การพัฒนาระบบบริการทุติยภูมิและปฐมภูมิ

การพัฒนาระบบส่งต่อ

ระบบส่งต่อจังหวัดพัทลุง เป้าหมาย/ตัวชี้วัด ผลการดำเนินการ ปัจจัยที่เกี่ยวข้อง/ปัญหา โครงการ/กิจกรรม -จำนวนผู้ป่วยส่งต่อนอกเขตบริการลดลง ร้อยละ50 เมื่อเทียบกับปีที่ผ่านมา -ปี 2556 (3เดือน) ส่งต่อนอกเขต 461 ราย -ปี 2557 (3เดือน) ส่งต่อนอกเขต 171 ราย -ปี 2558 (3เดือน) ส่งต่อนอกเขต 65 ราย ลดลงร้อยละ 72.68 การส่งต่อนอกเขต พบว่า สาเหตุหลัก คือ เกินศักยภาพ (รักษาอยู่แล้วไปตามนัด) โรคที่ส่งต่อ คือ มะเร็ง,หัวใจ,ระบบประสาท,จิตเวช โรงพยาบาลที่ส่ง คือจุฬาลงกรณ์,ศิริราช,รามา,มหาราช ปัจจัยที่ส่งเสริม -เขตมีแนวทางการส่งต่อที่ชัดเจนขึ้น เช่น การส่งต่อผู้ป่วย MI,Stroke,Trauma และมีการประชุมติดตามผลการดำเนินงานและมีการส่งข้อมูลกลับในเขต รพ.พัทลุงมี CT Scanและแพทย์เฉพาะทางเพิ่มขึ้น ปัญหา -การเชื่อมโยงระบบข้อมูลในระดับจังหวัด/เขตยังไม่มีการประมวลผลจากระบบ IT -การใช้ระบบ Thai Refer ยังไม่ครอบคลุมทุก ร.พ.และทุกหน่วยบริการที่รับและส่งต่อ -ญาติมีความเชื่อและศรัทธาที่จะไปรักษา ร.พ.สวนสราญรมย์ มากกว่า ร.พ. จิตเวช สงขลา -พัฒนาระบบ Thai Refer ให้ลงสู่การปฏิบัติทุกโรงพยาบาล -ติดตาม ประเมินผล การปฏิบัติงานตาม SPที่กำหนด -ระดับจังหวัดมีการประชุมทบทวนผลการปฏิบัติงานและแก้ไขปัญหา ทุก 1 เดือน

การพัฒนาการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย

Palliative Care Unit 1.มีการดูแลทุกโรงพยาบาล โดยคณะกรรมการสหสาขาวิชาชีพ ยกเว้นรพ.ศรีนครินทร์(ปัญญานันทภิกขุ) 2.มีกิจกรรมการดูแลทั้งกาย จิต สังคม 3.มีข้อมูลผู้ป่วยที่ให้บริการ

Palliative Care Unit ปัญหา 1. แพทย์มีส่วนร่วมน้อยในรพช. ในการลงวินิจฉัย 2. ผู้ให้บริการขาดทักษะการดูแล 3. การสื่อสาร ส่งต่อข้อมูลลงสู่ชุมชน ขาดความต่อเนื่อง

Palliative Care Unit ปัญหา 4.ความเชื่อมโยงข้อมูลจากรพท. ไปรพช. ชุมชน และส่งต่อข้อมูลย้อนกลับยังไม่ต่อเนื่อง แม้มีโปรแกรมการส่งต่อข้อมูลเยี่ยมบ้านจากรพท. 5.การสนับสนุนเรื่องอุปกรณ์ให้เพียงพอกับผู้รับบริการมีน้อย

Palliative Care Unit ข้อเสนอแนะ 1. อบรมแนวทางการดูแลผู้ป่วยที่รพ.ตรัง 23-24 กพ. 58 โดยตัวแทนจากรพ.ทุกแห่ง 2. จัดตั้งคณะกรรมการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย จังหวัดพัทลุง มีค.58 ทั้งผู้ดูแลระบบและในรพ. 3. จัดตั้งคณะกรรมการศูนย์ดูแลต่อเนื่อง จังหวัดพัทลุง มีค.58 ในเรื่องข้อมูล

Palliative Care Unit ข้อเสนอแนะ สร้างความสัมพันธ์กับภาคีเครือข่าย เพื่อสนับสนุนงบประมาณจัดหาอุปกรณ์

DHS ผลการดำเนินงาน 1.ประเมินตนเองผ่านขั้น 4 จำนวน 2 เครือข่าย(ควนขนุน,เมือง) 2. ประเมินตนเองผ่านขั้น 3 จำนวน 9 เครือข่าย

