Patient Care Team(PCT)

บริบทสำคัญ ทีมนำทางคลินิกโรงพยาบาลหนองบัวให้การดูแลรักษาผู้ป่วยโรคทั่วไป ตามศักยภาพของโรงพยาบาลในระดับปฐมภูมิและทุติยภูมิ โดยให้การดูแลรักษาผู้ป่วยแรกรับทั้งที่เป็นผู้ป่วยนอก,ผู้ป่วยฉุกเฉินและผู้ป่วยใน ตลอดจนมีการวางแผนจำหน่ายและดูแลต่อเนื่องจนถึงชุมชนในกลุ่มโรคที่สำคัญ

การเชื่อมโยงจุดเน้นโรงพยาบาล...สู่จุดเน้น PCT สาขา กลุ่มโรคสำคัญที่มุ่งเน้น โรคเรื้อรัง โรคฉุกเฉิน MED DM ,HT , COPD , ASTHMA AMI , STROKE SURG TR OBS PIH , PPH , TEENAGE PREGNANCY PED NEONATAL JAUNDICE โรคติดต่อ/ติดเชื้อ TB , HIV พัฒนาขีด ความสามารถใน การดูแลรักษาโรค ที่เป็นปัญหาของ พื้นที่

Top 5 OPD 1 . HT 1 . DM 2. DM 2. HT 3. Pharyngitis 3.Pharyngitis 53 54 55 56 57 (ต.ค.56- มิ.ย.57) 1 . HT 1 . DM 2. DM 2. HT 3. Pharyngitis 3.Pharyngitis 3. Dizziness 4. Dizziness 4. Muscle strain 4.Common cold 4. Dyspepsia 5. Dyspepsia 5. Dizziness 5. Muscle strain 5.Common cold 4

Top 5 IPD 1.Endocrine gland and metabolism 1. Pneumonia 1. CHF 2. HT 53 54 55 56 57 (ต.ค.56-มิ.ย.57) 1.Endocrine gland and metabolism 1. Pneumonia 1. CHF 2. HT 2. Diarrhea 2. Enteritis 2. Bronchitis 3. AGE 3. Bronchitis 3. Asthma 3. Enteritis 3. Bronchitis 4. Common cold 4. Enteritis 4. Bronchitis 4. COPD 4. Pneumonia 5. DM 5. COPD 5. Pyelonephritis 5. Hypokalemia 5. UTI 5

Top 5 IPD DEAD 53 54 55 56 57 (ต.ค.56-มิ.ย.57) CA CKD STROKE HEART COPD Respiratory Failure Accident PNEUMONIA SEPSIS HEART Failure

Top 5 Procedure Total ET Tube CPR เจาะท้อง V/E เจาะปอด C/S 53 54 55 56 57 (ต.ค.56-มิ.บ.57) ET Tube CPR เจาะท้อง V/E เจาะปอด C/S เจาะปอด/เจาะหลัง TR 7

สรุปผลการทบทวนกระบวนการการดูแลผู้ป่วย Access MI, Stroke ,DM, HT, COPD Teenage pregnancy, HIV, TB MI, Stroke ,DM, HT, COPD, DF, PPH , PIH, Hyperbilirubinemia Entry Assessment Investigation DM , HT , AMI , TB Diagnosis MI , Appendicitis , DF, COPD Stroke , HT, COPD ,PPH,PIH Plan of Care Discharge Plan COPD ,TB,HT Reassess Care of Patient Communication Mild HI , DM HT,TB Information & Empowerment Stroke , MI , HT,TB, HIV Discharge Stroke , DM , HT , COPD Continuity of Care COPD , Stroke , TB 8

อัตราการทำ EKG ภายใน 10 นาที ของผู้ป่วย MI Acute MI จำนวนผู้ป่วย STEMI อัตราการทำ EKG ภายใน 10 นาที ของผู้ป่วย MI ทบทวนพบว่า - ผู้ป่วยมารับบริการล่าช้าเกินระยะ onset ของโรค(เนื่องจากบ้านไกล, ญาติทำงานนอกบ้าน เมื่อมีอาการไม่มีผู้นำส่ง) - ผู้ป่วยไม่ได้รับทำEKG ใน 10 นาที บางรายทำเมื่อมี Order แพทย์ (เนื่องจากพยาบาลคัดกรองผิดพลาด, ขาด ความรู้ในการประเมิน ) การพัฒนา - ปชส. เกี่ยวกับโรค MI,สายด่วน 1669 , จัดประชุมให้ความรู้แก่แกนนำ อสม. และประชาชน - พัฒนาทักษะพยาบาลที่เกี่ยวข้องในการประเมิน คัดกรองผู้ป่วย และการอ่านผล EKG ในหน่วยงานทุกปี

