การใช้ยาต้านไวรัสเอชไอวีในเชิงยุทธศาสตร์ หลักฐานและประสบการณ์จากทั่วโลกจนถึงปัจจุบัน ศาสตราจารย์ ชาร์ล กิลค์ส UNAIDS อินเดีย การประชุมปรึกษาหารือระดับประเทศ เรื่องการใช้ยาต้านไวรัสเอชไอวีในเชิงยุทธศาสตร์ กรุงเทพ วันที่ 9 – 10 สิงหาคม 2555

การใช้ยาต้านไวรัสเอชไอวี (ARVs) ในเชิงยุทธศาสตร์ ความเป็นมา วิวัฒนาการของแนวคิด หลักฐานที่ชี้ว่าอาจใช้ได้ผล ความเกี่ยวข้องหรือนัยสำคัญต่อประเทศไทย ความเกี่ยวข้องหรือนัยสำคัญระดับโลก

การใช้ยาต้านไวรัสเอชไอวี สำหรับการรักษา จำนวนปีชีวิต (Life-Years) ที่เพิ่มขึ้นจากการรักษา ด้วยยาต้านไวรัสเอชไอวี พ.ศ. 2539–2554 25 — จำนวนรวมทั้งโลก ประเทศที่มีรายได้สูง ประเทศที่มีรายได้ระดับกลางหรือต่ำ จำนวนปีชีวิตที่เพิ่มขึ้น (ล้าน) 2539 2554 ที่มา: โครงการเอดส์แห่งสหประชาชาติ, 2555

การใช้ยาต้านไวรัสเอชไอวี สำหรับการป้องกัน เหตุผลทางด้านชีววิทยา HIV เป็นโรคที่ติดต่อกันได้ ปริมาณไวรัสระดับต่างๆ สัมพันธ์กับความสามารถในการทำให้ติดเชื้ออย่างชัดเจน PACTG 076 (พ.ศ. 2537): AZT ป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก ปัญหาวัณโรค ควบคุมได้ด้วยการรักษาวัณโรค การขยายการรักษาด้วยยาต้านไวรัสเอชไอวี (ART) เพิ่มขึ้นทั่วโลก ตั้งแต่พ.ศ. 2544 การเริ่มรักษาด้วยยาต้านไวรัสฯประสบความสำเร็จอย่างมาก การให้ยาต้านไวรัส ฯสำหรับป้องกันการติดเชื้อ HIV หญิงตั้งครรภ์ในโครงการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อฯจากแม่สู่ลูก บุคลากรทางการแพทย์กินยาต้านไวรัสหลังสัมผัสเชื้อ (PEP) แล้วทำไมจึงยังต้อง วางกลยุทธ์ ในการใช้ยาต้านไวรัสฯเพื่อการป้องกัน

ความเข้าใจผิดที่ต้องเลือกข้าง การรักษา หรือ การป้องกัน หลายประเทศมีจุดเน้นขั้นแรกที่การป้องกัน การรักษาด้วยยาต้านไวรัสฯราคาแพงเกินเอื้อม และการใช้มีความซับซ้อนเกินไป การขยายการรักษาด้วยยาต้านไวรัสฯ จะเป็นการบีบให้มีงบประมาณเพื่อใช้ในการป้องกันน้อยลง งบประมาณใหม่ที่ไม่เพียงพออยู่แล้ว จะได้มาเพื่อใช้สำหรับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสฯ เป็นการแก้ไขปัญหาเอดส์โดยอิงกับการใช้ยามากเกินไป ไม่สามารถจัดการเพื่อนำเราออกจากปัญหาการแพร่ระบาดของโรคได้ ถุงยางอนามัยใช้งานได้ดี; มีวิธีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม; โครงการแจกเข็มสะอาด การพลิกโฉมของวิธีป้องกันใหม่ๆ: วัคซีน ไมโครบิไซด์ การขลิบปลายอวัยวะเพศชาย ไม่มีหลักฐานว่าการเพิ่มการเข้าถึง ART ทำให้เกิดผลกระทบอย่างไร

