การตรวจราชการกระทรวงสาธารณสุข คณะที่ 2 service plan ปี 2559 สาขา NCD (DM - HT - COPD) พญ.จุรีพร คงประเสริฐ รองผู้อำนวยการสำนักโรคไม่ติดต่อ กรมควบคุมโรค 18 ธ.ค. 2558

ตัวชี้วัด Service Plan สาขาโรคไม่ติดต่อ ปี 2559 ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ดี มากกว่าหรือ เท่ากับร้อยละ 40 ร้อยละของผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ควบคุมความดันโลหิตได้ดี มากกว่า หรือเท่ากับร้อยละ 50 อัตราตายของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตัน น้อยกว่าหรือ เท่ากับ 7 อัตราการรับไว้รักษาในโรงพยาบาลผู้ป่วยโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ไม่เกิน 130 ต่อแสนประชากร

ผู้ป่วย DM ที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด ได้ดี (เป้าหมาย : >40%) Service plan NCD : DM HT KPI ผู้ป่วย DM ที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด ได้ดี (เป้าหมาย : >40%) ผู้ป่วย HT ที่ควบคุมระดับ BP ในเลือดได้ดี (เป้าหมาย : > 50%) สถานการณ์ปัญหา การที่ผู้ป่วย DM HT ไม่สามารถควบคุมน้ำตาล/ความดันโลหิตได้ดีย่อมส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนตา ไต เท้า หลอดเลือดหัวใจ หลอดเลือดสมอง เพิ่มขึ้น ข้อมูลปี 2558 พบว่าในคลินิกบริการผู้ป่วย DM HT สามารถควบคุมระดับน้ำตาลและความดันโลหิตได้อย่างเหมาะสมร้อยละ 38.2 และ 60.9 (MedResNet) ตามลำดับ ข้อมูลภาพจังหวัดและเขต (area based จากระบบ HDC) สามารถควบคุมระดับน้ำตาลและความดันโลหิตได้เพียงร้อยละ 20-30 เท่านั้น ผู้ป่วย DM HT ส่วนหนึ่งไม่เข้าถึงบริการ/ ขาดนัด ไม่รับประทานยาสม่ำเสมอ ไม่มีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมเสี่ยง การบันทึกข้อมูลไม่ถูกต้อง ครบถ้วน มาตรการสำคัญ 1. ผู้ป่วย DM HTได้รับการดูแลตามมาตรฐานวิชาชีพและเข้าถึงบริการ 2. ผู้ป่วย DM HT ที่มีพฤติกรรมเสี่ยงได้รับคำปรึกษาปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและติดตาม

การเงินการคลังสาธารณสุข การบริหารระบบ (DM HT) การจัดบริการสุขภาพ เป้าหมายบริการ -คลินิก NCD คุณภาพ (A S M1 M2 F1 F2 F3) -คลินิก NCD คุณภาพ อย่างน้อย 2 รพสต. ต่อ CUP กิจกรรม -การประเมินพฤติกรรมเสี่ยงและให้คำปรึกษาปรับเปลี่ยนพฤติกรรม โดยเชื่อมโยงคลินิก NCD บูรณาการหรือส่งต่อ คลินิก DPAC คลินิกอดบุหรี่/สุรา คลินิกคลายเครียด -ติดตามการใช้ยา ผลการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม -ติดตามผู้ที่ขาดนัดหรือไม่มารับบริการ กำลังคนด้านสุขภาพ -System manager ระดับจังหวัด และระดับอำเภอ -NCD case manager (A S M1 M2 F1 F2 F3) -NCD case coordinator/mini case manager (รพสต.) -อายุรแพทย์ต่อมไร้ท่อ(A S) -อายุรแพทย์(A S M1 M2 F1) -พยาบาล/นักวิชาการสธ ที่ผ่านการอบรมการให้คำปรึกษาปรับเปลี่ยนพฤติกรรม(A S M1 M2 F1 F2 F3) -นักกำหนดอาหาร(A S M1 M2) -นักสุขภาพครอบครัว(รพสต.) การเงินการคลังสาธารณสุข - งบลงทุนวัสดุ อุปกรณ์ เครื่อง BGM,BP - งบอบรมพัฒนาศักยภาพเจ้าหน้าที่ ผู้ป่วย DM ที่ควบคุมระดับน้ำตาลใน เลือดได้ดี (เป้าหมาย : >40%) ผู้ป่วย HT ที่ควบคุมระดับ BP ใน เลือดได้ดี (เป้าหมาย : > 50% อภิบาลระบบสุขภาพ - คณะกรรมการ service plan สาขาโรคไม่ติดต่อระดับเขต และจังหวัด - แผน service plan สาขาโรคไม่ติดต่อระดับเขต จังหวัด ระยะสั้น ระยะกลาง และระยะ ยาว - กลไกการติดตามประเมิน ผลของเขตบริการและจังหวัด - มีการดำเนินงานเชื่อมโยงกับชุมชน ผลิตภัณฑ์ทางการแพทย์ วัคซีน และเทคโนโลยี Lab -FCG ,FPG,HbA1C เครื่องมือ -เครื่องวัด BP -เครื่อง blood glucose meter (BGM) ระบบสารสนเทศ - มีการบันทึกข้อมูลที่ถูกต้อง ครบถ้วน รายงานผ่าน HDC - มี Data registry Data center ทุกจังหวัดและเชื่อมโยงเป็นระดับเขตตามศักยภาพ - มีการประเมินข้อมูลทุก 3 เดือน

