นำเสนอการพัฒนาระบบบริการเชิงระบบ สาขาจักษุ Service Plan Sharing นำเสนอการพัฒนาระบบบริการเชิงระบบ สาขาจักษุ วันที่ 14 ตุลาคม 2558 โรงแรมประจักษ์ตรา จ.อุดรธานี

สมาชิกในกลุ่ม ลำดับ ชื่อ - สกุล สถานที่ปฏิบัติงาน 1 นพ.กฤษฎา หาญบรรเจิด สถาบันบำราศนราดูร 2 นพ.กิตต์กวี โพธิ์โน รพ.จิตเวชนครพนมราชนครินทร์ 3 นพ.จักราวุธ จุฑาสงฆ์ สสจ. ยโสธร 4 นพ.เจษฎพันธุ์ สุวันทโรจน์ รพ.สตูล 5 นพ.ทวีโชค โรจนอารัมภ์กุล รพ.โพธิ์ทอง 6 นพ.ประวีณ ตัณฑประภา รพ.สุรินทร์ 7 พญ.รุ่งฤดี ตั้งวงศ์ไชย รพ.ยโสธร 8 พญ.วรลักษณ์ คีรินทร์นนท์ ศูนย์อนามัยที่ 11 นครศรีธรรมราช 9 นพ.สันทิต บุณยะส่ง สสจ. สมุทรปราการ 10 พญ.สุมนี วัชรสินธุ์ สำนักโรคไม่ติดต่อ

1. บริบท/สภาพปัญหา ประชากรทั้งเขตประมาณ 4.6 ล้านคน ปัจจุบันมีจักษุแพทย์ 19 คน (ทั่วไป 16 คน) เฉพาะทาง 5 คน : Retina 1, Cornea 2, Oculoplastic 1, Glaucoma 1 ควรมีจักษุแพทย์ทั่วไป 31 คน(1:150,000) เฉพาะทาง 9 คน ดังนั้นขาดจักษุแพทย์ทั่วไป 15 คน เฉพาะทาง 4 คน ไม่มีโรงเรียนแพทย์รองรับ

2. สถานการณ์ปัจจุบัน 1. ศูนย์รวมของการให้บริการอยู่ในตัวจังหวัด 2. อัตราการเข้าถึงบริการของประชากรไม่ทั่วถึง 3. ระยะรอคอยผ่าตัดต้อกระจกนาน 4. การตรวจคัดกรองต้อกระจกและเบาหวานขึ้นตายังไม่ ครอบคลุม 5. การส่งต่อนอกเขตยังมาก (Retina)

ตัวชี้วัด Service Plan สาขาจักษุวิทยา ปีงบประมาณ 2558 ( ต.ค. 57 - มิ.ย 58) KPI เกณฑ์ อัตราการคัดกรองสายตาในผู้สูงอายุ โดยอสม.และบันทึก vision2020 75 % ผู้ป่วย Blinding cataract ได้รับการผ่าตัดต้อกระจกใน 30 วัน 80 % ผู้ป่วย Low vision cataract ได้รับการผ่าตัดต้อกระจกใน 90 วัน ตรวจจอประสาทตาในผู้ป่วย DM 60 % รพศ.ที่สามารถผ่าตัดกระจกตาได้ (1 แห่งต่อภาค) 100 % ลดอัตราการส่งต่อผู้ป่วยโรคกระจกตาออกนอกเครือข่าย 50 %

คัดกรองสายตาผู้สูงอายุ โดยอสม. เป้าหมาย 75 % คัดกรองสายตาผู้สูงอายุ โดยอสม. เป้าหมาย 75 % จังหวัด ปี2557 (manual) ปี2558 (manual) Vision 2020 มุกดาหาร 62.85 % 85.48% 83.44% อำนาจเจริญ 52.30 % 77.06% 83.87% ยโสธร 50.10 % 78.62% 60.73% ศรีสะเกษ 97.78 % 35.34% 33.90% อุบลราชธานี 80.20 % 33.1% 11.43% รวมเขต 68.65 % 48.86% 46.74% แนวทางการพัฒนา 1.จัดอบรมการวัดสายตาและการใช้งานโปรแกรม vision 2020 ( 2 ครั้ง) 2. สสจ.ติดตาม รพ.สต./รพช. ดำเนินการ

จัดอบรมการคัดกรองและลงโปรแกรมที่อุบล 22 มกราคม 2558

จัดอบรมการคัดกรองและลงโปรแกรมที่มุกดาหาร 8 มิถุนายน 2558

คัดกรองสายตาผู้สูงอายุ โดย อสม.

