การพัฒนาระบบบริการ NCD clinic plus

4 ปัจจัยเสี่ยงทางพฤติกรรม ต่อ 4 กลุ่มโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ขอบเขต และ 4 ปัจจัยเสี่ยงทางพฤติกรรม 4 การเปลี่ยนแปลงทางสรีรวิทยา ต่อ 4 กลุ่มโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง โรคปอดเรื้อรัง โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคเบาหวาน โรคมะเร็ง กิจกรรมทางกาย ไม่เพียงพอ การดื่มสุรา พฤติกรรมบริโภคอาหาร การสูบบุหรี่ น้ำหนักเกิน, ความดันโลหิตสูง, น้ำตาลในเลือดสูง,โคเลสเตอรอลสูง แผนการดำเนินงานในปี 60 กรมยังคงยึด เป้าหมายป้องกันควบคุมโรค เพื่อการลดโรคและภัยสุขภาพ ซึ่งเป็นแผนระยะยาว ทั้งโรคติดต่อที่สำคัญ โรคไม่ติดต่อ การควบคุมปัจจัยเสี่ยง และโรคประกอบอาชีพ

ตัวชี้วัด และเป้าหมายการลดโรค HT = (รอวิเคราะห์ข้อมูล) สอดคล้องกับ ยุทธศาสตร์ชาติระยะ 20 ปี (ด้านสาธารณสุข) ที่เกี่ยวข้องกับ สำนักโรคไม่ติดต่อ ตัวชี้วัด เป้าหมายระยะ 5 ปี 2560 2561 2562 2563 2564 PP& P Excellence (ส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค และคุ้มครองผู้บริโภคเป็นเลิศ) แผนงานที่ 3 : การป้องกันควบคุมโรคและลดปัจจัยเสี่ยงด้านสุขภาพ 1. อัตราผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงรายใหม่จาก Pre-DM และ Pre-HT DM = ≤ 2.40% HT = (รอวิเคราะห์ข้อมูล) DM = ≤ 2.28% DM = ≤ 2.16% Service Excellence (บริการเป็นเลิศ) แผนงานที่ 6 : การพัฒนาระบบบริการสุขภาพ (Service Plan) 2. ร้อยละของผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงที่ควบคุมได้ DM = ≥ 40% HT = ≥ 50% 3. ร้อยละของผู้ป่วย DM, HT ที่ขึ้นทะเบียนได้รับการประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด CVD Risk ≥ 80% ≥ 82.5% ≥ 85% ≥ 87.5% ≥ 90% 1 2

มาตรการ : 2P2S “ประชาชนสุขภาพดี ปลอดจากภาระโรคไม่ติดต่อที่ป้องกันได้” เป้าหมาย และมาตรการการดำเนินงานโรคไม่ติดต่อ “ประชาชนสุขภาพดี ปลอดจากภาระโรคไม่ติดต่อที่ป้องกันได้” ผู้ป่วย DM รายใหม่จาก Pre-DM ลดลง ผู้ป่วย HT รายใหม่จาก Pre-HT ลดลง ผู้ป่วย DM/HT ได้รับการคัดกรอง CVD Risk ผู้ป่วย DM ควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี เพิ่มขึ้น ผู้ป่วย HT ควบคุมระดับความดันได้ดี เพิ่มขึ้น ลดเสี่ยง (กลุ่มปกติ) ลดป่วย (กลุ่มเสี่ยง) ลดภาระโรค และลดตายก่อนวัยอันควร (กลุ่มป่วย) เป้าหมาย 4.การเฝ้าระวัง และติดตามประเมินผล (Surveillance and M&E) 1.การนำขับเคลื่อนนโยบายและสร้างพันธมิตรความร่วมมือ (Policy & Advocacy) 3.เสริมสมรรถนะ ของระบบบริการสุขภาพ(Strengthen Health System) 2.ส่งเสริมสุขภาพ และลดความเสี่ยง (Promotion and Risk Reduction) P S มาตรการ : 2P2S

P P S S ชุดกิจกรรม ภายใต้มาตรการป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อ มาตรการ 1. การนำขับเคลื่อนนโยบายและสร้างพันธมิตรความร่วมมือ (Policy & Advocacy) มาตรการ 2. ส่งเสริมสุขภาพ และลดความเสี่ยง (Promotion and Risk Reduction) มาตรการ 3. เสริมสมรรถนะ ของระบบบริการสุขภาพ(Strengthen Health System) มาตรการ 4. การเฝ้าระวัง และติดตามประเมินผล (Surveillance and M&E) สื่อสารประชาสัมพันธ์ โรค NCDs - รณรงค์สื่อสาร วันสำคัญ “ชุมชนต้นแบบลดเค็ม” ภายใต้ ยุทธศาสตร์ลดบริโภคเกลือและโซเดียมฯ ชุมชน ลดเสี่ยง ลดโรคไม่ติดต่อ (CBI-NCDs) STOP CVD CVD CKD Preventive Clinic Award NCD Forum NCD Clinic Plus ผลักดันยุทธศาสตร์ป้องกันควบคุม โรคไม่ติดต่อ (2560 - 2564) Application : เกมส์ ให้ความรู้โรค NCDs พัฒนาศักยภาพ ทีมสหวิชาชีพ Service Package : DM/HT ในกลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วย พัฒนา Dashboard BRFSS