การเพิ่มการเข้าถึงการรักษาด้วยยาต้านไวรัสฯ, จำนวนผู้เสียชีวิตจาก AIDS และ จำนวนผู้ติดเชื้อรายใหม่ ในประเทศที่มีรายได้ปานกลางค่อนข้างต่ำ พ.ศ. 2544–2554 จำนวนผู้รับการรักษาด้วยยาต้านฯ จำนวนผู้ติดเชื้อรายใหม่ จำนวนผู้เสียชีวิตจาก AIDS

ค่าเฉลี่ยระดับ CD4 (cells/µl) (ccells/µells/µL) ค่าเฉลี่ยระดับเม็ดเลือดขาวซีดี 4 เมื่อเริ่มรักษาด้วยยาต้านไวรัสฯอยู่ที่ต่ำกว่า 200 ในประเทศที่มีรายได้ระดับต่ำและระดับปานกลาง รายได้ระดับต่ำ รายได้ระดับปานกลาง ค่อนข้างต่ำ รายได้ระดับปานกลาง ค่อนข้างสูง รายได้ระดับสูง ค่าเฉลี่ยระดับ CD4 (cells/µl) (ccells/µells/µL) 2545 2552 2545 2552 2545 2552 2545 2552 ปีที่เริ่ม ART ประมาณการจาก random-effects model ที่ปรับด้วยอายุ เพศ และ ปีที่เริ่ม ART พ.ศ. 2545-2552 ที่มา: Egger M. CROI 2012

วิวัฒนาการของแนวคิด: กลยุทธ์การใช้ ARVs เพื่อการป้องกัน ความจำกัดของข้อมูลเชิงนิเวศน์(ecological)และผลลัพธ์ ที่แสดงให้เห็นว่าการใช้การรักษาด้วยยาต้านไวรัสฯมีผลกระทบในระดับประชากร: ไต้หวัน; รัฐบริติชโคลัมเบีย แคนาดา; เมือง KZN สาธารณรัฐแอฟริกาใต้ การป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากแม่สู่ลูก ได้ผลแล้วจริง – เป้าหมาย คือ การขจัดให้หมดไปภายในพ.ศ. 2558 PEP (การป้องกันหลังสัมผัสเชื้อ) ได้ผลจริง ทำไมถึงเห็นผลกระทบที่จำกัดจากการขยายการรักษาด้วยยาต้านฯ : เราเริ่มรักษาด้วยยาต้านไวรัสฯ ช้าเกินไปหรือไม่ ยังทำได้ไม่ครอบคลุมหรือไม่ ยังจำเป็นต้องหาหลักฐาน: การวิจัยแบบควบคุมและสุ่มกลุ่มตัวอย่าง (randomised controlled trials, RCT) – PrEP (การป้องกันก่อนสัมผัสเชื้อฯ) และ การรักษาด้วยยาต้านไวรัสฯ ทำการวิเคราะห์แบบจำลอง ขณะที่กำลังดำเนินการ RCTs อยู่ แรงจูงใจ: สิ่งนี้อาจทำให้เกิดแรงขับเคลื่อนใหม่ในการป้องกัน HIV และทำให้เกิดทรัพยากรใหม่ๆ ในการเพิ่มการเข้าถึง ART และการป้องกัน HIV ในขณะที่งบประมาณทั่วโลกไม่ได้เพิ่มขึ้น และ/หรือ ผกผัน และลดลง

รูปแบบการตรวจและการรักษา (Test and Treat) อุบัติการณ์การติดเชื้อ ต่อ ปี

ร้อยละสะสมของการถ่ายทอดเชื้อ HIV จำนวนปีตั้งแต่ติดเชื้อ HIV กรอบเพื่อความเข้าใจเกี่ยวกับผลกระทบเชิงระบาดวิทยา ของการใช้ cART ที่มีต่อการถ่ายทอดเชื้อ HIV ร้อยละสะสมของการถ่ายทอดเชื้อ HIV จำนวนปีตั้งแต่ติดเชื้อ HIV The HIV Modelling Consortium TasP Editorial Writing Group PLoS Medicine 2012 vol 9 e1001259