ผลการคัดกรองระดับประเทศ (อยู่ลำดับที่ 9 )

ผลการคัดกรองระดับเขต

ตัวอย่างผลการคัดกรองระดับจังหวัด อ.นิคมคำสร้อย คัดกรองโดยอสม.และลงโปรแกรมโดยรพสต.ได้ 94.91% วัดสายตาซ้ำโดยรพสต.ได้ 84.09% พบตาบอด 47 คน รอทีมจักษุตรวจและนัดผ่าตัด

ผลงานผ่าตัดต้อกระจก ทุกสิทธิ์ จังหวัด ปี 2557 (เต็มปี) ปี 2557 (9เดือน) ปี 2558 (9 เดือน) มุกดาหาร 693 519 618 (เพิ่ม 19.1%) อำนาจเจริญ 445 333 447 (เพิ่ม 34.2%) ยโสธร 878 658 889 (เพิ่ม 35.1%) ศรีสะเกษ 2,471 1,853 4,328 (เพิ่ม 133.6%) อุบล 2,849 2,137 2,772 (เพิ่ม 29.7%) รวม 7,336 5,502 9,054 (เพิ่ม 64.5%)

ผลการผ่าตัดตาต้อกระจก

ระยะยาว: เพิ่มรพ.ที่ผ่าตัดได้ : กันทลักษ์,เดชฯ,ตระการ,อุทุมพร ,ขุนหาญ แยกชนิดการผ่าตัดต้อกระจกและระยะเวลารอคอย จังหวัด ปี 58 Blinding ( 30 วัน ) ปี 58 Non - Blinding ( 90 วัน ) มุกดาหาร 100 % อำนาจเจริญ ยโสธร ศรีสะเกษ อุบลราชธานี 51.9 % 88.1 % รวมเขต 89.74 % 97.6 % การพัฒนา ระยะสั้น : บริหารจัดการในเขต,จังหวัด 1. เพิ่มการคัดกรองสายตา/ผ่าตัดใน รพช.,รพท,รพศ โดยจักษุแพทย์ ในจ.,เขต,เขตข้างเคียง,ส่วนกลาง(พอสว.,กาชาด)มุกดาหาร :ดงหลวง, อุบล :50 พรรษา, ศรีสะเกษ : ขุนหาญ 2. เอกชนในจังหวัดร่วมผ่าตัด ระยะยาว: เพิ่มรพ.ที่ผ่าตัดได้ : กันทลักษ์,เดชฯ,ตระการ,อุทุมพร ,ขุนหาญ

การพัฒนาการผ่าตัด การพัฒนา ระยะสั้น 1. เพิ่มการคัดกรองสายตา/ผ่าตัดใน รพช.,รพท,รพศ โดย จักษุแพทย์ ในจังหวัด,เขต,เขตข้างเคียง,ส่วนกลาง (พอสว.,กาชาด) มุกดาหาร : ดงหลวง, อุบล : 50 พรรษา, ศรีสะเกษ : ขุนหาญ 2. เอกชนในจังหวัดร่วมผ่าตัด ระยะยาว: เพิ่มรพ.ที่ผ่าตัดได้; กันทลักษ์, เดช ฯ, ตระการ, อุทุมพร, ขุนหาญ

การผ่าตัดตาต้อกระจก ปี 2556 ปี 2557 ปี 2558 (9 เดือน) จังหวัด ปี 2558 (9 เดือน) จังหวัด ทุกสิทธิ์ UC มุกดาหาร 573 397 693 537 618 436 อำนาจเจริญ 572 445 426 447 390 ยโสธร 850 878 (1108) 760 889 703 ศรีสะเกษ 1013 656 2471 4328 รวมศุภมิตร อุบลราชธานี 1668 2849 2484 2772 1207 (สปส.) 105 (ร่มเกล้า) รวมเขต 4676 7336 9054

โครงการสาธารณสุขรวมใจ มอบโลกสดใส เทิดไท้องค์ราชัน มุกดาหาร ทีม พอสว.

