How to establish diagnosis 692-421 Diagnosis and treatment plan for comprehensive clinic Lecture room no. 4 Dr. Kanokporn Pangsomboon 15/10/2557

Learning objectives Know how to diagnosis of common oral symptoms Identifying significant problems from the patient’s history and patient’s examination Writing problem lists for a case study Establish differential diagnosis for each sign and symptom on the problem list Know how to diagnosis of common oral symptoms Referral and consultation of other health care practitioners

หลักการเขียนคำวินิจฉัยโรค เขียนให้ชัดเจน เข้าใจได้ เป็นสากล มีความชัดเจนในข้อมูล และครอบคลุมหัวข้อต่างๆ เท่าที่จะเป็นไปได้สำหรับโรคหรือกลุ่ม อาการนั้นได้แก่ ชื่อโรค หรือกลุ่มอาการ อวัยวะที่เป็นโรค ตำแหน่งของรอยโรค สาเหตุของโรคหรือปัจจัยเสี่ยง ความรุนแรงหรือระยะของโรค พยาธิสภาพของโรค ภาวะแทรกซ้อนของโรค “ถ้าเป็นฟันก็ต้องระบุด้าน” ตัวอย่างเช่น Subacute bacterial sialadenitis, sialolith at parotid gland

Important of a diagnosis or diagnostic summary Effective treatment Health insurance Medicolegal reasons ความสำคัญของคำวินิจฉัย: เพื่อการรักษาที่มีประสิทธิภาพ, ใช้ในกรณีประกันสุขภาพ, เป็นเหตุผลทางกฎหมาย ดังนั้นใน patient’s record จะต้องมีคำวินิจฉัยบันทึกลงไปหลังจากข้อมูลประวัติ ข้อมูลที่ได้จากการตรวจ ข้อมูลจากภาพถ่ายรังสี ข้อมูลที่ได้จากห้องปฏิบัติการ ผู้ป่วยหรือผู้ที่ดูแลผู้ป่วยควรได้รับข้อมูลคำวินิจฉัย Depending on the diagnosis made, a number of management options are available to the clinician, in general they included:No treatment, Palliative tx, Curative treatment, Functional treatment, Preventive treatment, Follow-up บันทึกประวัติผู้ป่วยเป็นเอกสารถาวร มีผลทางกฎหมายเนื่องจาก-สามารถใช้เป็นข้อมูลสำหรับคดีในศาล-เป็นเอกสารอ้างอิงทางนิติเวชเพื่อระบุผู้เสียชีวิต โดยใช้ภาพรังสีและแบบหล่อฟัน กรณีประกันสุขภาพ-ใช้เป็นเอกสารอ้างอิงแก่คู่กรณีได้ เช่น บริษัทประกัน โปรแกรมดูแลสุขภาพของรัฐ เช่น โครงการสุขภาพดีถ้วนหน้า

When more than one health problem is identified Listed first for the primary compliant Followed by those detected through examination Previously diagnosed conditions that remain as potential problems with indicate the status “by history” “previously diagnosed” “treated” ข้อมูลสุขภาพทั่วไป ที่ได้จากการซักประวัติผู้ป่วย แล้วยังเป็นปัญหา ซึ่งอาจมีผลต่อการวินิจฉัยโรค หรือวางแผนการรักษาทางทันตกรรม Treated/untreated hypertension, by history Stable/ unstable angina Controlled/ uncontrolled diabetes type I/II Allergy ระบุสิ่งแพ้ รวมถึงอาการและอาการแสดงเมื่อมีการแพ้

Problem with not clearly diagnosed during the current evaluation listed with “ to be ruled out” Listed of diagnoses that actual or potential significance in the etiology or management of the diseases Not included medical history In case - do not relate to the current problem - are not of major health significance

For example 36 Alveolar abscess Rampant dental caries secondary to radiation-induced salivary hypofunction Carcinoma of tonsillar fossa, by history, excised and treated with 6.5 Gy 2 years ago cirrhosis and prolonged bleeding time, previously diagnosed hyperglycemia, to be rule out diabetes

Definitive dx cannot always be made Informed patient’s diagnoses and results of the various examination and tests Explain to the patient the nature, significance, and treatment of any diseases that has been clearly diagnosed There are diseases that therapies. The therapy for one disease may be successful for another