Acute MI อัตราผู้ป่วย MI ได้รับการส่งต่อภายใน 40 นาที อัตราการตาย ของผู้ป่วยโรค STEMI อัตราผู้ป่วย MI ได้รับการส่งต่อภายใน 40 นาที อัตราการได้รับยาละลายลิ่มเลือด ทบทวนพบว่า ผู้ป่วยได้รับการส่งต่อล่าช้าทำให้ไม่สามารถได้รับยาละลายลิ่มเลือด - เนื่องจากผู้ป่วยมารับบริการล่าช้าเกินระยะ onset ของโรค - ในผู้ป่วยบางราย แพทย์วินิจฉัยผิดพลาดและส่งต่อล่าช้าเนื่องจากแพทย์หมุนเวียนบ่อย , รอผล Lab - เจ้าหน้าที่ขาดความรู้ในการใช้โปรแกรม Thai Refer การพัฒนา - ปชส. เกี่ยวกับโรค MI,สายด่วน 1669 , จัดประชุมให้ความรู้แก่แกนนำ อสม. และประชาชน - ทบทวนการปฏิบัติตาม CPG ร่วมกันกับแพทย์ ปัจจุบันไม่รอ Lab - พัฒนาทักษะการใช้โปรแกรม Thai Refer ในเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง ผลลัพธ์ ผู้ป่วย MI ได้รับการส่งต่อภายใน 40 นาที มีแนวโน้มดีขึ้น แต่ผู้ป่วยได้รับยาละลายลิ่มเลือดยังไม่ได้ ตามเกณฑ์เนื่องจาก ผู้ป่วยไม่ยินยอมให้ยาเนื่องจากกลัวการเกิดภาวะแทรกซ้อน , ผู้ป่วยมีภาวะUGIB อัตราการได้รับยาละลายลิ่มเลือด

แผนพัฒนาต่อเนื่อง สำหรับ AMI - ทบทวนระบบ Fast track ในการส่งต่อกับโรงพยาบาลแม่ข่าย - ดำเนินแผนงานพัฒนาบุคลากรอย่างต่อเนื่องทั้งทีม EMS-ER-REFER - รักษามาตรฐานในการดูแลผู้ป่วยภาวะ STEMI ตั้งแต่ได้รับการทำ EKG จนถึงส่ง ต่อภายในเวลา < 40 นาที - กำหนดผู้ติดตาม CASEผลการรักษาของผู้ป่วยทุกรายที่ได้รับการส่งต่อเพื่อนำมา ปรับปรุงการดูแลรักษา - จัดทำแผนการส่งเพิ่มศักยภาพเจ้าหน้าที่ในการประเมินอาการ อาการ ACS และ การอบรมฟื้นฟูบุคลากรทุกปี

STROKE ทบทวนพบว่า - ผู้ป่วยมารับบริการล่าช้าเกินระยะ onset ของโรค(เนื่องจากบ้านไกล, ญาติทำงานนอกบ้าน เมื่อมีอาการไม่มีผู้นำส่ง) - ในผู้ป่วยบางราย แพทย์วินิจฉัยผิดพลาดและส่งต่อล่าช้าเนื่องจากแพทย์หมุนเวียนบ่อย , รอผล Lab - เจ้าหน้าที่ขาดความรู้ในการใช้โปรแกรม Thai Refer การพัฒนา - ปชส. เกี่ยวกับโรค STROKE ,สายด่วน 1669 , จัดประชุมให้ความรู้แก่แกนนำ อสม. และประชาชน - ทบทวนการปฏิบัติตาม CPG ร่วมกันกับแพทย์ ปัจจุบันไม่รอ Lab - พัฒนาทักษะการใช้โปรแกรม Thai Refer ในเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้อง