ตัวชี้วัดหลัก ด้านการถ่ายทอดเชื้อ ตัวชี้วัดหลัก ด้านคลินิก รูปแบบการศึกษา HPTN 052 คู่ผลเลือดต่าง ที่มีความสัมพันธ์มั่นคง สุขภาพดี และยังคงมีเพศสัมพันธ์ ระดับเม็ดเลือดขาว CD4: 350 ถึง 550 cells/mm3 เริ่ม ART ทันที CD4 350-550 รอเริ่ม ART เมื่อ CD4 <250 วิธีการสุ่ม กลุ่มเริ่ม ART ทันที 886 คู่ กลุ่มรอเริ่ม ART 877 คู่ ตัวชี้วัดหลัก ด้านการถ่ายทอดเชื้อ การถ่ายทอดเชื้อที่ไวรัสมีความเชื่อมโยงกัน ตัวชี้วัดหลัก ด้านคลินิก WHO stage 4, วัณโรคปอด, การติดเชื้อแบคทีเรียร้ายแรงและ/หรือเสียชีวิต

HPTN 052: การถ่ายทอดเชื้อ HIV-1 การถ่ายทอดเชื้อที่ไวรัสมีความเชื่อมโยงกัน : 28 การถ่ายทอดเชื้อที่ไวรัสไม่มีความเชื่อมโยงกันหรือรอพิสูจน์ : 11 18/28 (64%) ของการถ่ายทอดเชื้อ เกิดจากผู้ติดเชื้อที่มี CD4 >350 cells/mm3, และ VL >50,000 copies/ml ในขณะถ่ายทอดเชื้อ 23/28 (82%) ของการถ่ายทอดเชื้อ เกิดใน ซับสะหาราแอฟริกา 18/28 (64%) ของการถ่ายทอดเชื้อ เกิดจากผู้หญิงไปสู่ผู้ชาย กลุ่มเริ่ม ARTทันที : 1 กลุ่มรอเริ่ม ART : 27 p < 0.001

เทคโนโลยีการป้องกันเอชไอวีที่มีประสิทธิผล ในการลดอุบัติการณ์เอชไอวี จากการวิจัยทางคลินิกแบบสุ่มกลุ่มตัวอย่าง

การใช้ยาต้านไวรัสในเชิงยุทธศาสตร์ : นัยสำคัญสำหรับประเทศไทย รู้จักสภาพระบาดวิทยาของท่าน : ใครกำลังติดเชื้ออยู่บ้าง? วิธีการถ่ายทอดเชื้อ เน้นตามภูมิประเทศ 6% 94% ของ การติดเชื้อ รายใหม่ 32% 41% หมายเหตุ ยังคงมีทารกติดเชื้อเอชไอวีตั้งแต่เกิด/ปี (< 350: <3% ) 10% 11% 41% 27 จังหวัด (1/3 ของจังหวัดทั้งหมด) ครอบคลุมประมาณ 70% ของการติดเชื้อเอชไอวีรายใหม่ 41%

สร้างขึ้นจากความสำเร็จ การป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากแม่สู่ลูก (PMTCT) สร้างขึ้นจากความสำเร็จ ยกระดับโครงการ PMTCT เพื่อขจัดการติดเชื้อเอชไอวีรายใหม่ในเด็กไทยให้หมดภายในพ.ศ. 2558 และช่วยให้แม่ของเด็กมีชีวิตอยู่ได้