ผลลัพธ์ตัวชี้วัดบริการ

แผนภูมิแสดงร้อยละการคัดกรองเบาหวานและความดันโลหิตสูง ในประชากรอายุ 35 ปีขึ้นไป CUP โรงพยาบาลขอนแก่น ปี 2557-2560 ที่มา HDC สสจ.ขอนแก่น 30 กันยายน 2560

แผนภูมิแสดงร้อยละการคัดกรองความดันโลหิตสูงในประชากรอายุ 35 ปีขึ้นไป CUP โรงพยาบาลขอนแก่น ปี 2560

แผนภูมิแสดงร้อยละการคัดกรองเบาหวานในประชากรอายุ 35 ปีขึ้นไป CUP โรงพยาบาลขอนแก่น ปี 2560

ร้อยละของกลุ่มเสี่ยงเบาหวานในพื้นที่รับผิดชอบของปีที่ผ่านมาได้รับการตรวจน้ำตาลซ้ำ CUP โรงพยาบาลขอนแก่น ปีงบประมาณ 2560 เป้าหมายร้อยละ 90

แผนภูมิแสดงอัตราป่วยเบาหวานรายใหม่ CUP โรงพยาบาลขอนแก่น ปี 2557-2560 อัตราต่อแสนประชากร 2557 2558 2559 2560 เป้าหมาย 368226 321981 339002 354086 จำนวนป่วยใหม่ 2445 1507 1911 3267 อัตรา 663.99 468.04 563.71 922.66 ที่มา HDC สสจ.ขอนแก่น 30 กันยายน 2560

แผนภูมิแสดงอัตราป่วยต่อแสนประชากรของผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่ CUP โรงพยาบาลขอนแก่น ปี 2560

ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่ จาก pre-diabetes CUP โรงพยาบาลขอนแก่น ปีงบประมาณ 2560

แผนภูมิแสดงอัตราป่วยความดันโลหิตสูงรายใหม่ CUP โรงพยาบาลขอนแก่น ปี 2557-2560 อัตราต่อแสนประชากร 2557 2558 2559 2560 เป้าหมาย 368229 321981 339002 354086 จำนวนป่วยใหม่ 4174 2248 5229 7562 อัตรา 1133.5 698.2 1542.47 2135.64 ที่มา HDC สสจ.ขอนแก่น 30 กันยายน 2560

แผนภูมิแสดงอัตราป่วยต่อแสนประชากรของผู้ป่วยความดันโลหิตสูงรายใหม่ CUP โรงพยาบาลขอนแก่น ปี 2560

แผนภูมิแสดงผลการดำเนินงานควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดในผู้ป่วยเบาหวาน และการควบคุมความดันโลหิตในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง CUP โรงพยาบาลขอนแก่น ปี 2557- 2560 ร้อยละ ที่มา HDC สสจ.ขอนแก่น 30 กันยายน 2560

แผนภูมิแสดงผลการดำเนินงานควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดในผู้ป่วยโรคเบาหวาน CUP โรงพยาบาลขอนแก่น ปี 2560 เป้าหมายร้อยละ 40

แผนภูมิแสดงผลการดำเนินงานควบคุมความดันโลหิตในผู้ป่วยโรคความดันโลหิตสูง CUP โรงพยาบาลขอนแก่น ปี 2560

แผนภูมิแสดงผลการคัดกรองภาวะแทรกซ้อน ในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง CUP โรงพยาบาลขอนแก่น ปี 2557- 2560 ร้อยละ ตา ผลงานเพิ่มขึ้น ได้รับการสนับสนุนเครื่องถ่ายภาพจอประสาทตา 3 เครื่อง หมุนเวียนในCUP มีการพัฒนาบุคลากรถ่ายภาพจอประสาทตา มีการนำเข้าข้อมูลผู้ป่วยของโรงพยาบาลแม่ข่ายเข้าสู่รายงานHDC เท้า เพิ่มขึ้น เนื่องจากมีการพัฒนาโมบายคลินิกบริการตรวจตาและเท้าโดยนักกายภาพบำบัดประจำแต่ละ PCC ประชาชนได้รับบริการหลากหลาย พึงพอใจและบอกต่อ ประเมินจากผู้ป่วยที่ไม่เคยมารับการตรวจคัดกรองมาก่อนมารับการตรวจเพิ่มขึ้น CVD risk เพิ่มขึ้น เนื่องจากบุคลากรมีความตระหนักและเข้าใจวิธีการบันทึก และการสนับสนุนจากสสจ.ให้สามารถเข้าถึงฐานข้อมูลในภาพรวมทำให้สามารถติดตามผู้ป่วยมารับการตรวจได้มากขึ้น ไต ลดลง เนื่องจากการนำเข้าข้อมูลการคัดกรองยังไม่ครบ และ บางแห่งไม่ได้บันทึกข้อมูล urine ระบบจึงไม่ประมวลผล ที่มา HDC สสจ.ขอนแก่น 30 กันยายน 2560

