เอกสารประกอบการประชุม “โครงการพัฒนาคุณภาพการดูแลและป้องกันโรคไตเรื้อรังในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง” รุ่งรักษ์ ภิรมย์ลาภ พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ 1 กรกฎาคม 2553

บทบาทพยาบาล การดูแลผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังแต่ละระยะ การดูแลผู้ป่วยเพื่อชะลอไตเสื่อม การเตรียมผู้ป่วยเข้ารักษาด้วย RRT - ยา - โภชนบำบัดและปรับวิถีชีวิต การดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องจากโรงพยาบาลและที่บ้าน

การประเมินการทำงานของไต ผู้ป่วยที่มี GFR< 90 มล./นาที/1.73 ตรม. ถือว่า “เริ่มมีไตเสื่อม” (CKD ระยะที่ 2) ผู้ป่วยที่มี GFR<60 มล./นาที/1.73 ตรม. หรือมี serum Creatinine >1.4 มก./ดล.ในผู้ป่วยกลุ่มาสี่ยงอื่นๆ >1.2 มก./ดล.ในผู้ป่วยเบาหวาน ถือว่า “มีไตเสื่อมชัดเจน” (CKD ระยะที่ 3)

การแบ่งระยะโรคไตเรื้อรัง คำจำกัดความ GFR (มล./นาที/1.73 ตรม.) ผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อโรคไตเรื้อรัง 90 (ร่วมกับปัจจัยเสี่ยง) 1 ไตผิดปกติและ GFR ปกติหรือเพิ่มขึ้น 90 2 ไตผิดปกติและ GFR ลดลงเล็กน้อย 60-89 3 GFR ลดลงปานกลาง 30-59 4 GFR ลดลงมาก 15-29 5 ไตวายระยะสุดท้าย <15 (หรือต้องล้างไต)

การปรึกษาและส่งผู้ป่วยพบแพทย์โรคไต เมื่อ ผู้ป่วยมี Serum Creatinine >2 มก./ดลหรือ ผู้ป่วยมีภาวะที่แพทย์ไม่สามารถตรวจวินิจฉัยหรือรักษาได้เอง หรืออาการของผู้ป่วยไม่ดีขึ้น โดยเฉพาะเมื่อไม่สามารถชะลอการเสื่อมของไตได้ ข้อแนะนะสากลให้ส่งเมื่อ GFR<30 มล./นาที/1.73 ตรม. แต่ประเทศไทยมีแพทย์จำกัด จึงใช้ค่าดังกล่าว

แพทย์โรคไตได้ตรวจแล้ว ดำเนินการต่อไปนี้ ส่งผู้ป่วยกลับไปได้ แพทย์ดูแลต่อโดยต้องมีคำแนะนำในแนวทางและแผนการรักษาให้ด้วย แพทย์โรคไตจะต้องให้ความร่วมมือในการให้คำแนะนำแก่แพทย์ในกรณีที่แพทย์ขอความเห็นหรือคำแนะนำ

การให้ความรู้และคำแนะนำแก่ผู้ป่วยและครอบครัว ตั้งแต่เริ่มพบว่าเป็นโรคไตเรื้อรัง ควรได้รับคำแนะนำต่อเนื่องเป็นระยะ ๆ ควรได้รับความรู้ครอบคลุมโรคที่ผู้ป่วยเป็นอยู่ การดำเนินของโรคไตเรื้อรัง การดูแลตนเองแบบบูรณาการทั้งร่างกายและจิตใจ ควรแจ้งเรื่องทางเลือกในการบำบัดทดแทนไต ทั้งนี้เพื่อให้ผู้ป่วยและครอบครัวได้เข้าใจ และเตรียมตัวเตรียมใจ และดูแลตนเองอย่างบูรณาการ

หลักและเป้าหมายของการดูแลทั่วไปเพื่อชะลอการเสื่อมของไต ผู้ป่วยควรได้รับการดูแลรักษาที่เหมาะสม ประกอบด้วยการดูแลรักษา และควบคุม โรคพื้นฐานของผู้ป่วย เช่น เบาหวาน นิ่ว เป็นต้น ความดันโลหิต ปรับการรับประทานอาหาร (โปรตีน ไขมัน โซเดียม โปแตสเซียม ฯลฯ) หลีกเลี่ยงเครื่องดื่ม แอลกอฮอล์ และงดบุหรี่ การปรับวิถีชีวิต เช่น ออกกำลังกาย ลดน้ำหนัก ลดความเครียด