การใช้ยาต้านไวรัสก่อนการสัมผัสเชื้อ (เพร็พ) แบบกิน (Oral Pre-Exposure Prophylaxis: PrEP) คำแนะนำข้อที่ 1: ในประเทศที่การถ่ายทอดเชื้อ HIV เกิดในคู่ผลเลือดต่าง และสามารถตรวจพบคู่ผลเลือดต่าง ซึ่งมีความจำเป็นต้องใช้วิธีการอื่นๆ เพิ่มเติมในการป้องกัน HIV อาจพิจารณาใช้ เพร็พแบบกินทุกวัน (โดยเฉพาะ คือ ทีโนโฟเวียร์ หรือ ทีโนโฟเวียร์ร่วมกับเอ็มไทรซิตาบีน) เป็นวิธีป้องกันเสริมสำหรับฝ่ายที่ไม่ติดเชื้อ คำแนะนำข้อที่ 2: ในประเทศที่การถ่ายทอดเชื้อ HIV เกิดในชายหรือสาวประเภทสองที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย และมีความจำเป็นต้องใช้วิธีการอื่นๆ เพิ่มเติมในการป้องกัน HIV อาจพิจารณาใช้ เพร็พแบบกินทุกวัน (โดยเฉพาะ คือ ทีโนโฟเวียร์ร่วมกับเอ็มไทรซิตาบีน) เป็นวิธีป้องกันเสริม

การเริ่ม ART ให้เร็วขึ้นเพื่อการป้องกัน: นัยสำคัญสำหรับประเทศไทย เมื่อสิ้นสุดปีพ.ศ. 2554 : มีผู้ใหญ่และเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวี 500,000 ราย มีผู้ติดเชื้อเอชไอวีรายใหม่ในประเทศ 10,450 ราย ในปีพ.ศ. 2554 ระดับ CD4 ที่ใช้เพื่อเริ่มยาต้านไวรัส (พ.ศ. 2553) คือ < 350 cells/mm3 ความครอบคลุมของการให้ยาต้านไวรัส อยู่ที่ 64.6% (225,272 / 348,671) ผู้ติดเชื้อเข้ารับยาต้านไวรัสช้า : ค่ามัธยฐาน CD4 77 cells/mm3 เปลี่ยนระดับ CD4 ที่เริ่มยา : เริ่มทันที หรือ เริ่มเมื่อ < 500 เพิ่มความครอบคลุมเป็น 80% + เน้นความสำคัญที่ขั้นตอน ตรวจ-รักษา-ทำให้คงอยู่ในการรักษา เน้นเรื่องการให้คำปรึกษาแบบคู่เป็นพิเศษ

เพิ่มความครอบคลุมของการให้ยาต้านไวรัสเป็น 80% การรักษาด้วยยาต้านไวรัสเพื่อการป้องกัน (TasP) : นัยสำคัญสำหรับประเทศไทย เพิ่มความครอบคลุมของการให้ยาต้านไวรัสเป็น 80% ใช้ระดับ CD4 ที่เริ่มยาในปัจจุบัน <350: จะมีผู้ป่วยเพิ่มอีก 55,000 ราย ตรวจและรักษา (Test and Treat, 80% ของ 150,000): จะมีผู้ป่วยเพิ่มอีก 120,000 ราย ค่ามัธยฐานของเวลาตั้งแต่รู้ว่าติดเชื้อจนเริ่มยา ตามระดับ CD4 ต่างๆ Test and Treat เริ่มทันที/ไม่มีการรอ CD4 < 500 ภายใน 2 ปี CD4 < 350 ภายใน 4 – 5 ปี CD4 < 200 ภายใน 8 – 10 ปี Source: CASCADE data: Sara Lodi et al CID 2011; 53 817 - 825

TasP: นัยสำคัญสำหรับประเทศไทย ข้อมูลทางวิทยาศาสตร์ไม่เพียงพอ อุปสรรคทางจริยธรรม งบประมาณ การขาดแคลนคนทำงาน การยอมรับของผู้มีส่วนได้เสีย การยอมรับของคนไข้ From Controlling the HIV epidemic with ARVs consensus statement IAPAC July 2012

