การบริหารจัดการ กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปีงบประมาณ 2558 นำเสนอในการประชุมชี้แจงสัญจร 8 จังหวัด ในเดือนพฤศจิกายน 2558 สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เขต 1 เชียงใหม่

แนวคิดพื้นฐานของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า กรอบและแนวคิดหลัก ในการกำหนดหลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุน กรอบตามกฎหมาย พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มาตรา 7, 8, 18(1), 18(4), 18(13), 38, 41, 46, 47 แนวคิดพื้นฐานของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ความเป็นธรรมตาม Health Need ของประชาชน และพื้นที่ ดำเนินการ ประสิทธิผลและคุณภาพของผลงานบริการสาธารณสุข การมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วนในการร่วมดำเนินงาน หลักประกันสุขภาพและการบริการสาธารณสุข ประสิทธิภาพการบริหารค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข

พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.๒๕๔๕ มาตรา ๗ บุคคลที่ได้ลงทะเบียนแล้ว ให้ใช้สิทธิรับบริการสาธารณสุขได้จากหน่วยบริการประจำของตนหรือ หน่วยบริการปฐมภูมิในเครือข่ายหน่วยบริการที่เกี่ยวข้องหรือจากหน่วยบริการอื่นที่หน่วยบริการ ประจำของตนหรือเครือข่ายหน่วยบริการที่เกี่ยวข้องส่งต่อ เว้นแต่กรณีที่มีเหตสมควร หรือกรณี อุบัติเหตุหรือกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน ให้บุคคลนั้นมีสิทธิเข้ารับบริการจากสถานบริการอื่นได้ ทั้งนี้ ตามที่ คณะกรรมการกำหนด โดยคำนึงถึงความสะดวกและความจำเป็นของผู้ใช้สิทธิรับบริการ และให้สถาน บริการที่ให้บริการนั้นมีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายจากกองทุนตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่ คณะกรรมการกำหนด มาตรา ๘ ผู้ซึ่งมีสิทธิตามมาตรา 5 ที่ยังไม่ได้ลงทะเบียนตามมาตรา 6 อาจเข้ารับบริการครั้งแรกที่หน่วยบริการ ใดก็ได้ และให้หน่วยบริการที่ให้บริการแก่บุคคลดังกล่าวจัดให้บุคคลนั้นลงทะเบียนเลือกหน่วย บริการประจำตามมาตรา 6 และแจ้งให้สำนักงานทราบภายในสามสิบวันนับแต่ให้บริการ โดยหน่วย บริการดังกล่าวมีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายสำหรับการให้บริการครั้งนั้นจากกองทุนตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่คณะกรรมการกำหนด

พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.๒๕๔๕ มาตรา ๑๘ คณะกรรมการมีอำนาจหน้าที่ ดังต่อไปนี้ (๑) กำหนดมาตรฐานการให้บริการของหน่วยบริการ และเครือข่ายหน่วยบริการ และกำหนด มาตรการในการดำเนินงานเกี่ยวกับหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้มีประสิทธิภาพ (๔) กำหนดหลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุน (๑๓) จัดประชุมเพื่อให้คณะกรรมการรับฟังความคิดเห็นโดยทั่วไปจากผู้ให้บริการและผู้รับบริการ เป็นประจำทุกปี มาตรา ๓๘ ให้จัดตั้งกองทุนขึ้นกองทุนหนึ่งในสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เรียกว่า “กองทุนหลักประกันสุขภาพ แห่งชาติ” มีวัตถุประสงค์เพื่อเป็นค่าใช้จ่าย สนับสนุน และส่งเสริมการจัดบริการสาธารณสุขของหน่วยบริการ เพื่อเป็นการส่งเสริมให้บุคคลสามารถเข้าถึงบริการสาธารณสุขได้อย่างทั่วถึงและมีประสิทธิภาพ ให้ใช้จ่าย เงินกองทุนโดยคำนึงถึงการพัฒนาการบริการสาธารณสุขในเขตพื้นที่ที่ไม่มีหน่วยบริการเพียงพอหรือมีการกระจาย หน่วยบริการอย่างไม่เหมาะสมด้วย

พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.๒๕๔๕ มาตรา ๔๑ ให้คณะกรรมการกันเงินจำนวนไม่เกินร้อยละหนึ่งของเงินที่จะจ่ายให้หน่วยบริการไว้เป็นเงินช่วยเหลือ เบื้องต้นให้แก่ผู้รับบริการ ในกรณีที่ผู้รับบริการได้รับความเสียหายที่เกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลของ หน่วยบริการ โดยหาผู้กระทำผิดมิได้หรือหาผู้กระทำผิดได้ แต่ยังไม่ได้รับค่าเสียหายภายในระยะเวลาอัน ควร ทั้งนี้ ตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่คณะกรรมการกำหนด มาตรา ๔๖ หน่วยบริการและเครือข่ายหน่วยบริการตามมาตรา ๔๔ และหน่วยบริการที่รับส่งต่อผู้รับบริการ มีสิทธิได้รับค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขจากกองทุนตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่คณะกรรมการกำหนด หลักเกณฑ์การกำหนดค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขตามวรรคหนึ่ง ต้องผ่านการรับฟังความคิดเห็นตามมาตรา ๑๘(๑๓) ก่อน และอย่างน้อยต้องอยู่ภายใต้เงื่อนไข ดังต่อไปนี้ อาศัยราคากลางที่เป็นจริงของโรคทุกโรคมาเป็นฐานตามข้อเสนอแนะของคณะกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐาน ครอบคลุมถึงค่าใช้จ่ายของหน่วยบริการในส่วนเงินเดือนและค่าตอบแทนบุคลากร คำนึงถึงความแตกต่างในภารกิจของหน่วยบริการ คำนึงถึงความแตกต่างในกลุ่มผู้รับบริการและในขนาดของพื้นที่บริการที่หน่วยบริการรับผิดชอบ

พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.๒๕๔๕ มาตรา ๔๗ เพื่อสร้างหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้กับบุคคลในพื้นที่ โดยส่งเสริมกระบวนการมีส่วน ร่วมตามความพร้อม ความเหมาะสม และความต้องการของประชาชนในท้องถิ่น ให้ คณะกรรมการสนับสนุนและประสานกับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น กำหนดหลักเกณฑ์ เพื่อให้องค์กรดังกล่าวเป็นผู้ดำเนินงานและบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพใน ระดับท้องถิ่นหรือพื้นที่ โดยให้ได้รับค่าใช้จ่ายจากกองทุน

สรุปกรอบและแนวคิดในการกำหนด หลักเกณฑ์การดำเนินงานและการบริหารจัดการกองทุน ประเภทบริการ กรอบตามกฎหมาย กรอบตามแนวคิด UHC 1. งบบริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว 1.1 บริการผู้ป่วยนอกทั่วไป ม.46 (1), (2) , (3), (4) 1) ตาม Health need 2) ประสิทธิผลและคุณภาพผลงานบริการ 1.2 บริการผู้ป่วยในทั่วไป ม.46 (1) 4) ประสิทธิภาพการบริหารค่าใช้จ่าย 1.3 บริการกรณีเฉพาะ 1.4 บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกัน ม.46 (2) , (3), (4) และ ม.47 1) Health need 3) การมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วน 1.5 บริการฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์ ม.46 (2) , (4) และ ม.47 1.6 บริการการแพทย์แผนไทย ม.46 (2) , (3) และ ม.47 1.7 ค่าบริการทางการแพทย์ที่เบิกจ่ายในลักษณะงบลงทุน ม.46 (3) 1.8 เงินช่วยเหลือเบื้องต้นกรณีผู้รับบริการ (ม.41 ) ม.41 1.9 เงินช่วยเหลือเบื้องต้นกรณีผู้ให้บริการ ม.18 (4) 2. ค่าบริการผู้ติดเชื้อเอชไอวีและผู้ป่วยเอดส์ ม.46 (4) และ ม.47 3. ค่าบริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง ม.46 (2) , (3), (4) 4. ค่าบริการควบคุมป้องกันความรุนแรงของโรคเรื้อรัง สำหรับผู้ป่วยเบาหวาน/ความดันโลหิตสูง ม.46 (4) 5. ค่าใช้จ่ายเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพหน่วยบริการ (หน่วยบริการที่จำเป็นต้องให้บริการในพื้นที่กันดารและพื้นที่เสี่ยงภัย) ม.46 (2), (4) 6. ค่าตอบแทนกำลังคนด้านการสาธารณสุข (หน่วยบริการสังกัดกระทรวงสาธารณสุข) ม.46 (2)