**ปี2560 ข้อมูลยังไม่ครบ ร้อยละ แผนภูมิแสดงผลการคัดกรองภาวะแทรกซ้อนทางตาในผู้ป่วยเบาหวาน CUP โรงพยาบาลขอนแก่น ปี 2558- 2560 ร้อยละ ตรวจทั้งหมด ปกติ Mild moderate severe PDR cataract ส่งต่อ 2558 3354 2663/79.4 301/11.3 155/5.8 14/0.5 40/1.5 381/14.3 1239/100 2559 4403 3101/70.4 354/8.1 248/5.6 35/0.8 33/0.7 349/7.9 1019/100 2560 3241 2390/73.4 111/3.4 219/6.7 27/0.8 13/0.4 324/10 629/100 มีการคัดกรองได้เพิ่มขึ้น และ พบว่าจำนวนผู้ป่วยที่มีภาวะแทรกซ้อนที่ต้องส่งต่อลดลง ผู้ป่วยทุกรายได้รับการรักษาต่อโดยแนวทางเวชปฏิบัติทางตา **ปี2560 ข้อมูลยังไม่ครบ ที่มา งานโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง กลุ่มงานเวชกรรมสังคม โรงพยาบาลขอนแก่น

แผนภูมิแสดงผลงานการคัดกรองภาวะแทรกซ้อนทางตาในผู้ป่วยเบาหวาน CUP โรงพยาบาลขอนแก่น ปี 2560

แผนภูมิแสดงผลการคัดกรองภาวะแทรกซ้อนทางเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน CUP โรงพยาบาลขอนแก่น ปี 2557- 2560 ร้อยละ ตรวจทั้งหมด ปกติ ระดับ2 ระดับ3 ระดับ4 ระดับ 5 ถูกตัดเท้า ดูแลตามแนวเวชปฏิบัติ 2559 4151 3430/82.6 586/14.1 52/1.2 30/0.7 53/1.3 83/100 2560 4154 2865/68.97 1097/26.41 74/1.78 25/0.6 73/1.76 98/100 ผู้ป่วยเบาหวานที่มีความเสี่ยงระดับ 4 และ 5 ได้รับการดูแลต่อเนื่องโดยนักกายภาพบำบัดประจำ PCC อาทิ การขูดหนังแข็ง การสอนการนวดเท้า การตัดรองเท้า ที่มา งานกายภาพบำบัด โรงพยาบาลขอนแก่น

แผนภูมิแสดงผลการคัดกรองภาวะแทรกซ้อนทางเท้าในผู้ป่วยเบาหวาน CUP โรงพยาบาลขอนแก่น ปี 2560

แผนภูมิแสดงผลการคัดกรองไตผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง CUP โรงพยาบาลขอนแก่น ปี 2560

CUP โรงพยาบาลขอนแก่น ปี 2560 แผนภูมิแสดงผลการคัดกรองภาวะเสี่ยงต่อหัวใจและหลอดเลือดผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง CUP โรงพยาบาลขอนแก่น ปี 2560

แผนภูมิแสดงร้อยละของผู้ป่วย DM, HT เป็นโรคไตเรื้อรังรายใหม่ และผู้ป่วยระดับ 3 – 4 ที่ได้รับการชลอไต CUP โรงพยาบาลขอนแก่น ปี 2557- 2560 ร้อยละ ที่มา HDC สสจ.ขอนแก่น 30 กันยายน 2560

แผนภูมิแสดงร้อยละของผู้ป่วย DM, HT เป็นโรคไตเรื้อรังรายใหม่ CUP โรงพยาบาลขอนแก่น ปี 2560

การดำเนินงานที่ผ่านมา Clinic NCD คุณภาพ

การจัดการโรคเรื้อรัง (Chronic Condition) เป็นการบูรณาการ ตลอดกระบวนการดูแลรักษาโรค ที่มีแนวโน้มเปลี่ยนจากการรักษาเฉียบพลัน ในสถานพยาบาล ไปสู่ เชิงส่งเสริมป้องกัน นอก สถานพยาบาล เน้น การให้ความรู้ คำนึงถึงผลลัพธ์สุขภาพ และค่าใช้จ่ายที่เหมาะสม

