Interesting Case 16 Aug. 2007

ผู้ป่วยหญิงไทยคู่อายุ 64 ปี อาชีพทำนา ที่อยู่ อ.เมือง จ.ร้อยเอ็ด Admission date 12/6/50 ผู้ป่วยหญิงไทยคู่อายุ 64 ปี อาชีพทำนา ที่อยู่ อ.เมือง จ.ร้อยเอ็ด CC: สับสนและซึมลง 3 วันก่อนมารพ. PI: 1 สัปดาห์ก่อนมารพ. ทะเลาะกับบุตรสาวรุนแรง มีอารมณ์ฉุนเฉียว นอนตลอด ไม่ยอมกินข้าว กินน้ำ 5 วันก่อนมารพ.มาตรวจห้องตรวจจิตเวชได้ปรับยาเพิ่ม 3 วันก่อนมารพ.เริ่มมีอาการ ซึม พูดไม่ได้ นอนตลอด บางครั้งตื่นขึ้นมาส่งเสียงไม่เป็นภาษา มีปากสั่น มือสั่น ลุกเดินไม่ได้ มีคลื่นไส้ อาเจียน ไม่มีไข้

ไม่ยอมกินข้าว น้ำ หรือยา มีอุจจาระ ปัสสาวะราด ร่วมกับปัสสาวะออกน้อยลง ไม่มีไข้ ไม่มีชักเกร็งกระตุก ญาติเห็นอาการไม่ดีขึ้นจึงพามารพ. RI: เคยมีประวัติรักษาทางจิตเวช 7 ปีก่อนมารพ. ล่าสุดกินยาอยู่แต่ไม่ทราบยาอะไรบ้าง ญาติไม่ได้นำมาด้วย PI: ไม่มีโรคประจำตัวอื่น ไม่เคยแพ้ยา

Physical examinations GA: An elderly woman, confusion, agitation, poor co-operate V/S: BT-38 c , BP 150/80 mmHg PR-100/min , RR- 24/min HEENT: not pale , no jaudice dry lip and tongue CLN –ve

Chest &lungs: clear Heart: normal S1 S2, no mur mur Abdomen: soft, active bowel sound liver and spleen impalpable not full bladder EXT: no pitting edema, dry skin no redness of skin

CNS: disorientation to times,places,persons motor power at least grade 3 all deep tendon reflex 2+ all BBK- plantar flex both clonus –ve stiff neck can’t evaluation pupil 3 mm RTL BE no facial palsy

Investigations CBC: Hb- 14.1, Hct-43.7,WBC-18,540 Plt.-439,000 PMN-81 Lo-14,Mo-4 Eos-0.1 BS-184 BUN/Cr-28.8/1.1 Na-128 K-4.4 HCO3-26.7 Cl-95 Ca 10 Po4 4 Mg 3.1

LFT: Chol 148 TP 9. 1 Alb 4. 4 Glob 4. 7 TB 0. 9 DB-0 LFT: Chol 148 TP 9.1 Alb 4.4 Glob 4.7 TB 0.9 DB-0.1 ALT 51 AST 41 ALP 235 UA: Sp.gr. 1.010 pH 7 albumin 3+ glucose –ve Ketone –ve blood –ve WBC 3-5 RBC 0

Serotonin syndrome The serotonin syndrome clinical triad of 1 mental-status changes, 2 autonomic hyperactivity, 3 neuromuscular abnormalities

Laboratory abnormalities in severe cases metabolic acidosis rhabdomyolysis elevated levels of serum aminotransferase creatinine renal failure disseminated intravascular coagulopathy.

Hx เพิ่มเติม Dx. Bipolar disorder since 2547 on lithium (300)1×3 o pc มีการปรับยาตาม disease activity จนล่าสุด on lithium(300) 2×1 o hs Last F/U 7 มิ.ย. 50 ปรับยาเพิ่มเป็น lithium(300) 1×3 o pc และ lorazepam (0.5) 1×1hs

Lithium level 3.4 mEq/L Diagnosis: Lithium intoxication

How to management in this patient

Specific RX Set HD emergency Supportive RX 5%DNSS 1000 cc IV drip 160 cc/hr Airway Breathing assesment

Lithium levels 12/6 13/6 14/6 3.4 3.1 0.5 TFT: T4 7.6 T3 42.99 FT4-0.89 TSH-0.87

Lithium intoxication T. Saisut

Lithium Use to treat manic depressive since 1950 Therapeutic index 0.6-1.2 mEq/L Lithium carbonate dose 900-1200 mg/day In 300 mg contain 8.12 mEq of lithium ion Volume of distribution 0.7-0.9 L/kg haft life 18-20 hr structure~ Na

Absorbed from GI tract Blood stream Free drug not conbind with albumin Distribution to CSF and tissue

90% of free form excrete from kidneys glomerular 80% absorb at proximal tubule 20% in urine

Symptoms and signs systems Acute Chronic Cardiovascular QT prolong ST and T abnormalities myocarditis Cutaneous None Dermatitis, ulcers,localized edema Renal Concentrating defects Nephrogenic DI,Interstitial nephritis,RF

System Acute Chronic GI N/V Minimal Hematologic Leukocytosis Aplastic anemia Endocrine None Hypothyroidism Congenital

lightheadedness,fine tremor Neurologic Acute Chronic Mild Weakness, lightheadedness,fine tremor Same Moderate Muscle twitching,tinnitus,Drowsiness,hyperreflexia,slurred speech,apathy same Severe Confusion,clonus,coma, seizure,muscle irritability,EPS Parkinson’s,psychosis,Memory deficits,Pseudotumor cerebri

ปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดพิษจาก lithium Anorexia Cystic fibrosis Decreased effective circulating volume Cirrhosis Congestive heart failure NS Decrease sodium intake DI DM Gastroenteritis Infections Drug interaction,overdose Renal insufficiency Schizophrenia Surgery Volume depletion

Drugs interaction with lithium Effect on lithium conc. Diuretic Thiazide ↑ Loop diuretics ↓ Osmotic diuretics K+ sparing Methyl xanthine Acetazolamide ACEI

Drug Effect on Lithium conc. NSAID ↑ Indomethacin Ibuprofen Mefenamic acid Naproxen Sulindac none Aspirin

Treatments ABCD Decrease absorption  gastric lavage within 1 hr, activated charcoal not useful Increase elimination 1 correct dehydration isotonic or hypotonic with NSS 2 Hemodialysis

Indication for hemodialysis Renal failure or severe neurologic dysfunction Acute poisoning  Lithium level ≥ 4mEq/L ร่วมกับมีอาการพิษจาก lithium Chronic or acute on chronic poisoning Lithium level ≥ 2.5 mEq/Lร่วมกับมีอาการพิษจาก lithium

Thank you for attention