คณะอนุกรรมการที่เกี่ยวข้อง จากคำสั่งคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่ 120/2557 วันที่ 30 เมษายน 2557 แต่งตั้ง คณะอนุกรรมการ 13 คณะ ซึ่งมีชุดที่เกี่ยวข้องกับการออกแบบการบริหารเงินกองทุน ดังนี้ คณะกรรมการหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติ กลั่นกรอง คณะอนุกรรมการบริหารยุทธศาสตร์ ข้อเสนอการบริหารงบกองทุนทั้งหมด คณะอนุกรรมการพัฒนาระบบการเงินการคลัง ข้อเสนอการบริหารงบกองทุนเฉพาะเรื่อง คณะอนุกรรมการ ด้านการสื่อสาร และ ประชาสัมพันธ์ คณะอนุกรรมการด้านการแพทย์แผน ไทยและทางเลือก คณะอนุกรรมการส่งเสริมสุขภาพและ ป้องกันโรค คณะอนุกรรมการพัฒนาระบบบริการผู้ ติดเชื้อเอสไอวีและผู้ป่วยเอดส์ คณะอนุกรรมการพัฒนาระบบการดูแล ระยะยาวสำหรับผู้สูงอายุที่อยู่ในภาวะ พึ่งพิง คณะอนุกรรมกา รพัฒนาสิทธิ ประโยชน์และ ระบบบริการ ผลรับฟังความคิดเห็น ม.18(13) ปรับสิทธิประโยชน์และระบบบริการ

เห็นชอบ ตามคณะอนุกรรมการพัฒนาระบบการเงินการคลัง มติคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติครั้งที่ 8/2557 วันที่ 22 กันยายน 2557 เห็นชอบ ตามคณะอนุกรรมการพัฒนาระบบการเงินการคลัง โดยมีประเด็นเพิ่มเติม .... มอบ สปสช. และคณะอนุกรรมการพัฒนาระบบ การเงินการคลังหารือกับกระทรวง สาธารณสุข กรณี ที่อาจมีความจำเป็นต้องปรับแก้เพิ่มเติมรายละเอียด เพื่อให้สอดคล้องกับข้อมูลของกระทรวงฯ และ นโยบาย รมว./รมช.ให้ได้ข้อยุติภายใน 2 เดือน

กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปี 2558 ประกอบด้วย 6 รายการ ? รวมเงินเดือน ? รายการ ปี 57 ปี 58 ส่วนต่าง 1. บริการทางการแพทย์เหมาจ่ายรายหัว 141,430.92 140,718.74 - 0.5 % 1.1 ค่าใช้จ่ายเพื่อบริการทางการแพทย์ 103,049.63 102,530.724 1.2 ค่าแรงของหน่วยบริการภาครัฐในระบบ UC 38,381.29 38,188.021 2. บริการผู้ติดเชื้อ HIV/AIDS 2,947.00 2,811.901 - 4.6 % 3. บริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง 5,178.80 5,247.224 + 1.3 % 4. บริการควบคุม ป้องกัน รักษาโรคเรื้อรัง 801.24 908.987 + 13.4 % 5. ค่าใช้จ่ายเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพหน่วยบริการ (Hardship) กันดาร, เสี่ยงภัย, ปชก.เบาบาง 900.00 464.804 - 48.4 % 6. ค่าตอบแทนกำลังคนด้านสาธารณสุข 3,000.000 0 % รวมทั้งสิ้น 154,257.97 153,156.661 รวมกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (ไม่รวมเงินเดือนหน่วยบริการภาครัฐ) 115,876.68 114,963.640 - 0.79 % มี 6 รายการ รวมค่าแรง เงินเดือน + ค่าตอบแทน งบรวม 1.5 แสนล้าน หักงด.แล้วเหลือ 1.15 แสนล้าน ลดลง 0.79% เหมาจ่ายรายหัว ลดลง 0.5% เงินที่จะมาช่วย hardship ลดลง ค่าตอบแทนไม่ครอบคลุมต้นทุนที่เพิ่มขึ้น

งบเหมาจ่ายรายหัว ปี 2558 ? ยุบรวม ? ประกอบด้วย 9 กองทุนย่อย ประเภทบริการ ปี 2557 ปี 2558 หมายเหตุ 1. บริการผู้ป่วยนอกทั่วไป 1,056.96   2. บริการผู้ป่วยในทั่วไป 1,027.94 998.26 3. บริการกรณีเฉพาะ 271.33 301.01 4. สร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค 383.61 5. บริการฟื้นฟูสมรรถภาพ 14.95 6. บริการแพทย์แผนไทย 8.19 7. งบค่าเสื่อม 128.69 8. เงินช่วยเหลือเบื้องต้นตาม ม.41 3.32 9. เงินช่วยเหลือเบื้องต้นผู้ให้บริการ 0.10 รวม 2,895.09 ประชากรลงทะเบียน UC 48,852,000 48,606,000  ลดลง 712.2 ลบ. เคมีบำบัด - 31.33 บ. - 1.65 บ. หัตถการหัวใจ