NCD Clinic Plus ปี 2560 NCD Clinic คุณภาพ ปี 2557 - 2559 เครือข่ายของคลินิก/คลินิก/ ศูนย์ในสถานบริการ ที่เชื่อมโยงในการบริหารจัดการและดำเนินการ ทางคลินิก ให้เกิดกระบวนการ ป้องกัน ควบคุม และดูแลจัดการโรคเรื้อรัง NCD Clinic คุณภาพ ปี 2557 - 2559 NCD Clinic Plus ปี 2560

NCD Clinic Plus

วัตถุประสงค์ 1.เพื่อพัฒนาคุณภาพบริการ โดยเน้นกระบวนการดำเนินงาน ครอบคลุม 6 องค์ประกอบ 2.เพื่อประเมินผลลัพธ์ตัวชี้วัดบริการ จำนวน 15 ตัวชี้วัด

NCD Clinic Plus ปีงบประมาณ 2560 ประเมินผลลัพธ์ตัวชี้วัด 15 (50 คะแนน) +4 DM 1. ขึ้นทะเบียนและมารับการรักษา 2. ควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี (HbA1C < 7%) 3. ตรวจไขมัน (LDL<100 mg%) 4. ตรวจตา 5. ตรวจเท้า 6. มี BP < 140/90 mmHg 7. มีภาวะอ้วนลงพุง (รอบเอวมากกว่าส่วนสูง(cm)/2) 8. เกิด Hypoglycemia 9. กลุ่มเสี่ยงเป็น DM ได้รับการคัดกรอง IFG 10. DM รายใหม่ ประเมินกระบวนการ (50 คะแนน) มี 6 องค์ประกอบ ได้แก่ ทิศทางและนโยบาย มีระบบสารสนเทศ การปรับระบบและกระบวนการบริการ มีระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง ระบบสนับสนุนการตัดสินใจ จัดบริการเชื่อมโยงชุมชน -เพื่อเป็นคู่มือในการดำเนินงานประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus ปี 60 ให้มีประสิทธิผล และเป็นมาตรฐานเดียวกัน -พิมพ์คู่มือ ให้ สสจ. สคร. รพศ. รพท. รพช. ( 5,000 เล่ม ) -ประเมินผลลัพธ์ตัวชี้วัด แต่ไม่นำมาคิดคะแนน (4 ตัวชี้วัด) 16. อัตราการสูบบุหรี่ในผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูง 17. อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการประเมินCVD Risk และมีปัจจัยเสี่ยงมากกว่า 30 % ได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 18. อัตราผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ได้รับการประเมินCVD Risk และมีปัจจัยเสี่ยงมากกว่า 30 % ได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 19. ร้อยละของผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี (Fasting Plasma Glucose น้อยกว่า 130 mg/dl)   HT 11. ขึ้นทะเบียนและมารับการรักษา 12. HT รายใหม่ 13. ควบคุมระดับ BP ได้ (< 140/90 mmHg) DM + HT 14. คัดกรองภาวะแทรกซ้อนทางไต (CKD Stage 3 ขึ้นไป) 15. ประเมินความเสี่ยงต่อโรคหัวใจ และหลอดเลือด (CVD)

องค์ประกอบหลัก มีทิศทางและนโยบาย มีระบบสารสนเทศ 1 มีทิศทางและนโยบาย 2 มีการปรับระบบและกระบวนการบริการ 3 จัดบริการเชื่อมโยงชุมชน 4 มีระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง 5 มีระบบสนับสนุนการตัดสินใจ 6 มีระบบสารสนเทศ

การให้คะแนนประเมินคุณภาพ องค์ประกอบที่ 1 ทิศทางและนโยบาย น้ำหนัก คะแนน เต็ม 20 คะแนนที่ได้ 1.1 NCD board ประกอบด้วยภาคีเครือข่ายในและ/ หรือ นอกกระทรวงสาธารณสุขภายในอำเภอ 1 1.2 วางแผนปฏิบัติการและตกลงทำงานร่วมกันอย่างต่อเนื่อง เพื่อเสริมสร้างความเข้มแข็งของระบบบริการในการป้องกัน และจัดการดูแลรักษาโรคไม่ติดต่อ 1.3 สื่อสารทิศทางนโยบายเป้าหมาย ไปยังผู้มีส่วนร่วมทุก ระดับ 1.4ติดตามความก้าวหน้าและทิศทางการดำเนินงานให้บรรลุเป้าประสงค์NCD Clinic Plus 1.5 บุคลากร สถานที่และสิ่งแวดล้อมที่เหมาะสม เพียงพอ และเอื้อต่อการเข้าถึงการบริการ 0.5 1.6 เครื่องมือและอุปกรณ์สำหรับการให้บริการที่เพียงพอ มีประสิทธิภาพและพร้อมใช้งาน

