เกณฑ์การส่งต่อผู้ป่วย COPD ดูแลต่อเนื่องที่บ้าน เพื่อ ดูแลต่อเนื่องที่บ้าน
GOAL : ผู้ป่วยสามารถดูแลตนเองได้ถูกต้อง ตัวชี้วัด อัตราผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรังที่ได้รับการเยี่ยมบ้าน 80 % ผู้ป่วยสามารถดูแลตนเองได้และมีคุณภาพชีวิตด้านกายภาพ 80 % อัตราการได้รับการวางแผนจำหน่าย 80 %
เกณฑ์การส่งต่อ รายใหม่ทุกรายหรือผู้ป่วยขาดนัด จำเป็นต้องใช้ออกซิเจนที่บ้าน จำเป็นต้องพ่นยา ไม่สามารถเลิกสูบบุหรี่ได้ มีปัญหาด้านอื่นๆและได้รับพิจารณาจากทีมสหวิชาชีพว่า เห็นสมควรเยี่ยม มีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ผู้ป่วยที่มีอุปกรณ์และเครื่องใช้อื่นๆ ติดตัว
เกณฑ์เยี่ยมสหวิชาชีพโรงพยาบาลอุตรดิตถ์ มีการวางแผนจำหน่ายและได้รับพิจารณาจากทีมสหวิชาชีพว่าเห็นสมควรเยี่ยมและอาศัยอยู่ในเขตอำเภอเมือง เช่น จำเป็นต้องใช้ออกซิเจนที่บ้าน จำเป็นต้องพ่นยา ไม่สามารถเลิกสูบบุหรี่ได้ มีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆหรือมีอุปกรณ์และเครื่องใช้อื่นๆ ติดตัว
Flow chart งานเยี่ยมดูแลสุขภาพผู้ป่วยCOPDที่บ้าน - ER แพทย์, พยาบาล ประเมินอาการ ผู้ป่วยที่จำเป็น ต้องเยี่ยม บันทึก บส.1 ในชุมชน พยาบาล ชุมชน ประเมิน อาการ ผู้ป่วยที่ จำเป็น ต้องเยี่ยม - IPD แพทย์ตรวจรักษา แพทย์, ทีมสหวิชาชีพ, พยาบาล ward ผู้ป่วยที่ จำเป็นต้องเยี่ยม, วางแผนการเยี่ยม, บันทึก บส.1 ศูนย์ HHC - ลงทะเบียน
21 CPU เยี่ยมบ้าน ไม่ได้ ได้ ในเขตเทศบาล ในเขต อ.เมือง (นอกเขตเทศบาล) นอกเขต อ. เมือง อต.1 อต.2 เทศบาล ต่างอำเภอ (ในจังหวัด) ต่างจังหวัด 21 CPU ไม่ได้ ดูแลต่อเนื่อง ที่บ้าน ได้หรือไม่ ได้ ส่งต่อรักษาโรงพยาบาล ดูแลต่อเนื่องที่บ้าน สามารถดูแลตนเองได้ จำหน่าย Case Home visit
หลัง HHC Ward สรุปส่ง PCT อายุรกรรม บันทึกผลหลังการเยี่ยม -ในเขตเทศบาล บันทึกใน บส.2 , OPD Card -อำเภอเมือง/ต่างอำเภอ/ต่างจังหวัด บันทึกใน บส.2 ส่ง บส.2 คืนศูนย์ HHC กลุ่มงานเวชกรรมสังคม ส่ง บส.2 คืน ward Ward สรุปส่ง PCT อายุรกรรม