แผนพัฒนาต่อเนื่อง 1.การให้ความรู้เรื่อง  Stroke alert กับผู้ป่วยโรคเรื้อรัง เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง 2.พัฒนาระบบ  EMS เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถเข้าถึง ระบบ stroke fast tract ปรับแนวทาง การดูแลผู้ป่วย  โรคหลอดเลือดสมอง ให้มีความชัดเจนและละเอียดยิ่งขึ้น 3.จัดระบบการติดตามเยี่ยมบ้านผู้ป่วยในโรคหลอดเลือดสมองให้ครอบคลุมมากขึ้น โดยมีการประสานกับทีม HHC และ รพ.สต. 4. จัดระบบการเก็บข้อมูลให้มีความเชื่อมโยงการดูแลผู้ป่วยนอก  ผู้ป่วยใน การส่งต่อกระทั่ง กลับถึงชุมชน  เพื่อให้สามารถนำมาวิเคราะห์ระบบการดูแลผู้ป่วยได้อย่างต่อเนื่อง  5. สรุปการดำเนินงานโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันทุกราย เพื่อหาปัญหาและอุปสรรค ในการปฏิบัติงาน และนำไปพัฒนาต่อไป 6. จัดทำป้ายไวนิลประชาสัมพันธ์ระบบ Fast Track Stroke ติดทุกรพ.สต

DM เจาะเลือด(DTX) คัดกรอง ปชก. กลุ่มเป้าหมายในชุมชน(อายุ 15 ปีขึ้นไป) กลุ่มปกติ( < 100 mg/dL) กลุ่มเสี่ยง IFG (100 – 125 mg/dL) กลุ่มสงสัย( > 126 mg/dL) - ให้คำแนะนำ 3 อ. , 2 ส. (อาหาร , ออกกำลังกาย ,อารมณ์) (สุรา , สูบบุหรี่ ) ให้คำแนะนำ 3 อ. , 2 ส. ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ติดตามคัดกรองซ้ำ 2 wk. > 126 mg/dL ส่งพบแพทย์ที่รพ.เพื่อวินิจฉัย ติดตามคัดกรองซ้ำทุก 1 ปี ติดตามคัดกรองซ้ำทุก 3 ด. , 6 ด. กลุ่มปกติ กลุ่มเสี่ยง วินิจฉัย หมายเหตุ : นอกเขตรับผิดชอบส่งข้อมูลตอบกลับให้รพ.สต. ติดตามต่อเนื่อง ส่งขึ้นทะเบียนคลินิกพิเศษ 14

การดูแลผู้ป่วย DM จำนวนประชากรหนองบัวทั้งหมด 62,072 ราย (ณ วันที่ 1 ก.ค. 56) ประชากรอายุ 15 ปีขึ้นไป 37,812 ราย จำนวนประชากรที่ได้รับการคัดกรอง 30,976 ราย คิดเป็น 81.91 % แบ่งเป็น 3 กลุ่ม 1. กลุ่มปกติ 29,318 ราย 2. กลุ่มเสี่ยง 1,456 ราย 3. กลุ่มสงสัย ส่งตรวจซ้ำที่รพ. วินิจฉัยเป็น 199 ราย 15

DM KPI ร้อยละ 2553 2554 2555 2556 2557 ต.ค-มิ.ย. อัตราระดับHbA1C <7.0 > 60% 21.5 43.1 46.9 50.14 47.00 อัตราเกิดภาวะแทรกซ้อนทางตา < 10% 16.8 12.2 2.3 1.75 1.64 อัตราเกิดภาวะแทรกซ้อนทางไต 27.6 39.9 38.6 37.88 38.86 อัตรามีภาวะแทรกซ้อนทางเท้า 0.94 1.13 0.68 0.60 0.50 อัตรา Re-admit 28 วัน < 3% 14.03 4.76 3.63 ปัญหา/โอกาสพัฒนา 1. ผู้ป่วยDM ได้รับการคัดกรองภาวะแทรกซ้อนไม่ครอบคลุมตามเกณฑ์ จำนวนผู้ป่วยDMของเครือข่ายหนองบัวทั้งหมด 2,221 ราย ได้รับการคัดกรอง HbA1C 1,117 ราย คิดเป็นร้อยละ 50.29 คัดกรองภาวะแทรกซ้อนทางตา คิดเป็นร้อยละ 85.91 ภาวะแทรกซ้อนทางไต คิดเป็นร้อยละ 42.59 ภาวะแทรกซ้อนทางเท้า คิดเป็นร้อยละ 79.53 สาเหตุคัดกรองไม่ได้ตามเป้าหมายเนื่องจากฐานข้อมูลผู้ป่วยไม่เป็นภาพรวมของเครือข่าย พยาบาลไม่ปฏิบัติตามแนวทาง ขาดการเชื่อมโยงข้อมูลในการดูแลผู้ป่วยในเครือข่าย( ผู้ป่วยไม่ได้ตรวจ Lab ประจำปี ) พัฒนาจัดระบบแนวทางการติดตามข้อมูลผู้ป่วย การส่งคืนข้อมูลกลับ ผลลัพธ์ทางคลินิก พฤติกรรมเสี่ยง ภาวะแทรกซ้อน โรคร่วมอื่น ในแบบของfile ข้อมูล ทางmail ทางโทรศัพท์ 2. ผู้ป่วยที่มีระดับHbA1C <7 ไม่ได้ตามเกณฑ์ เนื่องจากขาดความตระหนักไม่ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ พัฒนาโดยให้ความรู้ และสร้างเครือข่ายในชุมชน(แกนนำมิตรภาพบำบัด) 16