สรุปประเด็นสำคัญสำหรับ การบริหารจัดการงบกองทุนปี 2558 Freeze อัตราเหมาจ่ายรายหัวเท่ากับปี 2557 (ขอขาขึ้น 3,060.17 บาท ได้รับ 2,895.09 บาท) จำนวนปชก. UC ลดลงจากปี 57 ซึ่งเป็นผลจากการลดความ ซ้ำซ้อนกับกลุ่มอปท. และ กลุ่มรอพิสูจน์สถานะ ยอดเงินรวมปี 58 ได้รับลดลงกว่าปี 57 ประมาณ 712.2 ลบ. บางรายการไม่ได้รับ ผลต่างกรณีนโยบายต้นทุนที่ต่างจากปี2557 (ค่าแรง 300 บ/วันและ 15,000 บ/ด, นโยบายปรับลูกจ้างชั่วคราวเป็นพนักงานกสธ.) 301.47 ลบ. บริการป้องกันการติดเชื้อเอชไอวี ควบคุม ป้องกันจิตเวชในชุมชน เพิ่มประสิทธิภาพการบริหารกองทุน + ลดต้นทุนที่หน่วยบริการ จัดสรรเงินเป็น Global budget ระดับเขตภายใต้มติอปสข.

โครงสร้างรายรับเงิน UC ที่ลงหน่วยบริการ 153,156 ลบ เงิน UC จากสปสช. (เหมาจ่ายรายหัว) สน.งบประมาณ ตัดโอนไปให้กรมบัญชีกลาง เพื่อจ่ายเป็นเงินเดือนหน่วยบริการภาครัฐ ส่วนที่เหลือจากการตัดโอนเงินเดือน ค่าแรง (เงินเดือน, ค่าจ้าง, ค่าตอบแทน ฯลฯ) งบดำเนินการ (OP, IP, PP, CR, ค่าเสื่อม กองทุนย่อยต่างๆ) 38,188 ลบ 114,963 ลบ รายรับรพ. (เหมาจ่ายรายหัว) จึงต้องมีการหักเงินเดือนคืน จากงบ UC ที่จัดสรรให้หน่วยบริการภาครัฐ

ประโยชน์ของกองทุนย่อย 1. ปกป้องการได้รับบริการนอกเครือข่ายกรณีจำเป็น 1.1 OP-AE ข้ามจังหวัด 1.2 OP refer ข้ามจังหวัด (เฉพาะที่เกินเพดานที่หน่วยบริการจ่าย) 1.3 ค่าพาหนะรับส่งต่อระหว่างหน่วยบริการ 1.4 IP newborn (DRGv5) 1.5 IP-PUC/IPPRCC/SSS (DRGv5) 3. Provider financial risk protection 3.1 Instrument-OP&IP 3.2 สารประกอบเลือดเข้มขัน สำหรับ Hemophilia 3.3 Hyperbaric O2-OP&IP 3.4 NONI (การวินิจฉัยราคาแพงและหัตถการโรคหัวใจและหลอดเลือดของบริการแบบ Ambulatory care) 3.5 Corneal transplantation 3.6 การปลูกถ่ายอวัยวะ - Liver transplant ในเด็ก - Heart transplant - BMT/Stem cell 2. เพิ่มความมั่นใจเรื่องการเข้าถึงและคุณภาพบริการ 2.1 Dialysis สำหรับ acute case-OP&IP 2.2 ยา OI [Crypto/CMV]-OP/IP (ย้ายเข้าระบบปกติ) 2.3 ยาละลายลิ่มเลือด ( STEMI, Stroke) 2.4 Leukemia & Lymphoma [รายใหม่] (ย้ายไปรวมกับ Chemo/Radio-OP&IP) 2.5 Chemo/Radio-OP&IP (รวมมะเร็งทุกอวัยวะ และเริ่มรวม IP ตั้งแต่ปี58) 2.6 Cataract [all] รวมเลนส์ 2.7 Laser project for diabetic retinopathy 2.8 Asthma & COPD 2.9 ทันตกรรมจัดฟันและฝึกพูดสำหรับผู้ป่วยผ่าตัดปาก แห่วงเพดานโหว่ 4. จำเป็นต้องกำกับการใช้บริการอย่างใกล้ชิด 4.1 ยา Methadone สำหรับ MMT 4.2 ยา จ.2 , ยา CL, ยากำพร้า 5. โรคที่ต้องบริหารแบบเฉพาะโรค 5.1 Thalassemia 5.2 Tuberculosis 5.3 การดูแลแบบประคับประคอง

ขอบคุณครับ