Establishing the diagnosis 3. Grouping these items into primary versus secondary symptoms, acute versus chronic problems, and high versus low priority for treatment 4. Categorizing and labeling these grouped items according to a standardized system for the classification of disease Reviewing the patien’s history and physical, radiograph, and laboratory examination data 2. Listing those items that either indicate an abnormality or that suggest the possibility of a significant health problem requiring further evaluations

Evaluation of the finding Information gathering 1. patient history 2. radiographic examination 3.clinical examination, diagnostic aids 4. laboratory data Evaluation of the finding Diagnosis โดยทั่วไป คำวินิจฉัยอธิบายถึงอาการขอองผู้ป่วย บ่งบอกการดำเนินไปของโรค ในกรณีที่ข้อมูลทางคลินิกซับซ้อน การได้มาซึ่งคำวินิจฉัยอาจจะกระทำดังต่อไปนี้ 1. ประมวลข้อมูลทางคลินิก ได้แก่ ผลการซักประวัติ ตรวจร่างกายและ ภาพถ่ายรังสี เข้ากับผลการส่งตรวจ 2. ระบุความผิดปกติ หรือโอกาสที่ปัญหานั้นจะก่อให้เกิดความผิดปกติต่อสุขภาพอย่างชัดเจน รวมถึงข้อมูลที่บ่งชี้ว่าต้องการประเมินต่อเพิ่มเติม 3. จัดกลุ่มความผิดปกติดังกล่าวในลักษณะอะไรเกิดก่อนอะไรเกิดตามมา อะไรเป็นปัญหา acute หรืออะไรเป็นปัญหาเรื้องรัง อะไรเป็นสิงที่ควรให้การรักษาเป็นอับดันต้น ๆ อะไรเป็นสิ่งที่ควรให้การรักษาในลำดับรองลงมาได้ 4. แบ่งประเภทความผิดปกติและจัดกลุ่มตามระบบระบบมาตรฐานในการจัดแบ่งโรค Reviewing the patient’s history and physical, radiographic, and laboratory examination data ขั้นตอนที่ 3 การประมวลข้อมูลทางคลินิกเข้ากับผลการส่งตรวจเพิ่มเติม Pt hx: questionnaire and forms, patient interviews Problem list Significant findings

Diagnostic summary Usually a patient has more than one problem Whenever the cause of the particular problems can be identified, it should be included in the diagnosis summary The information should be permanent part of the record Put the though into words, and this forces rethinking and reevaluation of the clinical finding to date

Essential information during therapy and at recall Help for evaluation of the success therapy In time, the accuracy of the original diagnosis can be determined

For example Gingivitis associated with plaque only, localized moderate periodontitis 13 previously treated tooth, adequate root canal filling; 21 pulp necrosis with symptomatic apical periodontitis 14O, 15O,16O initial caries; 21M,D,11D, 22Dcavitated caries; 24MOD,34OD secondary caries 46 crown fracture 46 nonrestorable tooth 18 impacted tooth 36,37,47 missing 16 supraeruption (Periodontitis): (Endodontics): (Operative): (Crown & Bridge): (Surgery): (Prosthodontics):

5การวินิจฉัยโรคโดยการอนุมานจากการตอบสนองต่อการรักษา การให้การวินิจฉัย ขั้นตอนการวินิจฉัย การซักประวัติ การตรวจทางคลินิก ชนิดการวินิจฉัย 1การวินิจฉัยโรคเบื้องต้น การตรวจด้วยเครื่องมือ 2การวินิจฉัยที่น่าจะเป็น 3การวินิจฉัยแยกโรค การส่งตรวจเพิ่มเติม Working diagnosis อันดับ1หรือ2ในวินิจฉัยแยกโรค ใช้เมื่อต้องการใช้การรักษาหรือส่วนหนึ่งของการรักษาเพื่อให้ได้มาซึ่ง final diagnosis รวมถึง working diagnosis จะช่วยในการตัดสินใจในการสืบค้นต่อ เช่น การวางแผน surgery เพื่อแยก unspecific ulcer และ SCC ผลการตรวจยืนยัน ผลการตรวจไม่ชัดเจน ไม่ได้ส่งตรวจ 4การวินิจฉัยโรคที่แน่นอน 5การวินิจฉัยโรคโดยการอนุมานจากการตอบสนองต่อการรักษา

