การจัดการความเสี่ยงด้านยา ปี 2550

หน่วยงานที่รายงาน

สถิติความคลาดเคลื่อนทางยา OPD + IPD ปีงบ 2550

อัตราเสี่ยง ต่อ 1000 วันนอน Medication Error 2550 อัตราเสี่ยง ต่อ 1000 วันนอน

ME ปี 2549 - 2550

ME 2แยกตามความรุนแรง ปี 2549 - 2550

Dispensing Error 2550

การแพ้ยาซ้ำ

OPD - Prescription Error แยกตามแผนก จำนวนปัญหา ร้อยละ (%) สูติ-นรีเวชกรรม 97 6.08 ศัลยกรรม 235 14.74 อายุรกรรม 668 41.91 กุมาร 96 6.02 กระดูก ข้อ และ เฝือก 27 1.69 จักษุ 14 0.88 หู คอ จมูก 35 2.19 จิตเวช 36 2.26 ปกส-GP 129 8.09 ทันตกรรม 22 1.38 PCU 165 10.35 อุบัติเหตุ ฉุกเฉิน 24 1.50 ห้องตรวจนอกเวลาราชการ 46 2.89 รวม 1594

แยกตามประเภทของปัญหา OPD - Prescription Error แยกปัญหา แยกตามประเภทของปัญหา ปัญหาที่พบ จำนวนปัญหา ร้อยละ (%) 1.ผู้ป่วยต้องการยาเพิ่มในการรักษา 24 1.50 2.ผู้ป่วยได้รับยาที่ไม่เหมาะสม 83 5.21 3.ขนาดยาน้อยเกินไป 34 2.13 4. ขนาดยามากเกินไป 114 7.15 5. ผู้ป่วยไม่ใช้ยาตามที่แพทย์สั่ง 6.ผู้ป่วยรับยาที่เคยเกิดผลไม่พึงประสงค์ 47 2.95 7. เกิดปฏิกิริยาระหว่างยา 2 0.12 8.ได้รับยาที่ไม่มีข้อบ่งชี้ / ไม่มีอาการต้องใช้ยานั้น 5 0.31 9.1 ได้ยาซ้ำซ้อน 102 6.40 9.2 คำสั่งไม่ชัดเจน 9.2.1 เขียนไม่ชัดเจน/เขียนผิด 9.2.2 ไม่บอกความแรงยา 9.2.3 ไม่บอกจำนวนยา / วิธีใช้ 9.2.4 คำย่อไม่เหมาะสม 466 338 232 29.23 21.20 14.55 2.94 9.3 จำนวนยาไม่สัมพันธ์กับวันนัด 21 1.32 9.4 วิธีการบริหารยาไม่เหมาะสม 79 4.96 รวม 1594

คำย่อที่ไม่เหมาะสม P 10 ผลการปรึกษาเปลี่ยนเป็น propanolol 10 PNL(10) ผลการปรึกษาเปลี่ยนเป็น propanolol 10 Humulin ผลการปรึกษาเปลี่ยนเป็น Humulin 70/30 * BA, BABY ผลการปรึกษาเปลี่ยนเป็น baby ASA T10 ผลการปรึกษาเปลี่ยนเป็น tranxene 10 GB ผลการปรึกษาเปลี่ยนเป็น Glibenclamide P-F ผลการปรึกษาเปลี่ยนเป็น parafon -forte lora (may be loratadine – lorazepam)ผลการปรึกษาเปลี่ยนเป็น ativan SSZ (50) ผลการปรึกษาเปลี่ยนเป็น salazopyrin 500 E5 ผลการปรึกษาเปลี่ยนเป็น Enaril ATN ผลการปรึกษาเปลี่ยนเป็น Atenolol