สิ่งที่ต้องเตรียม ทีมนำในการจัดทำแผนตำบล เป็นผู้รับผิดชอบ มุมมองผู้บริหารใน ศูนย์แพทย์/รพ.สตต่องาน NCD แผนตำบล ( PMQA หมวด 1) วิเคราะห์ปัญหา ช่องว่าง ตามยุทธศาสตร์สุขภาพดีวิถีชีวิตไทย ทบทวนแผน รายงานผลต่อผู้บริหาร เครือข่าย การสื่อสารแผนสู่เครือข่าย : วาระประชุม หนังสือ สั่งการ มีช่องทางการสื่อสารแผนอย่างมีส่วนร่วม การทบทวนแผน : วาระประชุม หนังสือสั่งการ การนิเทศติดตามแผน : ผลการนิเทศ ข้อสั่งการหลังการนิเทศหรือ RANKING นำผลที่ได้มาปรับปรุงงาน

สิ่งที่ต้องเตรียม สรุป 1. สัมภาษณ์ทีมนำ 2. เอกสารแผนของหน่วยบริการ 3. แผนงาน/โครงการ 4. คำสั่งแต่งตั้งคณะกรรมการฯ 5. รายงานการประชุมไตรมาสละ 1 ครั้ง 6. เอกสารที่แสดงถึงมีการทบทวนแผน 7. หนังสือส่งแผนให้ภาคีเครือข่าย/การประชุม ชี้แจงนโยบาย แผนงานโครงการ 8. หนังสือ/แผนในการนิเทศงาน/RANKING 9. สถานที่การให้บริการ /ตารางการให้บริการ รายชื่อทีมสหวิชาชีพในการให้บริการ 10. มีแผนการบริหารจัดการเครื่องมือและอุปกรณ์ อย่างต่อเนื่อง

การให้คะแนนประเมินคุณภาพ องค์ประกอบที่ 2 ระบบสารสนเทศ น้ำหนัก คะแนน เต็ม คะแนนที่ได้ 2.1 ระบบทะเบียนข้อมูลการให้บริการที่สมบูรณ์ ครบถ้วนเป็นปัจจุบันและจัดเก็บในระบบ คอมพิวเตอร์หรือเอกสาร 2 2.2 ระบบข้อมูลและสารสนเทศที่เชื่อมโยง แลกเปลี่ยนเพื่อการบริการต่อเนื่องในเครือข่ายและ เชื่อมโยงกับ data center อำเภอ และ data center จังหวัด 3 2.3 นำข้อมูลมาวิเคราะห์เพื่อพัฒนาคุณภาพการ ป้องกัน ควบคุมโรคไม่ติดต่อและออกแบบบริการ สุขภาพให้กับกลุ่มเป้าหมาย (รายบุคคล รายกลุ่ม และกลุ่มประชากร) 2.4 การรายงานข้อมูลที่ถูกต้อง ครบถ้วน และตรง เวลา ให้ผู้บริหารใช้ในการตัดสินใจเชิงนโยบาย

สิ่งที่ต้องเตรียม ผู้ดูแล : IT , Case manager ฐานข้อมูลโรคเรื้อรัง (HT DM Stroke MI COPD CA Kidney) ครบถ้วน เป็นปัจจุบัน รายปีอย่างน้อย 5 ปี ย้อนหลัง (ดูรายใหม่ รายเก่า ตาย จำหน่าย รักษาอยู่ที่ไหน) รายงานสถานการณ์โรค 2 รอบ : ต้นปี , 6 เดือน การสื่อสารสถานการณ์โรคสู่เครือข่าย : วาระประชุม (อสม./ท้องถิ่น) หนังสือส่งสถานการณ์ การเชื่อมโยงข้อมูลระหว่าง รพ. / รพ.สต / สสจ. HDC การนำข้อมูลไปใช้ : การเขียนโครงการ การจัดทำแผน การเขียนผลงานวิชาการ 7. มีการนำเสนอรายงานการวิเคราะห์ข้อมูลให้ผู้บริหาร 8. การคืนข้อมูลให้แก่ภาคีเครือข่าย