การตรวจราชการ DM HT จังหวัด สถานบริการสุขภาพทุกระดับ การตรวจราชการ การจัดบริการสุขภาพ ระบบสารสนเทศ กำลังคนด้านสุขภาพ จังหวัด - รพ.ระดับ A, S, M1, M2, F1, F2, F3 ผ่านเกณฑ์คลินิก NCD คุณภาพ และ มีคลินิก NCD คุณภาพ อย่างน้อย 2 รพสต. ต่อ CUP มี Data center การบันทึกข้อมูลที่ถูกต้อง ครบถ้วน รายงานผ่าน HDC มีการประเมินข้อมูลทุก 3 เดือน - มีคณะกรรมการ service plan สาขาโรคไม่ติดต่อระดับจังหวัด - มี System manager ระดับจังหวัด และระดับอำเภอ - มีการพัฒนาและอบรมศักยภาพบุคลากรตามความต้องการหรือ gap ภายในจังหวัดหรือภายในเขต สถานบริการสุขภาพทุกระดับ - ผู้ป่วย DM HTได้รับการดูแลตามมาตรฐานวิชาชีพ - การประเมินพฤติกรรมเสี่ยงและให้คำปรึกษาปรับเปลี่ยนพฤติกรรมโดยเชื่อมโยงคลินิก NCD บูรณาการหรือ ส่งต่อ คลินิก DPAC คลินิกอดบุหรี่/สุรา คลินิกคลายเครียด - ติดตามการใช้ยา ผลการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม - ติดตามผู้ที่ขาดนัดหรือไม่มารับบริการ - ข้อมูลผู้ป่วย DM HT ที่ลงทะเบียนและอยู่ในพื้นที่รับผิดชอบ ข้อมูลผู้ป่วย DM HT ที่ลงทะเบียนและอยู่ในพื้นที่รับผิดชอบ ที่มา/ไม่มาตามนัด ข้อมูลผู้ป่วย DM HT ที่ควบคุมระดับน้ำตาลละความดันโลหิตได้ดี - มี NCD case manager (รพ.ระดับ A, S, M1, M2, F1, F2, F3), NCD case coordinator/mini case manager (รพสต.), มีทีมสหวิชาชีพ มีพยาบาล/นักวิชาการสาธารณสุข ที่ผ่านการอบรมการให้คำปรึกษาปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (รพ.ระดับA, S, M1, M2, F1, F2, F3) นักกำหนดอาหาร (รพ.ระดับ A, S, M1, M2), นักสุขภาพครอบครัว (รพ.สต.)