ผู้ป่วยได้รับยาที่ไม่เหมาะสม เดิมใช้ dilatend 12.5 วันนี้สั่ง diltiazem เดิมใช้ ASA gr I 2x1 วันนี้สั่ง gr V 2x1 เดิมใช้ Plendil(5) 2x1 วันนี้สั่ง plendil (10) 2x1 เดิมใช้ betaloc วันนี้สั่ง betalol (propanolol) เดิม alprazolam (0.5)1/2 x hs วันนี้สั่ง Apresoline(0.5) ½ x hs เดิม diltiazem วันนี้สั่ง dilantin เดิม Fluoxetine วันนี้สั่ง Fluanxol เดิม plendil 5 วันนี้สั่ง Enaril 5 MTV 3 q พฤหัสบดี ผลการปรึกษา เปลี่ยนเป็นยา MTX MTX วันนี้สั่ง MTV **** เดิมใช้ co-diovan วันนี้สั่ง cordarone Cardura (2) วันนี้สั่ง cordarone

อุบัติการณ์ ME2 : ระดับ E + HAD มกราคม 50 Chloral hydrate 1 (B) - จ่ายยาไม่มีคำสั่งใช้ Dopamine 1 (C) - ผสมผิดความแรง Insulin 1 (D) – ไม่ได้ให้ RI ตาม condition ที่แพทย์สั่งใช้ Pethidine 1 (B) - จ่ายสติ๊กเกอร์ผิด Chemotherapy 2 (B) – ติดฉลากผิด Potassium Chloride Elixir 1 (B) - ระบุจำนวนไม่ชัดเจน

อุบัติการณ์ ME2 : ระดับ E + HAD กุมภาพันธ์ 50 Dilantin (D) – ไม่ได้ให้ยากิน หลัง off ยาฉีด Methotrexate (B) – สั่งยาเป็น MTV Morphine inj (C) – dilute ยาความเข้มข้นน้อยกว่าที่สั่ง มีนาคม 50 Xylocain viscous (F) – สั่ง Glycerine จ่ายยา/ให้ยาผิดชนิด ให้ Calcium gluconate (D) ช้ากว่ากำหนด 2 ชั่วโมง

อุบัติการณ์ ME2 : ระดับ E + HAD มิถุนายน 50 Supralip (E) – liver toxic – liver enzyme เพิ่มสูง กรกฏาคม 50 MgSO4 inj (D) – สั่ง MgSO4 10%, 10 ml ได้ 50% แพ้ยาซ้ำ (E) – แพ้ amox ได้ รับ Amoxy กลับบ้าน ไปคลินิกใกล้บ้าน ฉีด CPM + Dexa inj Doxorubicin (F) – dose ที่ต้องได้ = 16.83 mg/day x 3 day dose ได้จริง = 60 mg/day x 3 day

อุบัติการณ์ ME2 : ระดับ E + HAD สิงหาคม 50 แพ้ยาซ้ำ (E) – Hx แพ้ brufen+voltaren ตั้งแต่ 30 ตค 46 ติด sticker แพ้ยาสีชมพูไว้ที่หน้า OPD card มารพ. 27/8/50 12.30 น. ได้ voltaren tab admit 27/8/50 20.30 น. แพ้ยา * Dilantin inj (D) – incompatible with D5W

อุบัติการณ์ ME2 : ระดับ E + HAD กันยายน 50 Taxol inj (D) : extravasation Mesna inj (D) : ลืมให้ก่อนได้รับยา Ifosfamide Enoxaparin (D) : จ่ายยาผิด – ให้ยาผิด / fraxiparine E. KCL (C) : ให้ยาผิดคน (คัดลอกใบเหลืองผิดคน) Miracid (C) : ให้ยาผิดคน (ย้ายเตียง แต่ไม่ได้ย้ายยา)

อุบัติการณ์ ME2 : ระดับ E + HAD ตุลาคม 50 E.KCl ผิดคน (D) : ดู lab/order/ให้ยา ผิดคน (PD-AD) Ranitidine,Dimen inj (D): ลืมให้ยา pre-med chemo Tx