มุกดาหาร 24 - 26 เมย. 2558 ผู้ป่วย 142 ตา มุกดาหาร 24 - 26 เมย. 2558 ผู้ป่วย 142 ตา

ยโสธร 3 รอบ 350 ตา

ศรีสะเกษ

ตรวจจอประสาทตาในผู้ป่วย DM 80% จังหวัด ปี 2557 ปี 2558 (9เดือน) แนวทางพัฒนา มุกดาหาร 78.45 % 88.40% 1. สสจ.กระตุ้นการดำเนินงาน รพ.สต, รพช.และการบันทึกข้อมูลในฐานเดียวกัน 2. ประสาน NCD (NCD เป้า 60%) อำนาจเจริญ 52.91 % 79.15% ยโสธร 72.12 % 59.63% ศรีสะเกษ 68.75 % 59.25% อุบลราชธานี 64.43 % 67.78% รวมเขต 66.25 % 66.48%

ลดการส่งต่อผู้ป่วยโรคตาออกนอกเขต 50% จังหวัด ปี 2557 ปี 2558 เพิ่มขึ้น/ลดลง มุกดาหาร 59 38 -35.59 % อำนาจเจริญ 67 62 -7.46 % ยโสธร 116 184 58.62 % ศรีสะเกษ 203 281 38.42 % อุบลราชธานี 102 206 101.96 % รวมเขต 547 771 40.95 % เฉพาะ Retina เพิ่ม39% การพัฒนาเพื่อลดการส่งออกนอกเขต ปัจจุบันมีจักษุแพทย์เฉพาะทาง retina, cornea, oculoplastic, glaucoma 1. เพิ่ม Retina center ที่มุกดาหาร 2. เพิ่ม Retina man ที่ รพศ.สปส 3. เพิ่มจักษุแพทย์เด็ก uveitis ที่ รพศ.สปส

การผ่าตัดกลุ่มโรคที่สำคัญ (สปส.)

การผ่าตัดเปลี่ยนกระจกตา (เขตละ 1 แห่ง) รพศ.สปส เริ่มผ่าตัด ปี 2558 ทำแล้ว 6 ตา

สรุปผลการดำเนินการ ประเด็นสำคัญ 9 เดือน ปี 2557 9 เดือน ปี 2558 ผล คัดกรองผู้สูงอายุ >75% NA (vision2020) 39.44% (30 ส.ค.= 46.74%) โอกาสพัฒนา ผ่าตัดต้อกระจก ทุกสิทธิ์ 5,389 9,054 + 68 % ผ่าตัด Blinding cataract ใน 30 วัน 68.56% 89.74% ผ่านเกณฑ์ +21.18 % ตรวจจอประสาทตาในผู้ป่วย DM 49.7% 66.5% + 16.8 % Refer นอกเขต 547 771 + 40.95 %

ส่วนขาดที่ต้องการสนับสนุน จำนวน/ปี บรรลุเป้าหมาย 3. วิเคราะห์ส่วนขาดและสภาพปัญหา ประเด็น เป้าหมาย ส่วนขาดที่ต้องการสนับสนุน จำนวน/ปี บรรลุเป้าหมาย ระบบบริการ Retina Center เขตละ 2 แห่ง Retina Center เพิ่ม 1 แห่ง โซนเหนือ (มุกดาหาร) ปี 2562 กำลังคน แพทย์ 75 คน พยาบาลเวชฯตา 150 คน แพทย์ 56 คน Retina 3 คน Ped Ophthalmologist 1 คน จักษุแพทย์ทั่วไป 15 คน พยาบาลเวชฯตา 119 คน ระบบข้อมูล ใช้ vision2020 ในส่วนของผู้สูงอายุและต้อกระจก โปรแกรมในการคัดกรองตาเบาหวาน ภายในปี 2559 เครื่องมือ/เทคโนโลยี เครื่องมือตรวจและผ่าตัด 6 ชุด สำหรับจักษุแพทย์ทั่วไป 2 ชุด สำหรับ retina งบประมาณ เฉพาะเครื่องมือ