องค์ประกอบที่ 3 การปรับระบบและกระบวนการบริการ น้ำหนัก คะแนน เต็ม คะแนนที่ได้ 3.1 การให้บริการคัดกรองโรคเบาหวาน ความดันโลหิตสูง ประเมินระยะของโรค ความเสี่ยง โอกาสเสี่ยงและปัจจัยกำหนด ของผู้รับบริการและนำมาวิเคราะห์ข้อมูลรายกลุ่ม (กลุ่ม ปกติ กลุ่มเสี่ยง กลุ่มที่มีภาวะแทรกซ้อน) 2 3.2 การวินิจฉัยลงทะเบียนผู้ป่วยใหม่และแจ้งผลการวินิจฉัยแก่ สถานบริการเครือข่ายที่ส่งมา 3 3.3การตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้อนของโรคเบาหวาน และความดันโลหิตสูง 3.4 ผู้ประสานงานโรคไม่ติดต่อ (NCDs system Manager/ Coordinator) ร่วมกับทีมสหวิชาชีพ 3.5 เครือข่ายการดูแลรักษาโรคไม่ติดต่อของสถานบริการทั้งใน และนอกกระทรวงสาธารณสุข และเชื่อมโยงไปชุมชน 3.6 ระบบการส่งต่อ ระบบการดูแลสุขภาพที่บ้าน (Home health care) เพื่อให้ผู้รับบริการได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่องและเข้าถึง บริการได้ง่าย

สิ่งที่ต้องเตรียม ทีมสหวิชาชีพ รับผิดชอบ แพทย์ เภสัชกร พยาบาล CM กายภาพ (โภชนากร, แพทย์แผนไทย ห้อง LAB) และเจ้าหน้าที่ รพ. สต. /ศูนย์แพทย์/ศูนย์บริการเทศบาล 2. มี CPG แนวทางการดำเนินงานในแต่ละวิชาชีพ เช่น -การคัดกรอง การส่งต่อกลุ่มเสี่ยง (เกณฑ์ ส่งไปไหน หาใคร) - การวินิจฉัย การรักษา การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การให้ยา - การคัดกรองภาวะแทรกซ้อน - แผนการสอนสุขศึกษารายเดือน รายกลุ่ม (มีเรื่องการสอน ผู้สอนชัดเจน)

สิ่งที่ต้องเตรียม เกณฑ์การส่งต่อเป็นอย่างไร ? 3. แนวทางการส่งต่อผู้ป่วย (Refer in , Refer out) - ส่งต่อในโรงพยาบาล ระหว่าง แต่ละสหวิชาชีพ - ส่งต่อจาก รพ. ไป รพ.สต , รพ.สต. ไป รพ. ทั้งกลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วย การแจ้งผล Dx การแจ้งผลภาวะแทรกซ้อน เกณฑ์การส่งต่อเป็นอย่างไร ? ข้อมูลจำนวนครั้งที่ส่งต่อ ? ส่งเรื่องอะไร โรคอะไร?

สิ่งที่ต้องเตรียม ข้อมูลการคัดกรอง? การส่งต่อ? ผิดปกติ? ป่วย? 4. การคัดกรองภาวะแทรกซ้อน แบบองค์รวม - ทางตา ไต เท้า หลอดเลือดหัวใจ หลอดเลือดสมอง - การคัดกรองสุขภาพจิต 2Q 8Q 9Q - การคัดกรองการสูบบุหรี่/การดื่มแอลกอฮอล์ - การคัดกรอง TB แนวทางอย่างไร ข้อมูลการคัดกรอง? การส่งต่อ? ผิดปกติ? ป่วย?

สิ่งที่ต้องเตรียม 5. การประเมินปัจจัยเอื้อ ปัจจัยขวาง ที่เกี่ยวข้อง ในการดูแลผู้ป่วยมีปัญหา : กลุ่มสีแดง สีเหลือง เช่น ปัจจัยทางสังคม สภาพความเป็นอยู่ สภาพแวดล้อม ปัจจัยทางกายภาพ ปัญหาเศรษฐกิจ หรือปัญหาอื่นๆ

สิ่งที่ต้องเตรียม 6. มีการวิเคราะห์ปัญหาของ กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วย กลุ่มภาวะแทรกซ้อน เกิดจากอะไร จัดการอย่างไร ประเมินผลการจัดการในปัญหานั้นๆ ของผู้ป่วย อย่างไร

สิ่งที่ต้องเตรียม 7. CM คือใคร มีข้อมูลการจัดการโรค กี่โรค กี่คน ประเมินผลการจัดการ แล้วกี่คน 8.มีการนำผลการติดตามมาทบทวน ปรับปรุงการดำเนินงาน

องค์ประกอบที่ 4 ระบบสนับสนุนการจัดการตนเอง น้ำหนัก คะแนน เต็ม คะแนนที่ได้ 4.1 การจัดบริการเพื่อส่งเสริมความรู้ ทักษะที่จำเป็นต่อการตัดสินใจและการจัดการตนเองรวมถึงการวางแผนดูแลตนเองได้อย่างต่อเนื่องร่วมกับทีมสหวิชาชีพ 2 4.2 กระบวนการสื่อสารเพื่อคืนและแลกเปลี่ยนข้อมูลการดูรักษา และการจัดการตนเองของผู้ป่วย ร่วมกับทีมสหวิชาชีพ ทั้งที่บ้านและโรงพยาบาล 4.3 การสนับสนุนการจัดการตนเอง การทำหน้าที่ทั้งด้านร่างกาย อารมณ์และสัมพันธภาพทางสังคม 4.4 สื่อ และ/หรือเครื่องมือที่ช่วยสนับสนุนการ จัดการตนเองของผู้รับบริการ 1