ผู้ป่วยควรได้รับการรักษาโดยมีเป้าหมายของการรักษา ดังนี้ ให้ผู้ป่วยมีอาการและอาการแสดงจากโรคต้นเหตุ ภาวะแทรกซ้อนและให้มีอัตราการเสื่อมของไตน้อยที่สุดเท่าที่จะทำได้ ระดับเกลือแร่และภาวะกรดด่างในเลือดให้อยู่ในพิสัยปกติทั้งนี้เป็นการดูแลภาวะแทรกซ้อนจากภาวะไตเสื่อมด้วยการ 1. ควบคุมรับประทานเกลือ 2. การจำกัดปริมาณน้ำดื่ม 3. การจำกัดอาหารที่มีโปรแตสเซียม

ผู้ป่วยควรได้รับการดูแล Serum Calcium และ Phosphate ให้อยู่ในพิสัยปกติ Serum albumin ไม่ต่ำกว่า 3.5 กรัม/ดล. (โดยไม่มีภาวะทุโภชนาการ) Serum uric acid ไม่มีระดับตัวเลขเป้าหมายที่เหมาะสมแต่ผู้ป่วยไม่ควรมีอาการใด ๆ Hematocrit ไม่ต่ำกว่าร้อยละ 33-36 หรือ Hemoglobin ไม่ต่ำกว่า 11-12 กรัม/ดล.

คำแนะนำผู้ป่วยและครอบครัวเตรียมตัวเพื่อการบำบัดทดแทนไต เมื่อเริ่มเข้าสู่โรคไตเรื้อรังระยะ 4 ที่แสดงอาการของยูรีเมียแล้ว การเลือกวิธีการรักษาทดแทนไตที่เหมาะสม การเตรียมหลอดเลือด หรือการล้างของเสียทางช่องท้อง การดูแลตนเองก่อนและระหว่างการรักษาทดแทนไต ผู้ป่วยที่เริ่มรักษาบำบัดทดแทนไต ควรอยู่ในความดูแลหรือร่วมดูแลของแพทย์โรคไต

การดูแลผู้ป่วยโรคไตจากเบาหวาน เพื่อชะลอการเสื่อมของไต 1. การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด : มีเป้าหมายดังนี้ - FBS 90-130 มก./ดล. - HbA,C<7.0% ในผู้ป่วยที่ควบคุมน้ำตาลได้ดีควรตรวจ HbA,C อย่างน้อยทุก 6 เดือน ในผู้ป่วยที่ควบคุมน้ำตาลได้ไม่ดีควรตรวจ HbA,C อย่างน้อยทุก 3 เดือน ยาที่ใช้ควรเป็น Insulin ยากินมักจะขับออกทางไต

การดูแลผู้ป่วยโรคไตจากเบาหวาน เพื่อชะลอการเสื่อมของไต (ต่อ) 2. การควบคุมความดันโลหิตในผู้ป่วยเบาหวาน BP<130/80 mmHg BP=110-129/65-79 mmHg (ผู้ป่วยตั้งครรภ์) 3. การควบคุมความดันโลหิต BP>140/90 mmHg ต้องได้รับการปรับวิถีชีวิตร่วมกับยาลดความดันโลหิต

การดูแลผู้ป่วยโรคไตจากเบาหวาน เพื่อชะลอการเสื่อมของไต (ต่อ) 4. ผู้ป่วยที่มี BP 130-139/80-90 mmHg ควรได้รับการปรับวิถีชีวิตก่อน หลังจากนั้นอีก 3 เดือน ถ้าพบว่าความดันโลหิตไม่ลดตามเป้าหมาย ควรได้รับยาลดความดันโลหิต เพื่อให้ได้ตามเป้าหมาย 5. ผู้ป่วยสูงอายุควรลดความดันโลหิตลงช้า ๆ จนถึงเป้าหมาย

ผู้ป่วยเบาหวานที่สามารถลดความดัน โลหิตได้ (<130/80 mmHg) สามารถลดอัตราการเกิดโรคหัวใจ หลอดเลือดสมองและโรคไตจาก เบาหวาน

แหล่งข้อมูล การคำนวณค่าอัตราการกรองของไต (ทางอินเตอร์เนต) Nephromatic intelligent renal caluculators

จบการนำเสนอ ขอบคุณ