การพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิ เครือข่ายบริการที่ 12

“ประชาชนสุขภาพดี และมีความพึงพอใจ เครือข่ายบริการสุขภาพเป็นเลิศ” VISION บริการปฐมภูมิ ตติยภูมิ ทุติยภูมิ ปฐมภูมิ 1.หัวใจและหลอดเลือด 2.มะเร็ง 3. อุบัติเหตุ 4. แม่ และเด็ก 5.สุขภาพจิต 6. ตา 7.ไต 8. ทันตกรรม 9. NCD 10. ยาเสพติด ให้สุขศึกษา ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ค้นหา คัดกรอง กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วย จัดระบบบริการสุขภาพ การดูแลต่อเนื่องที่บ้าน ส่งเสริมให้ครอบครัว และชุมชนมีส่วนร่วม นสค. NP PCA DHS

บทบาทหน่วยบริการปฐมภูมิ ให้ สุขศึกษา ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ค้นหา คัดกรอง กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วย จัดระบบบริการสุขภาพ การดูแลต่อเนื่อง ที่บ้าน ส่งเสริมให้ครอบครัว และชุมชนมีส่วนร่วม ปฐมภูมิ

1.สาขาโรคหัวใจ บทบาท กิจกรรม 1 ให้สุขศึกษา ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ให้ความรู้และประชาสัมพันธ์ให้ประชาชนรู้ว่าเมื่อมีอาการรีบมา รพ.รับยาช่วยได้ 2 ค้นหาและคัดกรอง กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วย คัดกรองจากผู้มารับบริการที่มีอาการ และผู้ที่มีประวัติ บุคคลในครอบครัวเป็นโรคหัวใจ 3 จัดระบบบริการสุขภาพ - ดำเนินการตามแนวทางการดูแลและส่งต่อ / รับกลับ 4 การดูแลต่อเนื่องที่บ้าน - เยี่ยมบ้าน - มีทะเบียนผู้ป่วย 5 ส่งเสริมให้ครอบครัว และ ชุมชนมีส่วนร่วม

2.สาขาโรคมะเร็ง เป้าหมาย ตรวจมะเร็งเต้านม (80%) คัดกรองมะเร็งปากมดลูก (20%) บทบาท กิจกรรม 1 ให้สุขศึกษา ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 2 ค้นหาและคัดกรอง กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วย ตรวจเต้านมด้วยตนเอง คัดกรองมะเร็งปากมดลูก 3 จัดระบบบริการสุขภาพ ดำเนินการตามแนวทางการดูแลและส่งต่อ/รับกลับ palliative care 4 การดูแลต่อเนื่องที่บ้าน มี Case manager มีทะเบียนผู้ป่วย 5 ส่งเสริมให้ครอบครัว และ ชุมชนมีส่วนร่วม - ชุมชนเกษตรปลอดสารเคมี

3.สาขาอุบัติเหตุ บทบาท กิจกรรม 1 ให้สุขศึกษา ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 1 ให้สุขศึกษา ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม - รณรงค์ขับขี่ปลอดภัย (3ม 2ข 1ร) 2 ค้นหาและคัดกรอง กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วย 3 จัดระบบบริการสุขภาพ 4 การดูแลต่อเนื่องที่บ้าน - ดูแลผู้ป่วยที่ต้องฟื้นฟูต่อเนื่องที่บ้าน มีทะเบียนผู้ป่วย 5 ส่งเสริมให้ครอบครัว และ ชุมชนมีส่วนร่วม

4.สาขามารดา และทารกแรกเกิด เป้าหมาย : มี Case manager ใน high risk pregnancy ทุกราย บทบาท กิจกรรม 1 ให้สุขศึกษา ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 2 ค้นหาและคัดกรอง กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วย 3 จัดระบบบริการสุขภาพ ANC คุณภาพ - มีแนวทางการดูแลและส่งต่อ/รับกลับ มี Case manager ใน high risk pregnancy - มีทะเบียน high risk pregnancy WCC คุณภาพ 4 การดูแลต่อเนื่องที่บ้าน 5 ส่งเสริมให้ครอบครัว และ ชุมชนมีส่วนร่วม

