นสภ. พฒนพงศ์ ทรัพย์พิริยะอานันต์ นำเสนอวันที่ 12 พฤษภาคม 2553 Vaccination with ALVAC and AIDSVAX to Prevent HIV-1 Infection in Thailand โดย นศ.ภ. กชกร คำอินต๊ะ นสภ. พฒนพงศ์ ทรัพย์พิริยะอานันต์ นำเสนอวันที่ 12 พฤษภาคม 2553 ฝึกปฏิบัติงาน : งานบริบาลเภสัชกรรมผู้ป่วยนอก โรงพยาบาลเชียงรายประชานุเคราะห์

Human Immunodeficiency Virus (HIV)

Human Immunodeficiency Virus (HIV) ลักษณะ : ทรงกลม เส้นผ่านศูนย์กลางประมาณ 110 นาโนเมตร ประกอบไปด้วนส่วนที่สำคัญหลักๆ 2 ส่วนได้แก่ เปลือกนอก (lipid envelop) โปรตีนสองชนิดคือ Glycoprotein 120 (SU) และ Glycoprotein 41 (TM) โปรตีน gp120 ทำหน้าที่จับกับโปรตีน CD4/chemokine receptor ซึ่งเป็น specific receptor โปรตีน gp41 จะช่วยให้เปลือกนอกหลอมรวมตัวกับเยื่อหุ้มเซลล์ ส่งผลให้แกนกลางเคลื่อนตัวเข้าสู่ภายในเซลล์ได้ นพพร สิทธิสมบัติ. บทที่ 6: Retroviruses. ใน: นิวัตน์ มณีกาญจน์, บรรณาธิการ. Virology. หน้า 65-77.

Human Immunodeficiency Virus (HIV) แกนกลาง (core) รูปกรวย ประกอบด้วย โปรตีนโครงสร้าง, สารพันธุกรรมสองเส้น (RNA), เอนไซม์และโปรตีนอื่นๆ อีกจำนวนหนึ่ง โปรตีน p17 (MA) แทรกอยู่ระหว่างเปลือกนอกและแกนกลาง โปรตีน p24 เรียก capsid protein (CA) สารพันธุกรรมแบบ RNA มีลักษณะคล้าย mRNA กำหนดการสร้างโปรตีนขนาดยาวได้ 3 ชนิด (gag, gag-pol, env polyprotein) และโปรตีนกลุ่ม regulatory ได้อีก 6 ชนิด (tat, rev, nef, vif, vpr, vpu) เอนไซม์ 3 ชนิดคือ reverse transcriptase (RT), integrase (IN) และ protease (PR) นพพร สิทธิสมบัติ. บทที่ 6: Retroviruses. ใน: นิวัตน์ มณีกาญจน์, บรรณาธิการ. Virology. หน้า 65-77.

ขบวนการเพิ่มจำนวนในเซลล์ของเชื้อไวรัสเอชไอวี

HIV Vaccine Therapeutic HIV Vaccines Preventive HIV Vaccine สำหรับผู้ป่วยโรคติดเชื้อเอชไอวี กระตุ้นให้ร่างกายสร้างภูมิต้านทานเพื่อกำจัดเชื้อหรือควบคุมให้เชื้อเพิ่มจำนวนในปริมาณที่ต่ำๆ เพื่อรักษาระดับเซลล์ CD4 ในร่างกายไว้ และลดความเสื่ยงของการเป็นโรคเอดส์ Preventive HIV Vaccine สำหรับคนที่ไม่เคยติดเชื้อเอชไอวีมาก่อน กระตุ้นให้ร่างกายสร้างภูมิต้านทานต่อเชื้อโรคเอาไว้ ถ้าเกิดพลาดไปสัมผัสกับเชื้อเอชไอวีไม่ว่าจะทางใดก็จะได้ไม่ติดเชื้อมา Preventive HIV Vaccines [online]. 2006 May [cited 2009 Nov 30th ]; [2 screens]. Available from http://aidsinfo.nih.gov/contentfiles/HIVPreventionVaccines_FS_en.pdf. Therapeutic HIV Vaccines [online]. 2006 May [cited 2009 Nov 30th ]; [2 screens]. Available from http://www.aidsinfo.nih.gov/contentfiles/Therapeutic_HIV_Vaccines_FS_en.pdf.

Preventive HIV Vaccine ALVAC-HIV (vCP1521) Recombinant canarypox vaccine ใช้เชื้อทรพิษของนกหงส์หยก (Canarypox virus) เป็นพาหะแล้วสอด ใส่ยีนของเชื้อเอชไอวีเข้าไป เมื่อเข้าร่างกายยีนของเชื้อเอ็ชไอวี จะสร้างโปรตีน HIV โปรตีนที่สร้างมา สามารถกระตุ้นภูมิคุ้มกันได้

Preventive HIV Vaccine (cont.) AIDSVAX B/E bivalent HIV gp120 envelope glycoprotein vaccine containing a subtype E envelope and a subtype B envelope

Vaccination with ALVAC and AIDSVAX to Prevent HIV-1 Infection in Thailand Rerks-Ngarm S, Pitisuttithum P, Nitayaphan S, Kaewkungwal J, Chiu J, Paris R, et al. Vaccination with ALVAC and AIDSVAX to Prevent HIV-1 Infection in Thailand. N Engl J Med 2009; 361:1-12.

Background The development of a safe and effective vaccine against the human immunodeficiency virus type 1 (HIV-1) is critical to pandemic control. Rerks-Ngarm S, Pitisuttithum P, Nitayaphan S, Kaewkungwal J, Chiu J, Paris R, et al. Vaccination with ALVAC and AIDSVAX to Prevent HIV-1 Infection in Thailand. N Engl J Med 2009; 361:1-12.