DM คัดกรองภาวะแทรกซ้อนทางไต eGFR DM DM+HT HT Stage 1 364 1,014 820 Stage 2 386 1,618 1,036 Stage 3 280 936 508 Stage 4 54 214 110 Stage 5 31 98 40 ปัญหา/โอกาสพัฒนา 3. ผู้ป่วยเกิดภาวะแทรกซ้อนทางไตมีแนวโน้มเพิ่มมากขึ้นเนื่องจากใช้ค่า eGFR มาแบ่งภาวะแทรกซ้อนทางไต แทนค่า Cr. ทำให้พบผู้ป่วยมีไตเสื่อมมากขึ้น พัฒนาจัดตั้ง CKD CLINIC มีผู้ป่วย Stage 3-5 จำนวน 2,261 ราย คัดเลือกเข้าคลินิก ขึ้นทะเบียนทั้งหมด 223 ราย ซึ่งยังไม่ครอบคลุมทั้งหมดเนื่องจากยังไม่มีเกณฑ์ในการคัดเลือกผู้ป่วยเข้าคลินิก มีแพทย์หมุนเวียนใหม่ พัฒนาจัดทำแนวทางการคัดเลือกผู้ป่วยเข้าคลินิก CKD ไว้ประจำหน่วยงาน มีการให้ความรู้เกี่ยวกับเรื่องโรคและการดูแลตนเองโดยทีมสหสาขาวิชาชีพ ให้การรักษาตามแนวทางสมาคมโรคไต ส่งพบแพทย์เฉพาะทางเมื่อผู้ป่วยมีค่า eGFR < 20 ml/min 17

HT KPI ร้อยละ 2553 2554 2555 2556 2557 ต.ค- มิ.ย. อัตราควบคุม BP <140/90 mmHg >50% 70.9 61.5 78.9 61.98 50.95 อัตราที่มี LDL < 100 mg/dL >30% 77.70 81.10 91.70 59.73 54.34 อัตราเกิดภาวะแทรกซ้อนทางหัวใจและหลอดเลือด <5% 1.3 0.6 0.3 0.29 0.38 อัตรามีภาวะแทรกซ้อนทางหลอดเลือดสมอง 0.7 0.5 0.4 0.19 0.35 ปัญหา/โอกาสพัฒนา 1. อัตราผู้ป่วย HT ควบคุม BP <140/90 mm.Hg. มีแนวโน้มลดลงเนื่องจากผู้ป่วยมีความรู้ ความเข้าใจที่ไม่ถูกต้อง เพราะเข้าใจว่าลดอาหารที่มีรสชาติเค็ม แต่นิยมใช้ผงชูรสและ เครื่องปรุงรส เพื่อเพิ่มรสชาติอาหารแทน ผู้ป่วยผิดนัดเนื่องจากบ้านไกล ไม่มีรถมา ญาติทำงานนอกบ้าน ผู้ป่วยอยู่บ้านคนเดียวไม่มีญาติพามา ทำให้ขาดยา ให้ควบคุมความดันไม่ได้ พัฒนาปรับปรุงแนวทางในการติดตามผู้ป่วยที่ผิดนัดและให้มีหลายช่องทาง  2. อัตราผู้ป่วยที่มีLDL<100 mg/dL มีแนวโน้มลดลงเนื่องจาก ไม่ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม(ไม่ออกกำลังกาย) พัฒนาโดยการจัดกลุ่มการให้ความรู้ในการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 18