Six building blocks plus เป้าหมาย : ลดอัตราการรับไว้รักษาในโรงพยาบาล < 130 ต่อแสนประชากร อายุ > 15 ปี (baseline data 146.6 ต่อแสนประชากร อายุ > 15 ปี สิทธิ UC ปี 2556) Service plan NCD : COPD สภาพปัญหา เป็นสาเหตุการตายที่สำคัญของคนไทย เป็นผู้ป่วยที่รับไว้รักษามากเป็นอันดับต้นๆ โดยเฉพาะใน รพช. คนไทยยังสูบบุหรี่เป็นประจำ เกือบ 10 ล้านคน มีอัตราป่วยแตกต่างกันระหว่างเขต (มากที่เขตภาคเหนือ /ภาคใต้ ) อัตราเข้ารักษาในโรงพยาบาล 315 ครั้งต่อแสนประชากร >15 ปี ( HDC ปีงบประมาณ 2558 ) 1. Service Delivery COPD clinic บริการ วินิจฉัย รักษา ฟื้นฟูสภาพ โดยสหวิชาชีพ ปฏิบัติตามมาตรฐานแนวปฏิบัติการรักษาโรคปอดอุดกั้นเรื้อรัง ปี 2553 มีระบบขึ้นทะเบียน และติดตามการรักษาต่อเนื่อง บริการตรวจสมรรถภาพปอด ด้วยเครื่อง Spirometry มีระบบเยี่ยมบ้าน และ long term care บริการเพื่อการเลิกบุหรี่ 2.ข้อมูลการขึ้นทะเบียนผู้ป่วย และผลการประเมินการรักษา 3. บุคลากรสหสาขาวิชาชีพ แพทย์ พยาบาล เภสัชกร นักกายภาพบำบัด 4.งบประมาณ สนับสนุน สถานที่เครื่องมือ การอบรมเจ้าหน้าที่ 5. ยา/วัคซีน/เทคโนโลยี ยาขยายหลอดลมชนิดออกฤทธิ์ยาว วัคซีนไข้หวัดใหญ่ตามฤดูกาล เครื่อง Spirometry (ควรมีถึงระดับ F1) 6.การกำกับดูแล ระดับเขต ระดับจังหวัด และระดับ CUP 7. การดูแลผู้ป่วยในชุมชน : long term care ใช้ออกซิเจนระยะยาวที่บ้าน Six building blocks plus

การตรวจราชการ COPD การตรวจราชการ การจัดบริการสุขภาพ (Health Service Delivery) ระบบสารสนเทศ (Information system and sharing) กำลังคนด้านสุขภาพ (Health workforce) การเงินการคลังสาธารณสุข (Financing) ผลิตภัณฑ์ทางการแพทย์ วัคซีน และ เทคโนโลยี การอภิบาลระบบสุขภาพ(Leadership and Governance) ตัวชี้วัด Service 1. รพศ./รพท./รพช. จัดบริการ COPD Clinic ทุกแห่ง (เป้า = 100%) - บริการด้านยา และสอนพ่นยา - บริการฟื้นฟูสมรรถภาพปอด - ข้อมูล ผป.ที่ขึ้นทะเบียน - แพทย์/พยาบาล/เภสัชกร /นักกายภาพบำบัด ผู้ป่วย spirometry - การจัดอบรม จนท. - ยา long acting bronchodilator Spirometry วัคซีนไข้หวัดใหญ่ - การติดตามผลการดำเนินงานในระดับจังหวัด/อำเภอ ร่วมกับทีม NCD 2. รพศ./รพท./รพช. มีบริการ เพื่อการเลิกบุหรี่ (เป้า รพศ/รพท = 100%) (เป้า รพช =60 %) - บริการให้คำแนะนำเพื่อการเลิกบุหรี่ บริการให้การรักษาผู้สูบบุหรี่ - ข้อมูลผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง และเลิกบุหรี่สำเร็จ - แพทย์/พยาบาล ที่ผ่านการฝึกอบรม - ยาช่วย /รักษา เพื่ออดบุหรี่ - การติดตามผลลัพธ์ การเลิกบุหรี่ ในกลุ่มเสี่ยง

ขอบคุณค่ะ