ประเด็น TasP ระดับโลก : การขจัดการติดเชื้อเอชไอวีรายใหม่ในเด็ก ให้หมดภายในปีพ.ศ. 2558 และช่วยให้แม่ของเด็กมีชีวิตอยู่ได้

ประเด็น TasP ระดับโลก: นโยบายเกณฑ์การเริ่มยาต้านไวรัส ประมาณการว่ามีคนนับหลายล้านรายที่เข้าเกณฑ์เริ่มยาต้านไวรัส ในประเทศที่มีรายได้ปานกลางค่อนข้างต่ำ ในปีพ.ศ. 2554 11 15 23 25 32 แนะนำตั้งแต่ปี 2543 CD4 ≤ 200 แนะนำตั้งแต่ปี 2553 CD4 ≤ 350 แนวทางเพิ่มการให้ยา ปี 2555 CD4 ≤ 350 + TasP ยังคงทบทวนหลักฐานอย่างเป็นระบบอยู่ (GRADE review) CD4 ≤ 500 “” “Test and Treat” ผู้ติดเชื้อทุกราย 1 2 3 4 5 เริ่ม ART โดยไม่ต้องคำนึงถึงระดับ CD4: คู่ผลเลือดต่าง หญิงตั้งครรภ์ ประชากรกลุ่มสำคัญ (พนักงานบริการ ผู้ใช้ยา ชายที่มีเพศสัมพันธ์กับชาย)

ประเด็น TasP ระดับโลก: ช่องว่างในการเข้าถึงการรักษา ถึงปีพ.ศ. 2558 ความครอบคลุมของ ART ในประเทศที่มีรายได้ต่ำ และปานกลาง ได้รับ ART อยู่ ช่องว่าง อิงตาม CD4 ความครอบคลุมของ ART ช่องว่าง อิงตามความต้องการ ART สำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อ คู่ผลเลือดต่าง พนักงานหญิงบริการที่ติดเชื้อ MSM ที่ติดเชื้อ และผู้ใช้ยาที่ติดเชื้อทุกราย (โดยไม่คำนึงถึง CD4)

แนวทางที่อาจเป็นไปได้ในอนาคต เพื่อการปรับเปลี่ยน ART ให้ดียิ่งขึ้น ดำเนินการสังเคราะห์ยาทีโนโฟเวียร์ ให้ง่ายขึ้น การใช้ 3TC แทนการใช้ FTC ยาสูตรแรก ลดขนาดยา 3TC และ EFV ใช้ Rilpivirine หรือ NVPxr หรือ Lersivirine แทน EFV TDF-FTC-EFV การแพ็คยาหลายตัวไว้ในแผงเดียวกัน ลดขนาดยา AZT, 3TC และ LPVr ใช้ Apricitabine หรือ Racivir หรือ Elvucitabine แทน 3TC ใช้ ATVr หรือ DRVr แทน LPVr ยาสูตรที่ 2 ใช้ ยากลุ่ม integrase inhibitors (Raltegravir, Elvitegravir หรือ GSK 572) แทน AZT/3TC ใช้ cobicistat หรือ SPI-452 แทน RTV AZT-3TC + LPVr รักษาต่อด้วย ยา PI ตัวเดียว

การเกิดเชื้อดื้อยาต้านไวรัสเอชไอวี การกลัวการเกิดเชื้อดื้อยา ไม่ใช่เหตุผลในการไม่เริ่ม TasP และไม่เพิ่มการเข้าถึงการรักษาอย่างรวดเร็วต่อไป และไม่ได้เป็นเหตุผลที่จะต้องมีการตรวจทางห้องปฏิบัติการอย่างเป็นประจำและอย่างเข้มข้น

Illustration by Peter Schrank The ideal and the good การใช้ยาเพื่อการรักษาเอดส์ อาจเป็นวิธีจำกัดการแพร่กระจายของเชื้อเอชไอวี Illustration by Peter Schrank Illustration by Peter Schrank From The Economist Nov 27th 2008