สิ่งที่ต้องเตรียม การคืนข้อมูลให้ผู้ป่วย ประเมิน ผู้ป่วยรายกลุ่ม รายคน วางแผนการรักษาร่วมกับผู้ป่วย มีชมรมผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ใน รพ. ,รพ.สต มีกิจกรรม แผนงาน มีการประเมินกิจกรรมชมรม เสริมพลังผู้ป่วย (ทีมหมอครอบครัว)

องค์ประกอบที่ 5 ระบบสนับสนุนการตัดสินใจ น้ำหนัก คะแนน เต็ม คะแนนที่ได้ 5.1แนวทางปฏิบัติในการป้องกันควบคุมโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ที่จัดทำขึ้นตามแนวทางปฏิบัติระดับประเทศ 2 5.2 ระบบการประสานงานให้คำปรึกษาระหว่าง ผู้จัดการระบบทีมผู้จัดการระบบกับผู้ให้บริการใน คลินิกรวมทั้งเครือข่ายของสถานบริการ สาธารณสุข 5.3 Chronic Case Conference / KM เพื่อแลกเปลี่ยนเรียนรู้การดูแลและจัดการโรค

สิ่งที่ต้องเตรียม KM/ นวัตกรรม เตรียมข้อมูลในหมวด 3 (CPG) มีการทบทวนกิจกรรมการรักษา ในทีม เป็นระยะๆ มีการจัดกิจกรรมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ (KM NCD) ในตำบล/อำเภอ มีการกระจายความรู้ให้ผู้เข้ารับบริการ สามารถเข้าถึงได้ง่าย

สิ่งที่ต้องเตรียม 6. สรุปกิจกรรม Case Conference 7. การประเมินผล /ทบทวน CPG 8. ช่องทางสื่อสาร เช่น เว็บไซด์ LINE การจัดนิทรรศการ 9. ช่องทางการให้คำปรึกษา 10.ติดตามประเมินผล -กรณีศึกษา ราย CASE

องค์ประกอบที่ 6 จัดบริการเชื่อมโยงชุมชน รวมคะแนนองค์ประกอบที่ 1-6 น้ำหนัก คะแนน เต็ม คะแนนที่ได้ 6.1 การจัดบริการในการเสริมทักษะในการลดเสี่ยงลดโรคให้แก่ชุมชน 1 6.2 สนับสนุนนโยบายแผนการดำเนินงานที่เอื้อต่อการปรับ สภาพแวดล้อมของชุมชน 6.3 การสนับสนุนการจัดกิจกรรมและ/หรือจัดตั้งกลุ่มชมรมเพื่อสุขภาพในการป้องกันควบคุมโรคในชุมชนอย่างต่อเนื่อง 2 6.4 ส่งเสริมสนับสนุนการดูแลติดตาม ระดับน้ำตาลในเลือด การวัดความดันโลหิต และปัจจัยเสี่ยงหลักปัจจัยเสี่ยงร่วมด้วยตนเอง ในกลุ่มเสี่ยง กลุ่มเสี่ยงสูง และกลุ่มป่วย โดยการมีส่วนร่วมของอสม. 6.5 สนับสนุนการจัดกิจกรรมเพื่อแลกเปลี่ยนเรียนรู้แนวทางการดูแลตนเองของกลุ่มชมรม ผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อในชุมชน รวมคะแนนองค์ประกอบที่ 1-6 50 250

สิ่งที่ต้องเตรียม รพ.สต. ที่รับประเมิน 1 แห่ง จัดเตรียมแฟ้ม 6 องค์ประกอบ แผนยุทธศาสตร์ /แผนปฏิบัติ การโครงการของ อบต. 4. สรุปผลงานของ อบต. ปีที่ผ่านมาและรอบ 6 เดือน 5. เครือข่าย อบต. อสม ผู้นำชุมชน ในพื้นที่ 6. ชมรม ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง -แฟ้มชมรม

สิ่งที่ต้องเตรียม 7. แผนงานโครงการการจัด สภาพแวดล้อมภายใน รพ.สต. 8. แผนการติดตามผู้ป่วยในหมู่บ้าน/ ชุมชน 9. แฟ้ม อสม. ประมาณ 5-10 แฟ้ม

สิ่งที่ต้องเตรียม 10. เชื่อมโยง NCD ไปสู่ LTCการจัด สภาพแวดล้อมภายใน รพ.สต. 11. แผนการติดตามผู้ป่วยในหมู่บ้าน/ ชุมชน 12. แฟ้ม อสม. ประมาณ 5-10 แฟ้ม