4. การบริหารจัดการเครือข่าย เขตสุขภาพที่ 10 เพิ่มหน่วยบริการรักษาในโรงพยาบาลระดับ M พัฒนาศักยภาพของบุคลากรระดับ รพช.และ รพ.สต. ในการคัดกรองโรคตาเบื้องต้น พัฒนาความสัมพันธ์ระหว่าง รพศ. รพท. กับ สสจ. A รพ.สรรพสิทธิฯ S มุกดาหาร S วารินฯ S ๕๐ พรรษาฯ M1 รพ.ตระการฯ รพ.มะเร็ง รพ.พระศรีฯ รพ.ค่ายสรรพสิทธิ M2 .พิบูลฯ S เดชอุดม M1 กันทรลักษ์ M2 ขุนหาญ M2 ขุขันธ์ M2 อุทุมพร M2 ราษีไศล A ศรีสะเกษ S อำนาจเจริญ M2 เลิงนกทา S ยโสธร F1 กันทรารมย์ Level2(1) Level 2 Level 1 ภายใน 2560 ภายใน 2562

5. เป้าหมาย ผลลัพธ์ ระยะสั้น ผลสำเร็จเป้าหมาย เพิ่มเป้าหมาย การคัดกรองและผ่าตัดต้อกระจก, ตาเบาหวาน เพิ่มการผ่าตัดต้อกระจก blinding cataract ภายใน 30 วัน, Low vision cataract ภายใน 90 วัน รักษา high risk DR ด้วย laser ภายใน 30 วัน ผ่าตัดเปลี่ยนกระจกตาในผู้ป่วย corneal blindness คัดกรองสายตาในผู้ป่วยเบาหวาน > 80%

5. เป้าหมาย ผลลัพธ์ ระยะยาว ผลสำเร็จเป้าหมาย เพิ่มจำนวนจักษุแพทย์, พยาบาลเวชปฏิบัติทางตา เพิ่ม node การรักษา จักษุแพทย์จอประสาทตาเพิ่ม 3 คน จักษุแพทย์เด็กเพิ่ม 1 คน จักษุแพทย์ทั่วไป 15 คน ภายใน 5 ปี (กำลังศึกษา 8 คน) ลำดับความเร่งด่วนจักษุแพทย์และเครื่องมือ รพ. ระดับ จักษุแพทย์จบ กันทรลักษณ์ เดชอุดม ตระการพืชผล อุทุมพรพิสัย พิบูลมังสาหาร ขุขันธ์ เลิงนกทา ราษีไศล M2(M1) M1(S) M2 F1(M2) 2559 2560

6. กลยุทธการดำเนินงาน

ยุทธศาสตร์ AQES 1. ทีมช่วยในเขต/ทีมสนับสนุนนอกเขต 2. พัฒนา node/ห้องผ่าตัดใน รพช. 3. เพิ่มมาตรการคัดกรองในหน่วยปฐมภูมิ (อสม., care giver, logistic ในการพาคนไข้มา) 4. Same Day Surgery / แผนรวมเขต / กรรมการเขต 5. 1 Region 1 Hospital 1 Health : บริหารจัดการโดยเขต ทีมจักษุแพทย์เป็นทรัพยากรของทั้งเขต, sharing ทรัพยากร

SI3M Principle Structure : กก.ระดับกระทรวง,เขต,จังหวัด,อำเภอ Information : vision2020, Template Intervention, Innovation : campaign, screening Integration : ปฐมภูมิ, ทุติยภูมิ, ตติยภูมิ, expert Monitoring & Evaluation : report, analysis brain storm, teamwork, advice ,action

Excellence : retina, cornea, Integration จักษุ ปฐมภูมิ : รพ.สต., อสม. คัดกรอง ให้ความรู้ ทุติยภูมิ : คัดกรอง, node ผ่าตัด, refer back ประชาชน Excellence : retina, cornea, oculoplastic , glaucoma ตติยภูมิ : ผ่าตัด,เลเซอร์

