โรคกระดูกสันหลังเสื่อม กิตติ จิระรัตนโพธิ์ชัย MD, PhD, LLB

วัตถุประสงค์ กระดูกสันหลังปกติ การเปลี่ยนแปลงของกระดูกสันหลังตามวัย โรคกระดูกสันหลังเสื่อม พยาธิกำเนิด กลุ่มอาการทางคลินิก แนวทางการวินิจฉัย แนวทางการรักษา

กระดูกสันหลังปกติ กายวิภาค หน้าที่ 26 Vertebra 23 Disc 24x2 facet joints 23x2 endplates (29)x2 nerve roots Ligaments หน้าที่ แกนกลางโครงร่าง รับโหลด เคลื่อนไหว ป้องกันไขสันหลังและรากประสาท

กระดูกสันหลังเสื่อม มีการเปลี่ยนแปลงด้าน Morphology, anatomy, histology, physiology, biochemistry, neurology, pathology, biomechanics, & functions ที่เกิดขึ้นกับโครงสร้างกระดูกสันหลัง Disc, body, endplate, facet, ligament & capsule โดยอาจไม่ส่งผลให้เกิดกลุ่มอาการทางคลินิก Aging spine หรือเกิดกลุ่มอาการทางคลินิก Degenerative spine diseases Degenerative disc diseases

Intervertebral disc degeneration Genetic factors Age, Nutrition Environmental factors Changes in NP proteoglycan, water, collagen II, cell density cell death, collagen I Changes in AF & endplate vascular & neural invasion endplate vascularity, fracture Disc morphology changes Inappropriate response to load

Disc degeneration Loss of disc height & abnormal load distribution Spondylotic changes of the body & facet joint Facet joint hypertrophy & Capsular laxity instability Hypertrophy of ligamentum flavum, ossification Ossification of posterior longitudinal ligament

Disc Facet Kirkkaldy_Willis (1982) Three stages of spinal degeneration Dysfunction Synovitis Dysfunction Circumferential tears Continuing Herniation Radial tears degeneration Intermittent axial pain Instability Capsular laxity Instability Internal disruption Subluxation Lateral nerve Disc resorption entrapment Persistent back & leg pain Stabilization Enlargement of One level stenosis Osteophytes articular processes Multilevel spondylosis and stenosis Leg pain ± neurological deficit

โครงสร้าง Morphology Physiology Function Disc ความสูงลดลง Content changes Motion & load Vertebral body Osteoporotic changes Load function Endplate Sclerosis osteophyte vascularity Marrow changes Facet & capsule Hypertrophy Subluxation Cartilage content change Ligament elasticity Spinal cord & root changes Function changes

Imaging of spine degeneration Spondylotic changes Vacuum disc

Traction spur พบใน instability Osteophyte Traction spur พบใน instability Marginal syndesmophyte พบใน spondyloarthropathy Non-marginal syndesmophyte พบใน diffuse idiopathic skeletal hyperostosis

Endplate & marrow changes Internuclear cleft Schmorl’ node OPLL Endplate & marrow changes Cord signal changes in T1 & T2-weighted

อาการทางคลินิก Pain Neurodeficit Defor mity Insta bility Axial pain Radicular pain Referred pain Radiculopathy Myelopathy Spondylolisthesis Scoliosis Kyphosis Abnormal load Abnormal motion of spinal segment

SInstability

Degenerative disc diseases กลุ่มโรคซึ่งเป็นผลจากหมอนรองกระดูก สันหลังเสื่อม Axial pain / radiculopathy / myelopathy caused by , disc degeneration, disc herniation or spondylotic changes Facet joint arthritis Spinal stenosis Spondylolisthesis, scoliosis, kyphosis Ossification of PLL, OYL

Symptom/sign กลุ่มโรค วินิจฉัย Pain Axial Radicular Referred Spondylosis, facet Nerve root Enthesitis, visceral ประวัติ ตรวจร่างกาย Radiology X-ray F/E views Oblique view CT MRI EMG LAB Radiculopathy Myelopathy HNP, stenosis CSM, OPLL, OYL Deformity Scoliosis, listhesis, kyphosis Instability Abnormal spinal motion segment

HNP CSM OPLL OYL

Sspondylolytic spondylolisthesis sspondylosis Sspondylolytic spondylolisthesis Spars defect Sdegen. scoliosis SNormal SHNP SStenosis SOYL

Treatment of degenerative spine Pain Neurodeficit Defor- mity Insta- bility Decompression Conservative or surgical treatment of the causes Instrumented reduction and fusion Fusion with or without instrumentation

Back or neck pain Non-radicular back or neck pain Acute (4 wk), subacute & chronic Back or neck pain with radiculopathy Acute, subacute & chronic (>12 wk) Another specific spinal causes

Treatment options Medications Non-medications Intervention techniques Acute, subacute, chronic Non-medications Intervention techniques Subacute, chronic Surgery Chronic

Surgical treatment Indications Cauda equina syndrome Progressive myelopathy or radiculopathy Severe myelopathy or radiculopathy Correct deformity Unstable spine Failure conservative treatment at least 3 months for mechanical pain

SDecompression SDecompression + fusion + stabilization SDecompression + reduction +fusion + stabilization

