การประเมิน RF 4.1 โรคไม่ติดต่อรอบ 2 NOTE: To change the image on this slide, select the picture and delete it. Then click the Pictures icon in the placeholder to insert your own image. สุจันทร์ ขันตี 28 เมษายน 2560

กรอบการบริหารจัดการโรคเรื้อรังโดยกลไก DHB. อำเภอ Goals 1. ลดปัจจัย เสี่ยง ต่อ การเกิดโรค DM/HT ใน ประชากร ทั่วไป 2. ลดอัตรา การเพิ่มของ ผู้ป่วย DM/HT ราย ใหม่ 3. ชะลอการ เกิด ภาวะแทรก ซ้อน ใน กลุ่มผู้ป่วย DM/HT KPI-NCD Clinic plus คณะกรรมการ DHB/PCC 1.อัตราผู้ป่วยในพื้นที่ที่ขึ้นทะเบียนรักษา 2.อัตราได้รับการตรวจ HbA1C ประจำปี 3.อัตราที่ได้รับการตรวจไขมัน 4.อัตราได้รับการตรวจ Retinal exam 5.อัตราได้รับการตรวจ Complete foot exam 6.อัตราควบคุม BP ≤140/90 mmHg 7.อัตราผู้ป่วย Hypoglycemia 8.อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะอ้วนลงพุง 9.อัตราประชากรในความดูแลที่เป็นกลุ่มเสี่ยง ต่อการเกิดโรคเบาหวานได้รับการคัดกรองด้วยวิธี Impaired Fasting Glucose (IFG) 10.อัตราผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่ลดลง 11.อัตราผู้ป่วย HT ในพื้นที่ที่ขึ้นทะเบียนรักษา 12.อัตราผู้ป่วยความดันโลหิตสูงรายใหม่ลดลง 13.อัตราการควบคุมความดันโลหิตได้ดี 14.อัตราผู้ป่วย DM/HTที่ได้รับการคัดกรอง ภาวะแทรกซ้อนทางไต และมี CKD Stage 3ขึ้นไป 15.อัตราผู้ป่วย DM/HTได้รับการประเมินความ เสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD) คณะทำงาน NCD board กองทุน /อปท. คลินิกไตเสื่อม คลินิกบุหรี่ NCD clinic PLUS DPAC Clinic Node & ทีมวิชาการ รพ.สต./กองทุนตำบล รพ.สต./กองทุนตำบล รพ.สต./กองทุนตำบล พี่เลี้ยงกองทุน NGO, เอกชน ภาครัฐ รร. วัด ชมรม DMHT อสม. บทบาทหน้าที่ NCD Board อำเภอ ทำหน้าที่หลักในการกำหนดแนวทาง/ทิศทาง/เป้าหมาย/แผนงาน NCD Clinic ทำหน้าที่จัดบริการตามแนวทาง CCM ที่กำหนด/จัดทำระบบข้อมูล/ระบบส่งต่อ+ส่งกลับ รพ.สต. ทำหน้าที่เชื่อมโยงข้อมูลและระบบบริการระหว่าง NCD Clinic กับเครือข่ายสุขภาพชุมชน กองทุน อปท. ทำหน้าที่สนับสนุนงบประมาณเพื่อการจัดการปัจจัยเสี่ยงตามเมนู/สนับสนุนชมรม DM/HT เพื่อให้ผู้ป่วยและประชาชนดูแลสุขภาพตนเองได้อย่างถูกต้อง District health board สนับสนุนให้มีการดำเนินงานตามแผน/ติดตาม กำกับให้บรรลุตามเป้าหมาย KPI เกณฑ์คุณภาพ ลดอัตราผู้ป่วย DM รายใหม่ ลดอัตราผู้ป่วย HT รายใหม่

กิจกรรมสำคัญเพื่อบรรลุเป้าหมาย Essential Task การกำหนดทิศทางนโยบายและระบบจัดการข้อมูลในอำเภอ คณะกรรมการ NCDs /แผน /ผลการประชุม ระบบข้อมูล ทีแสดงถึงสถานการณ์โรค ปัจจัยเสี่ยง และผลงาน การป้องกัน ผู้ป่วยรายใหม่และลดปัญหาโรคแทรกซ้อน กระบวนการคัดกรอง จัดการกลุ่มปกติ เสี่ยง ป่วย ผู้ป่วยรายใหม่ การสนับสนุนการจัดการตนเองเพื่อควบคุม ระดับน้ำตาล ความดันโลหิต การประเมินจัดการความเสี่ยงโรคแทรกซ้อน หัวใจ หลอดเลือด (CVD Risk) แผลที่เท้า การมีส่วนร่วมของ ภาคประชาชนและชุมชน คัดกรอง เบาหวาน ความดันดลหิตสูง โรคแทรกซ้อน หัวใจ หลอดเลือด (CVD Risk) สื่อสารเตือนภัย รณรงค์ 3 อ.2 , ลดการบริการบริโภคเกลือและNa ,Home Oxygen นวัตกรรม งานวิจัย R2R ดำเนินงานร่วมกันในภาพรวมอำเภอ ร่วมกับสถาบันศึกษา องค์กรอื่น , บุคคล

Thank you