5.สาขาสุขภาพจิต จิตเวช เป้าหมาย บทบาท กิจกรรม 1 ให้สุขศึกษา ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 2 ค้นหาและคัดกรอง กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วย คัดกรองภาวะซึมเศร้า (2Q) ในกลุ่มอายุ 15 ปี ขึ้นไป 3 จัดระบบบริการสุขภาพ - ดำเนินการตามแนวทางการดูแลและส่งต่อ / รับกลับ 4 การดูแลต่อเนื่องที่บ้าน เยี่ยมบ้าน มีทะเบียนผู้ป่วย 5 ส่งเสริมให้ครอบครัว และ ชุมชนมีส่วนร่วม ส่งเสริมให้ชุมชนมีส่วนร่วมดูแลผู้ป่วยที่มีปัญหาสุขภาพจิต

6.สาขาตา เป้าหมาย : คัดกรองตาต้อกระจก ผู้มีอายุมากกว่า 60 ปี (60%) บทบาท กิจกรรม 1 ให้สุขศึกษา ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 2 ค้นหาและคัดกรอง กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วย คัดกรองตาต้อกระจก ผู้มีอายุมากกว่า 60 ปี 3 จัดระบบบริการสุขภาพ - ดำเนินการตามแนวทางการดูแลและส่งต่อ / รับกลับ 4 การดูแลต่อเนื่องที่บ้าน 5 ส่งเสริมให้ครอบครัว และ ชุมชนมีส่วนร่วม

7.สาขาไต บทบาท กิจกรรม 1 ให้สุขศึกษา ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 1 ให้สุขศึกษา ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 2 ค้นหาและคัดกรอง กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วย 3 จัดระบบบริการสุขภาพ 4 การดูแลต่อเนื่องที่บ้าน ดูแล ผู้ป่วย CKD - มีทะเบียนผู้ป่วย 5 ส่งเสริมให้ครอบครัว และ ชุมชนมีส่วนร่วม

8.สาขาทันตกรรม บทบาท กิจกรรม 1 ให้สุขศึกษา ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 1 ให้สุขศึกษา ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม - ให้ความรู้แก่ผู้ปกครอง ผู้ดูแลเด็ก หญิงมีครรภ์ 2 ค้นหาและคัดกรอง กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วย 3 จัดระบบบริการสุขภาพ เพิ่มความครอบคลุม การทาฟูลออไลด์วานิช เคลือบหลุมร่องฟัน - นสค. ดูแลทันตสาธารณสุขเชิงรุก 4 การดูแลต่อเนื่องที่บ้าน 5 ส่งเสริมให้ครอบครัว และ ชุมชนมีส่วนร่วม สร้างการมีส่วนร่วมของ ศูนย์เด็กเล็ก โรงเรียน ชุมชน (โรงเรียนปลอดน้ำอัดลม ,หมู่บ้านปรับเปลี่ยนพฤติกรรม)

9.สาขาโรคเรื้อรัง เป้าหมาย : คัดกรอง HT DM (90%) บทบาท กิจกรรม 1 ให้สุขศึกษา ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ให้ความรู้ ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม (ลดหวานมันเค็ม) 2 ค้นหาและคัดกรอง กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วย - คัดกรอง HT DM 3 จัดระบบบริการสุขภาพ จัดกิจกรรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรม มีคลินิก DPAC - ดำเนินการตามแนวทางการดูแลและส่งต่อ / รับกลับ 4 การดูแลต่อเนื่องที่บ้าน มีทะเบียนผู้ป่วย 5 ส่งเสริมให้ครอบครัว และ ชุมชนมีส่วนร่วม สร้างการมีส่วนร่วมของชุมชน (หมู่บ้านปรับเปลี่ยนพฤติกรรม)

10.สาขายาเสพติด เป้าหมาย ผู้เสพยาเสพติดที่ผ่านการบำบัดที่ได้รับการติดตาม ไม่กลับไปเสพซ้ำ (80 %) บทบาท กิจกรรม 1 ให้สุขศึกษา ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม 2 ค้นหาและคัดกรอง กลุ่มเสี่ยง กลุ่มป่วย 3 จัดระบบบริการสุขภาพ ติดตามผู้ผ่านการบำบัดเพื่อไม่ให้กลับไปเสพซ้ำ 4 การดูแลต่อเนื่องที่บ้าน 5 ส่งเสริมให้ครอบครัว และ ชุมชนมีส่วนร่วม

การพัฒนาระบบสนับสนุนปฐมภูมิ 1. พัฒนานักสุขภาพครอบครัว (นสค.) 2. พัฒนาพยาบาลเวชปฏิบัติครอบครัว (NP) 3. พัฒนาระบบคุณภาพ PCA 4. พัฒนาระบบการจัดการ DHS