การคิดคะแนน กระบวนการพัฒนาคุณภาพ NCD Clinic Plus (50 คะแนน) คะแนน= ( คะแนนรวมที่ได้x น้ำหนัก) / คะแนนเต็ม

เกณฑ์คะแนนประเมินกระบวนการพัฒนาคุณภาพ NCD Clinic Plus 2560 ระดับดีเด่น ได้คะแนน 45 - 50 คะแนน ระดับดีมาก ได้คะแนน 40 – 44 คะแนน ระดับดี ได้คะแนน 35 – 39 คะแนน ระดับพื้นฐาน ได้คะแนน 30 – 34 คะแนน

การให้คะแนนประเมินคุณภาพ ตัวชี้วัด น้ำหนัก ผลงาน คะแนน (1-5) คะแนนที่ได้ อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่ขึ้นทะเบียนและมารับการรักษาในเขตพื้นที่รับผิดชอบ 3 2. ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี (HbA1C น้อยกว่า 7%) 4 3. อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตรวจไขมัน LDL และมีค่า LDL<100 mg% 4. อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตรวจตา 5. อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการตรวจเท้า 6. อัตราผู้ป่วยเบาหวานทีมีความดันโลหิตน้อยกว่า 140/90 mmHg

การให้คะแนนประเมินคุณภาพ ตัวชี้วัด น้ำหนัก ผลงาน คะแนน (1-5) คะแนนที่ได้ 7. อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่มีภาวะอ้วนลงพุง(รอบเอวมากกว่า (ส่วนสูงเป็น cm/2) 3 8. อัตราการเกิดภาวะ Hypoglycemia ในผู้ป่วยเบาหวาน 9. อัตราประชากรในความดูแลที่เป็นกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวาน ได้รับการคัดกรอง IFG 4 10. อัตราผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่ 11. อัตราผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ขึ้นทะเบียนและมารับการรักษาในเขตพื้นที่รับผิดชอบ

การให้คะแนนประเมินคุณภาพ ตัวชี้วัด น้ำหนัก ผลงาน คะแนน (1-5) คะแนนที่ได้ 12. อัตราผู้ป่วยความดันโลหิตสูงรายใหม่ลดลง 4 13. ร้อยละผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ควบคุมระดับความดันโลหิตได้ดี (น้อยกว่า 140/90 mmHg) 14. อัตราผู้ป่วยเบาหวาน ความดันโลหิตสูงได้รับการคัดกรองภาวะแทรกซ้อนทางไต และมี CKD Stage 3 ขึ้นไป 3 15. อัตราผู้ป่วยเบาหวานและความดันโลหิตสูงได้รับการประเมินความเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด (CVD) รวม 50

การให้คะแนนประเมินคุณภาพ ตัวชี้วัด น้ำหนัก 16. อัตราการสูบบุหรี่ในผู้เบาหวานและความดันโลหิตสูง ไม่คิดคะแนน 17. อัตราผู้ป่วยเบาหวานที่ได้รับการประเมินCVD Risk และมีปัจจัยเสี่ยงมากกว่าหรือเท่ากับ 30 % ได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 18. อัตราผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ได้รับการประเมินCVD Risk และมีปัจจัยเสี่ยงมากกว่าหรือเท่ากับ 30 % ได้รับการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 19. ร้อยละของผู้ป่วยโรคเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี (Fasting Plasma Glucose น้อยกว่า 130 mg/dl)

การคิดคะแนน ผลลัพธ์ตัวชี้วัดบริการ NCD Clinic Plus(50 คะแนน) คะแนน= ( คะแนนรวมที่ได้x น้ำหนัก) / คะแนนเต็ม

สรุปผลคะแนนการประเมินคุณภาพ NCD Clinic Plus ปี 2560 ผลการประเมิน คะแนนที่ได้ ระดับ ส่วนที่ 1 การประเมินกระบวนการพัฒนา คุณภาพ NCD Clinic Plus (50 คะแนน) ส่วนที่ 2 ผลลัพธ์ตัวชี้วัดบริการ NCD Clinic Plus (50 คะแนน) คะแนนรวม (100)

รูปแบบ 1. แฟ้มเอกสาร 2. เล่มเอกสารสรุปผลงาน 3. Power Point นำเสนอ 10-15 นาที 4. ผู้นำเสนอ....... 5. สถานที่ให้บริการ 6. ทีมสหวิชาชีพในคลินิกที่เกี่ยวข้อง เช่น หัวใจ Stemi Stoke CKD DPAC LAB โภชนากร -แพทย์ เภสัชกร พยาบาล กายภาพ ฯลฯ 7. ทีมภาคีเครือข่าย/ชมรมผู้ป่วย DM/HT 8. นวัตกรรม