6 Building Blocks Plus (Cataract) หน่วยบริการ Service Delivery Workforce IT Drug & Equipment Financing Governance Participation A รพ.สรรพสิทธิประสงค์ -ผ่าตัดจอประสาทตา, จักษุตกแต่งเสริมสร้างและ ผ่าตัดเปลี่ยนกระจกตา -เพิ่มการผ่าตัดต้อกระจก blinding cataract ใน 30 วัน, low vision ใน 90 วัน - จักษุแพทย์ทั่วไป 5 คน - Retina 1 - Oculoplastic 1 - Cornea 1 -พยาบาลเวชฯ ทางตา 9 คน - ควรเพิ่มแพทย์ เฉพาะทางด้าน retina,เด็ก -รายงานผล การผ่าตัดใน vision2020 และส่งรายงาน ให้รพ.เมตตา ประชารักษ์ เพิ่มอุปกรณ์ ผ่าตัด เช่น specular micro-scope - เพิ่มอุปกรณ์เครื่องสลายต้อกระจก -การผ่าตัดจากกองทุนผู้ป่วย - อุปกรณ์จาก งบค่าเสื่อม และเงินบำรุง -งบคัดกรอง จาก สสจ. คณะกรรมการจักษุระดับจังหวัด/เขตดำเนินงาน และติดตามความก้าวหน้า ร่วมกับอปท. มูลนิธิต่างๆ หน่วยราชการ และภาคเอกชนในการประชาสัมพันธ์ S ศรีสะเกษ, ยโสธร, มุกดาหาร,อำนาจเจริญ 50 พรรษา, เดชอุดม, วารินชำราบ cataract ใน 30 วัน, low vision ใน 90 วัน - จักษุแพทย์ทั่วไป 11 คน - พยาบาลเวชฯทางตา 20 คน เฉพาะทาง Retina -อบรมพยาบาลเวชปฏิบัติทางตาเพิ่มเติม -เพิ่มเครื่องมือตรวจที่จำเป็น -งบคัดกรองจาก สสจ. คณะกรรมการจักษุระดับจังหวัด/เขตดำเนินงานและ ติดตามความก้าวหน้า

6 Building Blocks Plus (Cataract) หน่วยบริการ Service Delivery Workforce IT Drug & Equipment Financing Governance Participation M1, M2 -เพิ่ม node การคัดกรอง เพิ่มศักยภาพการผ่าตัดต้อกระจก -เพิ่มจักษุแพทย์ -อบรมพยาบาล เวชปฏิบัติทางตา เพิ่มเติม -รายงานผล การคัดกรองใน vision 2020 - เพิ่มเครื่องมือตรวจ ที่จำเป็น -งบคัดกรองจาก สสจ. คณะกรรมการจักษุระดับจังหวัดดำเนินงานและติดตามความก้าวหน้า ร่วมกับอปท. มูลนิธิต่างๆ หน่วยราชการ และภาคเอกชนในการประชาสัมพันธ์ F1, F2   - เพิ่ม node การคัดกรอง อบรมทางตาเพิ่มเติมให้กับพยาบาลเวชปฏิบัติทั่วไป -รายงานผล การคัดกรองใน vision2020 -เพิ่มเครื่องมือตรวจที่จำเป็น -งบคัดกรองจากสสจ. ร่วมกับอปท. มูลนิธิต่างๆ หน่วยราชการ และ ภาคเอกชนในการประชาสัมพันธ์ P - คัดกรองสายตาผู้สูงอายุ 60 ปีขึ้นไป ผู้ที่มีระดับสายตา ผิดปกติ VA < 3/60 ได้รับการส่งต่อทุกราย อบรม จนท. อสม. ในการคัดกรอง VA -รายงานผลการคัดกรอง ใน vision2020 E chart, Snellen chart ผู้นำชุมชนมีส่วนร่วมในการประชาสัมพันธ์

6 Building Blocks Plus (Diabetic Retinopathy) หน่วยบริการ Service Delivery Workforce IT Drug & Equipment Financing Governance Participation A - ผ่าตัด retinal complications ที่เกิด จาก diabetic retinopathy -รักษา high risk DR ด้วย laser ใน 30 วัน -Retina specialist 1 คน - เพิ่มแพทย์เฉพาะทาง ด้านจอประสาทตา - อบรมพยาบาลเวชปฏิบัติ ทางตาเพิ่มเติม -รายงานผล การรักษา/คัดกรองใน ระบบปกติ   - -การรักษาเบิก จากกองทุนผู้ป่วย - อุปกรณ์จาก งบค่าเสื่อมและเงินบำรุง -งบคัดกรองจากสสจ. คณะกรรมการจักษุระดับจังหวัด เขตดำเนินงาน และติดตามความ ก้าวหน้า ร่วมกับหน่วยบริการอื่นๆในการส่งต่อผู้ป่วยมารับบริการ S รักษา high - คัดกรองผู้ป่วย DM > 80% - เพิ่มแพทย์เฉพาะทางทาง ด้านจอประสาทตา(มุกดาหาร) รพ.ละ 1 คน -อบรมพยาบาลแปลผล fundus camera การรักษา/คัดกรองในระบบปกติ - เพิ่มระบบ การปรึกษา ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้าน -เพิ่มเครื่องถ่ายภาพ จอประสาทตา -การรักษาเบิกจากกองทุนผู้ป่วย งบค่าเสื่อม และเงินบำรุง -งบคัดกรองจาก สสจ คณะกรรมการจักษุระดับจังหวัด/เขตดำเนินงาน และติดตามความก้าว หน้า