การพัฒนาระบบ นสค. อำเภอ เขต พัฒนา อบรม ครู ก.นักสุขภาพครอบครัวที่เน้นความรู้และทักษะเวชปฏิบัติครอบครัวทุกจังหวัด (ปี 2556) จังหวัด พัฒนา อบรม ครู ข.นักสุขภาพครอบครัวที่เน้นความรู้และทักษะเวชปฏิบัติครอบครัวทุกอำเภอ (ปี 2556) อำเภอ พัฒนา อบรมนักสุขภาพครอบครัวที่เน้นความรู้และทักษะเวชปฏิบัติครอบครัวทุกคน (ปี 2557)

การพัฒนา NP พยาบาลปฐมภูมิ จำนวน ผ่านการอบรม กำลังอบรม ปี 2557 คงเหลือ   พยาบาลปฐมภูมิ จำนวน ผ่านการอบรม กำลังอบรม ปี 2557 คงเหลือ สงขลา 382 338 27 17 สตูล 175 140 20 10 5 ตรัง 231 218 8 พัทลุง 151 146 ปัตตานี 408 212 19 73 104 ยะลา 238 164 22 32 นราธวาส 340 181 44 45 70 เขต 12 1,925 1,399 211

1 อบรมทีมพัฒนาคุณภาพ PCA ระดับจังหวัด เป้าหมาย ผ่านเกณฑ์ขั้น 2 100% ผ่านเกณฑ์ขั้น 3 25% 2.อบรมทีมประเมินคุณภาพ PCA ระดับเขต เพื่อประเมินผ่านเกณฑ์ ระดับ 3

4. ผลลัพธ์ที่พึงประสงค์ การพัฒนาระบบ DHS อบรมทีมพัฒนา DHS ระดับจังหวัด ด้วยเครื่องมือ แผนที่ผลลัพธ์ 3. ภาคี 1. วิสัยทัศน์ 5. เกณฑ์บ่งชี้ความก้าวหน้า Progress Markers 2. พันธกิจ 4. ผลลัพธ์ที่พึงประสงค์ Outcome Challenges ภาคีหุ้นส่วน ภาคียุทธศาสตร์

โครงการสนับสนุนการขับเคลื่อนเครือข่ายสุขภาพระดับอำเภอ เพื่อการจัดการอำเภอสุขภาวะ ผ่านเครือข่ายโรงพยาบาลชุมชนต้นแบบ (มูลนิธิสุขภาพภาคใต้) ระยะเวลา 3 ปี เน้นประเด็น โรคความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน กิจกรรม ประชุมแลกเปลี่ยนพัฒนา ทุก ๒ เดือน ทุกจังหวัดดำเนินการทุกอำเภอ ถอดบทเรียน จัดระบบสารสนเทศ วิจัย อำเภอเป้าหมาย อำเภอคู่พัฒนา อ.นาทวี จ.สงขลา อ.ระโนด จ.สงขลา อ.ตะโหมด อ.เขาชัยสน จ. พัทลุง อ.ละงู จ.สตูล อ.ท่าแพ จ.สตูล อ.กันตัง อ.ห้วยยอด จ. ตรัง อ.กะพ้อ อ.หนองจิก อ.ไม้แก่น จ.ปัตตานี อ.รามัน อ.ยะหา จ. ยะลา อ.ตากใบ จ.นราธิวาส อ.แว้ง จ.นราธิวาส

โครงการเสริมสมรรถนะการบริหารจัดการ ระบบสุขภาพอำเภอ (DHML) (สบช.) แบ่งเป็น 3 Node ระยะเวลา 1 ปี เน้น การเรียนรู้จากการปฏิบัติจริงในพื้นที่ อำเภอผู้ประสานการเรียนรู้ อำเภอที่สมัครเข้าโครงการ อ.นาทวี จ.สงขลา อ.สทิงพระ นาทวี หาดใหญ่ จ.สงขลา อ.ตะโหมด อ.กงหรา จ. พัทลุง อ.ละงู จ.สตูล อ.ท่าแพ อ.เมือง จ.สตูล อ.กันตัง อ.ห้วยยอด จ. ตรัง อ.กะพ้อ จ.ปัตตานี อ.ยะหริ่ง อ.ยะรัง จ. ปัตตานี อ.รามัน อ.ยะหา จ. ยะลา อ.ตากใบ อ.ระแงะ จ.นราธิวาส