DHS ประเด็นปัญหาที่คัดเลือก -โรคเรื้อรัง เบาหวาน /ความดัน 10 เครือข่าย -ผู้พิการ 1 เครือข่าย

DHS แผนดำเนินงาน 1.จัดเวที แลกเปลี่ยนเรียนรู้การดำเนินงาน พย./มค./มีค./พค./กค./กย. 2. พัฒนาศักยภาพทีมประเมินและพี่เลี้ยงระดับอำเภอ แห่งละ 5 คน 10 กพ. 58 3. ตรวจประเมิน เมษา-มิย.58 โดยทีมจังหวัดทุกอำเภอ ทุกแห่งผ่านขั้น 3

DHS แผนดำเนินงาน 4. ส่งอำเภอที่ผ่านการประเมินขั้น 4 รับการประเมินจากทีมประเมินของเขต 5. ใช้เกณฑ์ประเมิน DHS-PCA ( ระดับคะแนน 1-5 คะแนน )

DHS ข้อเสนอแนะ สนับสนุนการพัฒนาองค์ความรู้ทั้งในส่วนบุคลากร ภาคีเครือข่าย สนับสนุนการประสานงานระหว่างหน่วยงานในท้องถิ่น ภาคีเครือข่าย โดยสื่อสารข้อมูลด้านสาธารณสุขที่เป็นปัญหาของพื้นที่

ทีมหมอประจำครอบครัว (Family Care Team) ดูแลประชาชนทุกกลุ่มวัย

สถานการณ์/สภาพปัญหา/มาตรการดำเนินการ เป้าหมาย 11 อำเภอ 3 กลุ่มเป้าหมาย 1. ผู้สูงอายุติดเตียง 1,078 คน 2. ผู้พิการช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ 696 คน 3. ผู้ป่วยระยะสุดท้าย 24 คน รับนโยบาย ประสานพื้นที่ ชี้แจง แก่ อำเภอ โรงพยาบาล ทุกอำเภอจัดทำการ์ดปีใหม่ และจัดทีมหมอครอบครัวใน 3 ระดับ คือ ระดับอำเภอตำบล และชุมชน

การ์ดปีใหม่ สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดพัทลุง

จำนวนผู้ป่วยที่ได้รับ ผลการดำเนินงาน อำเภอ จำนวน ทีมหมอครอบครัว จำนวนผู้สูงอายุ จำนวนผู้พิการ จำนวนผู้ป่วยที่ได้รับ   รพ. รพ.สต. ศสม. ระดับอำเภอ ระดับตำบล ผู้สูงอายุ ผู้พิการ ผู้พิการที่ การดูแลแบบ (แห่ง) (ทีม) ทั้งหมด ติดเตียง ต้องได้รับ ประคับประคอง การดูแล (Palliative care) เมืองพัทลุง 1 24 3 17,208 363 1,565 193 15 กงหรา 9 4,116 45 844 เขาชัยสน 13 6,400 61 727 ตะโหมด 11 3,037 552 32 ควนขนุน 16 17 14,409 163 1,390 59 ปากพะยูน 7,047 72 49 6 ศรีบรรพต 2,213 5,289 10 ป่าบอน 5,315 57 612 58 2 บางแก้ว 7 3,214 22 332 26 ป่าพะยอม 4,139 442 329 ศรีนครินทร์ 5 3,243 60 27 124 4 125 70,341 928 11,813 696 สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดพัทลุง

เยี่ยมบ้าน สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดพัทลุง

ปัญหา อุปสรรคและข้อเสนอแนะ 1.การสื่อสารในระดับนโยบายสู่การปฏิบัติไม่มีการชี้แจงรายละเอียด หรือการส่งสารที่เป็นลายลักษณ์อักษร ส่งผลต่อการปฏิบัติในระดับ สสจ. 2.นโยบายหมอครอบครัว ที่มุ่งเป้าดูแล 3 กลุ่มเป้าหมาย ขาดการให้คำจำกัดความที่ชัด เจน ทำให้ข้อมูลที่ได้อาจมีความคลาดเคลื่อน 3.การประสานความร่วมมือ เพื่อขับเคลื่อนนโยบายหมอครอบครัวในระดับเครือข่ายบริการ บางพื้นที่ ยังมีข้อจำกัดในการจัดทีม และการลงเยี่ยมที่ประกอบด้วยสหวิชาชีพ

ข้อเสนอแนะต่อนโยบาย การดำเนินงานนโยบายหมอครอบครัว ที่มุ่งเน้น ผลลัพธ์ที่มีประสิทธิภาพ ต้องอาศัยระยะเวลา ขึ้นกับหลายปัจจัย และต้องอาศัยความร่วมมือจากภาคีเครือข่าย และภาคส่วนต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง