาะน้ำตาล 11 เครื่อง 19. เครื่องปั่นอาหาร 6 เครื่อง 20. เครื่องวัดออกซิเจนปลายนิ้ว

การให้ยืมอุปกรณ์การแพทย์ - ผู้ป่วยเคยป่วยเป็นวัณโรคปอด และมีปอดแฟบ - นอนรพ.อยู่ไอซียู นานกว่า 90 วัน - ตอนนี้กลับไปอยู่ที่บ้าน ได้นานกว่า 3 เดือน - ขณะนี้สามารถ ถอดเครื่องช่วยหายใจได้เป็นช่วง ๆ

การให้ยืมอุปกรณ์การแพทย์ ผู้ป่วยนอนรพ. 72 วัน ด้วยโรค ไตวาย และโรคหลอดเลือดสมอง และมีอาการระบบทางเดินหายใจล้มเหลว กลับไปอยู่บ้านได้นาน 3 เดือน 17 วัน ขณะนี้ยังมีชีวิตอยู่

การให้ยืมอุปกรณ์การแพทย์ ผู้ป่วยนอนรพ. 90 วัน ด้วยโรค เนื้องอกในสมอง กลับไปอยู่บ้านได้นาน 2 เดือน 12 วัน เพิ่งเสียชีวิต 29 ธ.ค.58

มีการติดตามเยี่ยมภายใน 14 วัน โปรแกรม COCR9 มีการติดตามเยี่ยมภายใน 14 วัน

เยี่ยมบ้านร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ

เยี่ยมบ้านร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ

รับข้อมูลตอบกลับจาก รพ.สต.

รับข้อมูลตอบกลับจาก รพ.สต.

ยังขาดระบบบริการรถนำส่งผู้ป่วยกลับบ้าน ปัญหาการส่งผู้ป่วยภาวะพึ่งพิงกลับบ้าน ยังขาดระบบบริการรถนำส่งผู้ป่วยกลับบ้าน

ส่งต่อผู้ป่วยกลับบ้านโดยประสานรถกู้ชีพ

ส่งต่อผู้ป่วยกลับบ้านโดยประสานรถกู้ชีพ

จัดอบรมผู้จัดการระบบดูแลระยะยาว จัดอบรมผู้ดูแลผู้ป่วย เป้าหมายความสำเร็จในปี 2559 “ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิงในตำบลเป้าหมายได้รับการดูแล 100%” 3 เดือน 6 เดือน 12 เดือน จัดตั้งศูนย์ดูแลสุขภาพระยะยาวในโรงพยาบาลทุกระดับ มีการคัดกรองผู้ป่วย/ผู้สูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง จัดอบรมผู้จัดการระบบดูแลระยะยาว จัดอบรมผู้ดูแลผู้ป่วย จัดอบรมผู้ใช้โปรแกรม COCR 9 โรงพยาบาลทุกระดับจัดตั้งศูนย์ดูแลสุขภาพระยะยาวและมีการจัดบริการครบทุกแห่ง ใช้ระบบการส่งต่อ/รับข้อมูลจากรพ.สต. ด้วยโปรแกรม COCR 9 ครบทุกแห่ง

สวัสดี