Method A community-based, randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled efficacy trial Evaluated the vaccine and placebo (priming : ALVAC-HIV [vCP1521] plus two booster : AIDSVAX B/E). 16,402 patients (18-30 y, heterosexual) Rayong and Chon Buri Follow up 3 years Rerks-Ngarm S, Pitisuttithum P, Nitayaphan S, Kaewkungwal J, Chiu J, Paris R, et al. Vaccination with ALVAC and AIDSVAX to Prevent HIV-1 Infection in Thailand. N Engl J Med 2009; 361:1-12.

Results Rerks-Ngarm S, Pitisuttithum P, Nitayaphan S, Kaewkungwal J, Chiu J, Paris R, et al. Vaccination with ALVAC and AIDSVAX to Prevent HIV-1 Infection in Thailand. N Engl J Med 2009; 361:1-12.

Intention-to-treat (ITT : 16,402 subjects) vaccine efficacy was 26 Intention-to-treat (ITT : 16,402 subjects) vaccine efficacy was 26.4% (95% CI, −4.0 to 47.9; P = 0.08)

Per-protocol (12,452 subjects) vaccine efficacy was 26. 2% (95% CI,−13 Per-protocol (12,452 subjects) vaccine efficacy was 26.2% (95% CI,−13.3 to 51.9; P = 0.16)

Modified intention-to-treat (mITT 16,395 subjects) vaccine efficacy was 31.2% (95% CI, 1.1 to 51.2; P = 0.04)

Results (cont.) Vaccination did not affect the degree of viremia or the CD4+ T-cell count. Rerks-Ngarm S, Pitisuttithum P, Nitayaphan S, Kaewkungwal J, Chiu J, Paris R, et al. Vaccination with ALVAC and AIDSVAX to Prevent HIV-1 Infection in Thailand. N Engl J Med 2009; 361:1-12.

Conclusions This ALVAC-HIV and AIDSVAX B/E vaccine regimen may reduce the risk of HIV infection in a community-based population with largely heterosexual risk. Vaccination did not affect the viral load or CD4+ count in subjects with HIV infection. Rerks-Ngarm S, Pitisuttithum P, Nitayaphan S, Kaewkungwal J, Chiu J, Paris R, et al. Vaccination with ALVAC and AIDSVAX to Prevent HIV-1 Infection in Thailand. N Engl J Med 2009; 361:1-12.

การประเมินงานวิจัย

Method A community-based, randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled efficacy trial มี randomized เพื่อแบ่งกลุ่มประชากรออกเป็นสองกลุ่มโดยให้มี baseline characteristics ที่เหมือนกันทั้งสองกลุ่ม แต่ในการศึกษานี้ข้อเสีย คือ ไม่ได้บอกวิธีการสุ่มที่ชัดเจน Double-blind มีการเขียน inform consents

Population

Inclusion /Exclusion criteria Inclusion criteria Male and female 18-30 years Not infected with HIV Exclusion criteria Pregnant and breast-feeding women

Baseline characteristic

Rerks-Ngarm S, Pitisuttithum P, Nitayaphan S, Kaewkungwal J, Chiu J, Paris R, et al. Vaccination with ALVAC and AIDSVAX to Prevent HIV-1 Infection in Thailand. N Engl J Med 2009; 361:1-12.

Population ไม่ระบุ power ที่ชัดเจน Inclusion criteria ไม่ครอบคลุมกลุ่มประชากร กำหนด inclusion/exclusion criteria ไม่ชัดเจน Baseline characteristic ของทั้งสองกลุ่มประชากรไม่แตกต่างกัน ผู้ป่วยจัดอยู่ในกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่ำมากกว่าครึ่งของประชากรที่เข้าสู่การศึกษา

Intervention and control Intervention :priming injections of a recombinant canarypox vector vaccine (ALVAC-HIV [vCP1521]) plus two booster injections of a recombinant glycoprotein 120 subunit vaccine (AIDSVAX B/E) ถือว่ามีความเหมาะสมในด้านความปลอดภัย เนื่องจากเป็น vaccine ที่ผ่านการศึกษาใน phase I-II มาแล้ว Control : placebo มีความเหมาะสมเนื่องจากเป็นการศึกษาใน phase III เพื่อทดสอบประสิทธิภาพในการรักษา การใช้ placebo จึงถือเป็นมาตรฐานในการศึกษาดังกล่าว

Outcomes Primary outcome Co-primary outcome : prevention of HIV-1 and viral load after infection

http://uhavax.hartford.edu/bugl/images/HIV-graph.jpg

Time Screening-vaccination>>>ไม่เหมาะสม Within vaccination>>>เหมาะสม Follow – up >>>เหมาะสม

Statistical Methods Analysis Wilcoxon rank sum test : comparing between group Cox proportional hazard model ITT ,Per-protocol and mITT

การนำไปใช้ ประโยชน์ในการใช้ทางคลินิก จากผลการศึกษาจะเห็นได้ว่าการใช้ vaccine จะมีผลในการป้องกันการติดเชื้อได้ 31.2%(mITT) ซึ่งในการนำไปใช้จริงนั้นควรพิจารณา ดังนี้ Inclusion criteria จำนวนกลุ่มผู้ป่วยที่อยู่ใน risk ต่างๆ ความน่าเชื่อถือของการศึกษา การศึกษาก่อนหน้า>>>การศึกษานี้จัดเป็นการศึกษาแรก ประโยชน์ในการใช้ทางการศึกษา>>>ใช้เป็นแนวทางในการศึกษาครั้งต่อไป

정말 감사합니다 ขอบคุณมากๆค่ะ