แพทย์หญิงดนุชา ช่อเฟื้อง การดำเนินงานตามแผน การตรวจราชการกระทรวงสาธารณสุข ประจำปีงบประมาณ 2560-2564 สาขา Palliative Care แพทย์หญิงดนุชา ช่อเฟื้อง

แผนการดำเนินงาน ขั้นตอนที่1 Palliative care team+Care manager+CPG Strong opioid medication+ทางเลือก ขั้นตอนที่2 Family meeting+Advance care planning Pain/Palliative Clinic ขั้นตอนที่3 การดำเนินงานร่วมกับชุมชน ขั้นตอนที่4 การสร้างเครือข่ายและแนวทางการรับส่งต่อ มีคลังอุปกรณ์ที่ใช้ในการสนับสนุนผู้ป่วย ขั้นตอนที่5 การติดตามการบรรลุเป้าหมาย มีงานวิจัยหรืองานพัฒนาคุณภาพ

ขั้นตอนการดำเนินงาน คำนิยาม 8กลุ่มโรค 10ข้อบ่งชี้ การให้ข้อมูล Family meeting and advance care planning การดูแลตามมาตรฐาน กรมการแพทย์

กำหนดกลุ่มโรค โรคมะเร็ง Neurological disease/Stroke CKD ที่ต้องรับ RRT และCKDที่มีภาวะคุกคามชีวิต Pulmonary and Heart disease Multiple trauma patient Infectious disease HIV/AIDS Pediatric Aging/Dementia

กำหนดข้อบ่งชี้ มีการถดถอยของการประกอบกิจกรรมประจำวัน (PPS≤50/KPS ≤50/ECOG≥3) Multiple Co-morbidity โรคอยู่ในระยะลุกลาม ไม่คงตัว มีอาการซับซ้อนที่ไม่สุขสบายมาก Terminal delirium Cachexia,น้ำหนักลดต่อเนื่อง,Serum alb<2.5 mg/dl ต่อเนื่อง Persistent hypercalcemia ไม่ตอบสนองต่อการรักษา ผู้ป่วยหรือครอบครัวเลือกที่จะไม่รักษาต่อไปอย่างเต็มที่ เข้ารับการรักษาในรพ.อย่างไม่คาดหมายบ่อยครั้ง มีเหตุการณ์ที่มีผลกระทบ เช่น การล้มรุนแรง ภาวะสูญเสีย การรับเข้าดูแลในสถานพยาบาล/บริบาล

นิยามผู้ป่วยระยะท้าย โรครักษาไม่หายที่มีภาวะคุกคามชีวิต มีการพยากรณ์โรค 6 เดือน กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข

การดำเนินงาน การดูแลแบบประคับประคอง จังหวัดเชียงใหม่

แผนการดำเนินงาน ขั้นตอนที่1 ผลักดันการสร้างทีมงานที่ผ่านการอบรม ผลักดันการจัดตั้ง Palliative clinic ผลักดันการใช้ Strong opioid medication ขั้นตอนที่2 ผลักดันการสร้างแนวทางการดูแลผู้ป่วยตามบริบท, Family meeting+Advance care planning สร้างเครือข่ายและแนวทางการรับส่งต่อ ขั้นตอนที่3 ผลักดันการดำเนินงานร่วมกับชุมชน ผลักดันการมีคลังอุปกรณ์ ขั้นตอนที่4 การติดตามงานให้บรรลุเป้าหมาย ผลักดันงานวิจัย/พัฒนาคุณภาพ

กลุ่มเป้าหมายและตัวชี้วัด การนิเทศและประเมินผล ขั้นตอนการดำเนินงาน วัตถุประสงค์ ผู้ป่วยระยะท้ายได้รับการดูแลแบบประคับประคองตามมาตรฐานจนถึงวาระสุดท้าย กลุ่มเป้าหมายและตัวชี้วัด ผู้ป่วยมะเร็งระยะลุกลาม 5ตัวชี้วัดคุณภาพ การนิเทศและประเมินผล แผนการตรวจราชการ

ตัวชี้วัดจังหวัดเชียงใหม่ ผู้ป่วยกลุ่มเป้าหมายได้รับการดูแลแบบประคับประคองมากกว่าร้อยละ 50 อัตราการนอนโรงพยาบาลด้วยอาการรบกวนซ้ำใน 28 วันของผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลแบบประคับประคอง น้อยกว่าร้อยละ 10 อัตราการเข้ารับการรักษาที่ห้องฉุกเฉินด้วยอาการรบกวนซ้ำใน 48 ชั่วโมง ของผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลแบบประคับประคอง น้อยกว่าร้อยละ 10 ผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลแบบประคับประคองมีการรักษาด้วย Strong opioid medication มากกว่าร้อยละ 30 ผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลแบบประคับประคองมีการบรรลุเป้าหมายตาม Advance care plan มากกว่าร้อยละ 80

แนวทางการดูแลผู้ป่วย ระยะท้ายแบบประคับประคอง จังหวัดเชียงใหม่

การดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง ยอมรับและพร้อมเผชิญความตายอย่างสมศักดิ์ศรี เตรียมพร้อมทุกด้านก่อนตาย ดูแลครอบครัวหลังการสูญเสีย เปลี่ยนจากยืดเวลาก่อนตายเป็น “อยู่ให้มีความสุขอย่างไรในเวลาที่เหลืออยู่” คุณภาพชีวิต เปลี่ยนจากการรักษาโรคเป็น “การดูแลคน” คนป่วย ครอบครัว

แนวทางการดำเนินงาน พบผู้ป่วยที่ควรได้รับการดูแลแบบประคับประคอง Family meeting and advance care planning ทุกราย ให้การดูแลแบบประคับประคองตามบริบทแต่ละอำเภอ ส่งดูแลต่อเนื่องที่บ้านทุกราย นัดติดตามการรักษาที่ Palliative Clinic ทุกราย

แนวทางการพัฒนาตามบริบท องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ส่งเสริมบทบาทพระสงฆ์ ระบบผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน และเยี่ยมบ้าน จัดทำแนวทางการดำเนินงานทุกจุด จัดทำคู่มือ กำหนดบัญชีรายการยาและอุปกรณ์ ความเพียงพอและการเข้าถึงยาที่จำเป็นต่อการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง ความปลอดภัยในการใช้ยาและการควบคุมยามอร์ฟีน กำหนดโครงสร้างและบทบาทที่ชัดเจน พัฒนาศักยภาพทีมและเครือข่าย จัดระบบการประสานงาน พัฒนาทีมและเครือข่าย พัฒนายาและอุปกรณ์ สนับสนุนบทบาทของชุมชน พัฒนารูปแบบและบริการ

ทุกคนมีสิทธิ์เลือกการดูแลในระยะท้ายของชีวิต