COPD ผลจากการทบทวน สาเหตุที่ทำให้ AE ลดลงคือ ข้อมูล / ตัวชี้วัด เป้าหมาย ปี 2553 2554 2555 2556 2557 ( ต.ค.-มิ.ย. ) 1. ร้อยละของผู้ป่วย COPD มา ER ด้วย acute exacerbation < 5 % NA 9.17 0.67 2. อัตราผู้ป่วย COPD re-admitภายใน 28 วัน < 10 % 22.26 13.6 7.6 21.11 8.74 3. จำนวนผู้ป่วยเสียชีวิตด้วยปอดอักเสบ 1.1 0.04 4. ผู้ป่วย COPD ใช้สูดยาพ่นได้ถูกต้อง 100 % 64.2 79.35 91.98 90.72 5. ผู้ป่วย COPD เลิกบุหรี่ได้ ≥ 95 % 90.14 85.71 92.0 94.68 ผลจากการทบทวน สาเหตุที่ทำให้ AE ลดลงคือ 1. มีการปรับแผนการรักษาโดยใช้ยาสูดพ่นชนิดออกฤทธิ์ยาว 2. มีการสอนและประเมินการใช้ยาสูดพ่นโดยเภสัชกรทุกครั้งที่มารับบริการ 3. กรณีผู้ป่วยที่สูบบุหรี่ส่งเข้าคลินิกอดบุหรี่ 4. ฝึกการหายใจและกล้ามเนื้อ

แนวทางการปรับปรุง/แก้ไข C0PD โอกาสพัฒนา สาเหตุ แนวทางการปรับปรุง/แก้ไข ผู้ป่วยไม่ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมทำให้อัตรา Re Admit ไม่ลดลงและการพยากรณ์โรคเลวลง ไม่เลิกสูบบุหรี่ ใช้ยาพ่นไม่ถูกต้อง ไม่ใช้ Steriod สูดพ่น แนะนำ + รณรงค์เข้าคลินิกอดบุหรี่ เภสัชกรสอนและประเมินการใช้ยาพ่น ให้เภสัชกรให้ความรู้ถึงความจำเป็นในการใช้ Steriod สูดพ่น ผู้ป่วยขาดยา เนื่องจากได้รับยาไม่ครบ จำนวนตามวันนัด พยาบาลผู้นัดผู้ป่วยตรวจสอบวันนัดตามแผนการรักษาของแพทย์และประสานเภสัชกรในการจัดยาให้ครบตามวันนัด การวินิจฉัยโรค และการประเมินความ รุนแรงของโรค COPD ไม่เป็นไปตาม CPG แพทย์ไม่ปฏิบัติตาม CPG ทบทวน CPG กับองค์กรแพทย์ ผู้ป่วยไม่ได้รับการฟื้นฟูสมรรถภาพทางกาย ขาดอัตรากำลังและสถานที่ คับแคบ ขออนุมัติเจ้าหน้าที่ขึ้นปฏิบัติเวรเสริมในวันให้บริการ มีแผนเสนอทีม ENV ในการปรับปรุงพื้นที่

แผนพัฒนา COPD 1. ค้นหาและป้องกันความเสี่ยงของการเกิดโรค COPD ในผู้ป่วยทุกรายที่มารับบริการที่ โรงพยาบาลโดยประสานงานกับคลินิกอดบุหรี่ 2. พัฒนาศักยภาพของบุคลากรในการดูแล วินิจฉัยโรค อย่างถูกต้องโดยการใช้เครื่อง spirometry และการแปลผล (การประเมิน CAT score , MMRC , Body index , การทำ 6 MNW) 3. จัดโปรแกรมการฟื้นฟูสมรรถภาพปอด และความแข็งแรงของกล้ามเนื้อให้กับผู้ป่วย COPD ติดตามการดูแลตนเองหลังจำหน่ายและแผนการดูแลต่อเนื่องที่บ้านร่วมกับนัก กายภาพบำบัด และ HHC 4. พัฒนาศักยภาพรพ.สต.เพื่อ refer ผู้ป่วยที่ควบคุมอาการได้กลับสู่ชุมชน 21

การพัฒนาต่อเนื่องปี 2557 กำหนดการให้บริการเร่งด่วนให้ครอบคลุมทุกกลุ่มโรคที่เป็นกลุ่มเสี่ยง ปรับปรุงระบบการดูแลผู้ป่วย MI Fast track / Stroke Fast track และPIH ให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น การให้ข้อมูลผู้ป่วยและการลงนามยินยอม กรณีที่แสดงเจตน์จำนงเสียชีวิตอย่างสงบ (มาตรา12 ตาม พรบ.สุขภาพแห่งชาติ 2550) ทบทวนความคุ้มค่าของการ investigate ที่มีราคาแพง หรือมีความเสี่ยงสูง ติดตามกลุ่มผู้ป่วยที่มี Miss diagnosis ทั้งกลุ่มผู้ป่วยใน ผู้ป่วยนอก และผู้ป่วย refer พัฒนาระบบและศักยภาพในการบันทึกเวชระเบียน พัฒนาระบบการติดตามการขาดนัด และระบบ IT ในการส่งต่อข้อมูล เพื่อการดูแลต่อเนื่องครอบคลุมทุกเครือข่ายบริการ