Evidence summary Acute Chronic nonradicular Chronic radicular Treatment of back pain Acute Chronic nonradicular Chronic radicular Medications Acetaminophen NSAIDs Muscle relaxant Acetaminophen , NSAIDs, Opioids, Antidepressants , Anticonvulsants Non medications Superficial heat, Stay active Education Multidisciplinary Rx., exercise, manipulation, massage, acupuncture Intervention techniques Medial branch block (±) Chemonucleolysis Epidural steroid (HNP) Spinal cord stimulation (failed back) Surgery Total disc replacement Discectomy Decompression Fusion Interspinous spacer

สรุป กระดูกสันหลังเสื่อมเกิดขึ้นเสมอถ้ามีอายุยาวนานพอ แต่มีบางคนเท่านั้นที่เกิดอาการ ผลจากกระดูกสันหลังเสื่อมอาจทำให้เกิดอาการปวด ไขสันหลังและรากประสาททำงานผิดปกติ กระดูกสันหลังไม่มั่นคง กระดูกสันหลังผิดรูป วิธีการรักษาขึ้นกับอาการของผู้ป่วย (รักษาอาการปวด คลายการกดเบียดรากประสาท ไขสันหลัง ทำให้กระดูกสันหลังมั่นคงและจัดแนวกระดูกให้ดีขึ้น)

Case Hx. A 60-year-old male presented with progressive difficulty on walking and hand using for 6 months. PE. Spastic gait, Lhermitte’s sign +, Grip release +, Finger escape+, scapulohumeral reflex + Hoffman’s sign+, Babinski -, clonus – Decreased pinprick L5 Rt EHL gr IV Rt 3+ 1+

a b c (a-b)/b X 100 = 15% (b-c)/c X 100 = 15% (a-c)/a X 100 = 25% After Sx. b 4 Mo c 4 Yr

แหล่งความรู้เพิ่มเติม ตำราโรคกระดูกสันหลังเสื่อม โดยรองศาสตราจารย์ กิตติ จิระรัตนโพธิ์ชัย 2553 ตำราที่เกี่ยวข้องในห้องสมุดคณะแพทย์

Schmorl’s nodes

Center for evidence-based medicine, Oxford, UK Level of evidence Level Study (Systematic reviews ;SR) I High quality RCTs; Narrow confidence interval SRs of Level I study with consistent results II Lesser quality RCT Prospective comparative study SRs of Level II or Level I study with inconsistent results III Case control study Retrospective comparative study SRs of Level III IV Case series V Expert opinion Center for evidence-based medicine, Oxford, UK

Overall strength of evidence Finding from the studies Good evidence Level I studies Fair evidence Level II studies Poor evidence Level III, IV studies Inconsistent/insufficient

Grading of recommendation Definition A Strongly recommends Good evidence that intervention improves health outcomes; Benefits > harm B Recommend for some eligible patients At least fair evidence; benefit > harm; low cost C Not recommend or against At least fair evidence; benefit ~ harm D Against interventions At least fair evidence that intervention is ineffective; harm > benefit I Insufficient evidence to recommend or against US Preventive Task Force for Grading strength of evidence

Effect size of treatment No effect, small, moderate, large effect Small Moderate Large Decrease VAS (0-100) 5-10 10-20 >20 Improve ODI (0-100) Standard mean difference 0.2-0.5 0.5-0.8 >0.8 US Preventive Task Force for Grading strength of evidence

Acute LBP Chou et al., Spine 2009 Treatment Level of evidence Effect size Grading of Recom. Acetaminophen NSAIDs Muscle relaxants Good Small-moderate B Stay active, education Manipulation, herbal Superficial heat Fair B-C Bed rest, exercise No effect D Deep heat, , TENS, Acupuncture, support, Back school, ultrasound, Traction Poor No-Small I Chou et al., Spine 2009

Subacute & Chronic LBP Chou et al., Spine 2009 Treatment Level of evidence Effect size Grading of Recom. Multidisciplinary, Exercise, manipulation massage, acupuncture Good-fair Moderate B NSAIDs ,Acetaminophen opioids Small-Moderate Antidepressants Anticonvulsants Benzodiazepines Acupuncture, back school Fair B-C Traction, mattress No benefit D Laser, Lumbar support TENS, ultrasound, short wave, biofeedback, traction Poor Unable to estimate I Chou et al., Spine 2009

Interventional techniques for non-radicular back pain Treatment Level of evidence Effect size Grading of Recom. Medial branch block Fair Small-moderate B-C Epidural adhesiolysis (failed back) C Facet joint injection No benefit D Intradiscal steriod injection Local, botulinum, epidural injection Poor Unable to estimate I SI joint injection Radiofrequency denervation Spinal cord stimulation Intrathecal therapy Coblation nucleoplasty No trials

Interventional techniques for discogenic & radicular back pain Treatment Level of evidence Effect size Grading of Recom. Chemonucleolysis Good Moderate B Epidural steriod injection (caudal>interlaminar>transfo raminal) Fair Spinal cord stimulation (for failed back surgery) Intradiscal steriod inj. No effect C (for spinal stenosis) IDET, Radiofrequency denervation Poor Unable to estimate I Coblation nucleoplasty No trials

Surgery Treatment Level of evidence Effect size Grading of Recom. Micro / open discectomy Good Moderate B Stenosis decompression Interspinous spacer (X-STOP) Fair Full endoscopic disc surgery Other minimally invasive disc surgery Fair-poor Unable to estimate I Fusion Total disc replacement Nucleus replacement Poor