Diagnosis Gingivitis associated with plaque only, localized moderate periodontitis 21 pulp necrosis with symptomatic apical periodontitis 14O, 15O,16O initial caries;21M,D,11D, 22Dcavitated caries;24MOD,34OD secondary caries 13 previously treated tooth, adequate root canal filling 46 crown fracture, nonrestorable tooth 18 impacted tooth 36,37,47 missing; 16 supraeruption จัดเรียงใหม่ ขึ้นต้นด้วย CC และที่เหลือเรียงตาม severity, priority

Further reading Colemean GC: Referrals and consultations. In , Coleman GC, Nelson JF, editors: Principles of oral diagnosis, ed 1, St Louis, 2002, Mosby- Year book. Lockhart PB: Dental emergencies. In, Dental care of the medially complex patient, ed 5, Edinburgh, 2004, Wright, 200-209. Lockhart PB: Medical emergencies. In, Dental care of the medially complex patient, ed 5, Edinburgh, 2004, Wright, 200-209, 263-292. Stefanac SJ. Treatment planning in dentistry, ed 2, Missouri, Mosby Elsevier, 2007. Navarro CM,Onofre MA, Sposto M: Referral letters in oral medicine: an approach for the general practicioner. Int J Oral Maxillofac Surg 2001; 30: 448-51.

Learning objectives Know how to take history and examine of pain, a swelling, an ulcer, pain of dental origin, pain of non-dental origin Know how to diagnosis of common oral symptoms

การวินิจฉัยโรคเบื้องต้น ข้อวินิจฉัยนี้จะเป็นแนวทางว่าผู้ป่วยน่าจะมีปัญหาเกี่ยวกับระบบ อะไร เป็นโรคหรือกลุ่มอาการใด โดยอาศัยข้อมูลจากการซักประวัติและการตรวจทางคลินิกเป็น สำคัญ ตัวอย่าง ต่อมน้ำลายอักเสบ

การวินิจฉัยที่น่าจะเป็น ข้อสรุปว่าผู้ป่วยเป็นโรคหรือภาวะใด เพื่อเป็นแนวทางให้ทำการสืบค้นเพิ่มเติมเพื่อยืนยันผลการ วินิจฉัยที่น่าจะเป็น และแยกออกจากการวินิจฉัยแยกโรค (differential diagnosis) การสืบค้นเพิ่มเติม เช่นการส่งถ่ายภาพรังสี การตรวจเชื้อ การตัด ชิ้นเนื้อส่งตรวจ การตรวจเลือด การตรวจอุจจาระ เป็นต้น การวินิจฉัยชนิดนี้อาจใช้ทดแทนการวินิจฉัยโรคขั้นสุดท้ายได้ใน กรณีที่ไม่ได้ทำการสืบค้นเพิ่มเติมตามเกณฑ์มาตรฐาน ตัวอย่าง ต่อมน้ำลายอักเสบมีการตีบของท่อจากก้อนหินน้ำลาย

การวินิจฉัยโรคโดยการอนุมานจากการตอบสนองต่อการรักษา ข้อสรุปว่าผู้ป่วยเป็นโรคหรือภาวะใด โดยอาศัยการตอบสนองต่อ การรักษาที่เฉพาะต่อโรคที่สงสัย การวินิจฉัยแบบนี้ใช้เฉพาะกรณีจำเป็น เช่นกรณีได้พยายามส่งตรวจด้วยวิธีต่างๆ แต่ผลที่ได้ไม่ชัดเจน หรือการส่งตรวจมีวิธีการยุ่งยาก ค่าใช้จ่ายสูง และไม่สามารถทำ ได้โดยทั่วไป

การวินิจฉัยโรคชั้นสุดท้าย ข้อสรุปสุดท้ายที่แน่นอนว่าผู้ป่วยเป็นโรคอะไรโดยอาศัยเกณฑ์ มาตรฐานสำหรับการวินิจฉัยโรคนั้นๆ ผลการส่งตรวจเพิ่มเติมยืนยันผลคำวินิจฉัยที่น่าจะเป็น หรือคำ วินิจฉัยแยกโรค ตัวอย่าง ต่อมน้ำลายอักเสบเหตุแบคทีเรียมีการตีบของท่อจากก้อน หินน้ำลาย