การดูแลผู้ป่วยระยะยาว (Long Term Care)
เป้าหมาย ผู้ป่วย Long Term Care ได้รับการดูแลอย่างมีคุณภาพ วัตถุประสงค์ ผู้ป่วย Long Term Care ได้รับการดูแลต่อเนื่องที่บ้านจากทีมสหสาขาวิชาชีพ ครอบครัว ชุมชน และภาคีเครือข่ายสามารถดูแลกันเองได้ ผู้ป่วย Long Term Care ได้รับการสนับสนุนด้านอุปกรณ์ทางการแพทย์ เมื่อกลับไปรักษาต่อที่บ้าน มีการสื่อสารและส่งต่อข้อมูลผู้ป่วยในเครือข่าย เพื่อการดูแลต่อเนื่องอย่างมีประสิทธิภาพ
กลยุทธ์ พัฒนาศูนย์ดูแลต่อเนื่อง(Continuity of Care: COC) คุณภาพ พัฒนาระบบข้อมูลสารสนเทศ โปรแกรม Long Term Care พัฒนาศักยภาพบุคลากร พัฒนาศักยภาพ Care giver/ภาคีเครือข่าย ส่งเสริมการมีส่วนร่วมขององค์กรภายนอก
2. พัฒนาระบบข้อมูลสารสนเทศ 3. พัฒนาศักยภาพบุคลากร 1.จัดตั้งศูนย์ดูแลต่อเนื่องคุณภาพ(continuity of care: COC) มีโครงสร้าง / ผู้รับผิดชอบศูนย์และผู้ปฏิบัติที่เกี่ยวข้อง มืศูนย์สำรองอุปกรณ์ทางการแพทย์ มีศูนย์การเรียนรู้ มีระบบให้คำปรึกษา มีฐานข้อมูล 2. พัฒนาระบบข้อมูลสารสนเทศ ประยุกต์โปรแกรม Hos XP ให้สามารถแยกประเภทเตียงผู้ป่วย จัดทำข้อมูลผู้ป่วยที่ต้องได้รับการดูเป็นพิเศษในชุมชน แยกประเภทเตียง การบันทึกข้อมูลในโปรแกรใ LTC 3. พัฒนาศักยภาพบุคลากร ประชุมให้ความรู้เรื่องการดูแล และการใช้ในผู้ป่วยระยะสุดท้าย ประชุมอบรมการใช้อุปกรณ์ เครื่องมือแพทย์ จัดทำคู่มือการดูการเยี่ยมบ้าน พัฒนาพยาบาลเฉพาะทาง LTC หลักสูตร 4 เดือน Conference case ,CBL,KM 4. พัฒนาศักยภาพ Care giver/ภาคีเครือข่าย อบรมผู้ดูแลประจำชุมชนต้นแบบ ในพื้นที่ตำบลต้นแบบ อบรม Care giver