6 Building Blocks Plus (Diabetic Retinopathy) หน่วยบริการ Service Delivery Workforce IT Drug & Equipment Financing Governance Participation M1, M2 - คัดกรองผู้ป่วย DM > 80%   - อบรมพยาบาลเวชปฏิบัติ ทางตาเพิ่มเติม รพ.ละ 1 คน -อบรมพยาบาลแปลผล fundus camera -รายงานผลการคัดกรอง ในระบบปกติ -หมุนเวียนการใช้ fundus ภายใน zone -งบคัดกรองจาก สสจ. คณะกรรมการจักษุระดับจังหวัด ดำเนินงานและติดตามความก้าวหน้า ร่วมกับหน่วยบริการระดับสูงกว่าในการส่งต่อ F1, F2 - คัดกรองผู้ป่วย DM >80% -อบรมพยาบาลเวชปฏิบัติทั่วไปทางตาเพิ่มเติม -อบรมพยาบาลแปลผล fundus camera รายงานผล การคัดกรอง camera ภายใน zone  -งบคัดกรองจาก สสจ. คณะกรรมการจักษุระดับจังหวัดดำเนินงานและติดตามความก้าวหน้า ร่วมกับหน่วบริการระดับสูงกว่าในการส่งต่อ P - อบรมเจ้าหน้าที่เพื่อคัดกรอง -ให้สุขศึกษาแก่ผู้ป่วยDM -ส่งผู้ป่วย DM มาตรวจที่รพช. -งบคัดกรองจากสสจ.

6 Building Blocks Plus (Regional Refer Out) หน่วยบริการ Service Delivery Workforce IT Drug & Equipment Financing Governance Participation A -Excellent center (Retina, cornea, Oculoplastic) - เพิ่มการรักษาที่เคยส่งต่อ เช่นผ่าตัดเปลี่ยนกระจกตา ลดอัตราการ refer out นอกเครือข่าย 50% -การรักษาโรคตาในเด็ก - อบรมพยาบาลห้องผ่าตัด เพิ่มเติม - ปี 2558 จะมี specialist Cornea 1 คน, Glaucoma 1 คน   -เพิ่ม Pedritic ophthalmologist รายงานผลการ รักษาตามระบปกติ - เพิ่มเครื่องมือผ่าตัดเปลี่ยน กระจกตา - เพิ่มเครื่องมือตรวจโรค กระจกตา specular microscope, corneal tomo- graphy, anterior segment OCT เพิ่มเครื่องมือ laser สำหรับรักษาต้อหิน -การรักษาเบิกจากกอง ทุนผู้ป่วย - อุปกรณ์จากเงินบำรุง และงบเขต คณะกรรมการจักษุระดับจังหวัด / เขตดำเนินงานและติดตาม ความก้าวหน้า ร่วมกับโรงเรียนแพทย์ ในการพัฒนาศักยภาพ การรักษาแทนการส่งต่อ S สงต่อผู้ป่วยที่เกินศักยภาพมาที่รพ.ระดับ A แทนการส่งต่อ ออกนอกเครือข่าย - เพิ่มแพทย์เฉพาะทาง Retina (มุกดาหาร) -รายงานผลการ รักษาตามระบบปกติ - -การรักษาเบิกจากกองทุน ผู้ป่วย คณะกรรมการจักษุระดับจังหวัด/เขตดำเนินงานและ ติดตามความก้าวหน้า M1, M2 - ส่งต่อภายในเขต F1, F2 P

บริหารจัดการร่วมไร้รอยต่อ จัดระบบบริการร่วม บริหารทรัพยากรร่วม บริหารจัดการร่วมไร้รอยต่อ